Ведренно-подколенное и бедренно-бедренное шунтирование реверсированной веной

Показания к операции. Хирургическое вмешательство выполняют при наличии у больного ишемии нижней конечности II стадии и более (по Фонтену), обусловленной окклюзией или «критичес­ким» стенозом поверхностной бедренной артерии и/или проксимальных отделов подколенной арте­рии. Одно из необходимых условий операции — на­личие удовлетворительных путей притока и особен­но оттока крови за счет непораженного или восста­новленного аортоподвздошного сегмента и хотя бы одной нестенозированной артерии голени. Наилуч-| шие результаты операции наблюдаются при прохо­димых подколенной и всех артериях голени. Другое j условие операции — неизмененная большая подкож­ная вена бедра магистрального типа и достаточного I калибра (не менее 5 мм). Если на оперируемой конеч­ности вена не удовлетворяет этим требованиям, то! можно использовать вену противоположной нижней конечности или, в крайнем случае, руки.

Прежде чем начать забор аутовены, необходимо! окончательно убедиться в операбельности больного! поэтому операцию начинают с ревизии подколеннош артерии.

Глава 10

Анестезиологическое обеспечение. Применяют эндотрахеальную сбалансированную анестезию или региональную (эпидуральную или спинальную) анестезию.

Положение больного. Больного укладывают на спину, нижнюю конечность ротируют кнаружи, в подколенную ямку подложен валик.

Хирургические доступы

Доступ к подколенной артерии в ниж­нем (дистальном) сегменте. Этот доступ ча­ще всего используется для бедренно-подколенного шунтирования, ибо именно в этом отделе, т.е. ниже суставной щели, подколенная артерия чаще бывает пригодной для шунтирования.

10.17

10.17

Нижняя конечность ротирована кнаружи с вали­ком в подколенной области. Перед разрезом кожи следует пропальпировать медиальный край больше-берцовой кости. Разрез кожи проводят от уровня ко­ленного сустава вниз и параллельно кости, отступя отнес 1 см кзади (см. 10.1,Г). Разрез длиной 12-15 см проводят как раз по ходу большой подкожной вены бедра. Вену отводят кзади и рассекают глубокую фас­цию голени вдоль всей раны, пересекая в ее верхней части сухожилие полусухожильной мышцы. Указа­тельные пальцы вводят впереди медиальной головки икроножной мышцы и мобилизуют ее по ходу разре­за и крючком отводят назад.

10.18

10.18

Сосудисто-нервный пучок расположен на глубине 3-5 см, проходит на задней поверхности болыпебер-цовой кости. При этом вена расположена медиаль-нее артерии, а нерв — латеральнее ее.

10.19

10.19

Подколенную артерию обходят диссектором, бе­рут на держалку и мобилизуют дистально до бифурка­ции, а проксимально — на 3-5 см выше ее. Произво­дят ревизию артерии пальцем и пинцетом, намечают место будущего анастомоза.

СО

Л

н о та

Т

Глава 10

СО

л

о

я

т

10.20

10.20

Для экспозиции начальных отделов артерий голе­ни необходимо рассечь лежащий над ними участок камбаловидной мышцы и тонкостенные вены. Для это­го под мышцу вводят тупоконечный малый диссектор, приподнимают его и рассекают мышцу скальпелем.

10.21

10.21

Особенно аккуратно необходимо работать на ве­нах, прикрывающих артерии голени, ибо стенки их тонкие и легкоранимые. Их можно рассекать только после лигирования с оставлением достаточной куль­ти в узле либо после предварительного прошивания вены. Экспозиция бифуркации подколенной арте­рии и начальных отделов артерий голени позволяет не только визуально и пальпаторно определить сте­пень поражения этих артерий, но и выполнить шун­тирование самого дистального отдела подколенной артерии.

10.22,10.23

10.22

Доступ к подколенной артерии в верхнем (проксимальном) сегменте. По­ложение нижней конечности аналогично такому при выполнении доступа к нижним (дистальным) отделам подколенной артерии. Разрез кожи начинают от зад­ней части внутреннего мыщелка бедренной кости и ведут проксимально по ходу большой подкожной ве­ны бедра на протяжении 10-12 см (см. 10.1, В). Вену отводят кзади.

10.23

Продольно рассекают фасцию над верхнем краем портняжной мышцы, двумя пальцами дополнитель­но продольно разводят рану и жировую клетчатку, ок­ружающую сосудисто-нервный пучок. На глубине 5-6 см в клетчатке ближе к бедренной кости пальпа­торно находят артерию, обходят ее диссектором и берут на держалку. Подтягивая артерию в рану, моби­лизуют ее в дистальном направлении, где она бывает, как правило, менее поражена атеросклерозом. Кол-латерали лучше не перевязывать.