- •Часть і. Гнойные заболевания кожи и подкожно-жировой клетчатки
- •1. Фурункул
- •1.1. Этиология, локализация и патогенез
- •1. 2. Течение и клиническая картина
- •1.3. Лечение
- •1.4 Осложнения
- •1.5. Особенности фурункулов с локализацией на лице
- •2. Карбункул
- •2.1. Этиология, локализация и патогенез
- •2.2. Клиническая картина
- •2.3. Лечение
- •3. Гидраденит
- •3.1. Этиология, локализация и патогенез
- •3.2.Течение и клиническая картина
- •3.2. Лечение
- •4. Абсцесс
- •4.1.Этиология и патогенез
- •4.2. Клиническая картина
- •4.3. Лечение
- •5. Флегмона
- •5.1. Этиология и патогенез
- •5.2. Клиническая картина
- •5.3. Лечение
- •6. Рожистое воспаление (рожа)
- •6.1. Этиология и патогенез
- •6.2. Классификация рожистого воспаления
- •6.3. Клиническая картина
- •6.4. Осложнения
- •6.5. Лечение
- •6.6. Профилактика
- •7. Эризипелоид (свиная рожа)
- •7.1.Этиология и патогенез
- •7.2. Течение и клиническая картина
- •7.3. Лечение и профилактика
- •8. Гнойный мастит
- •8.1. Этиология и патогенез.
- •8.2. Клиника мастита
- •8.3. Лечение и профилактика
- •9. Газовая гангрена
- •9.1. Этиология.
- •9.2. Клиника.
- •9.3. Лечение и профилактика
- •Часть іі. Остеомиелит. Гнойно-воспалительные процессы пальцев
- •1. Остеомиелит
- •2. Гнойные процессы пальцев: панариции, пандактилит
- •Рекомендуемая литература
- •Приложение Антибиотикочувствительность микроорганизмов, вызывающих гнойные заболевания кожи и подкожно-жировой клетчатки
- •Дозирование препаратов
- •Общие принципы оперативного лечения гнойных процессов и виды дренирования
- •Дренирование
- •К дренажам предъявляется ряд требований:
- •А) Пассивное дренирование
- •6) Активное дренирование
- •В) Проточно-промывное дренирование
6.4. Осложнения
Различают осложнения рожистого воспаления в остром и в отдаленном периодах.
Осложнения в остром периоде. В остром периоде при переходе воспалительного процесса на подкожную клетчатку развивается флегмона. Диагностика этого осложнения и определение показаний к операции затруднено в связи с маскирующим действием самого рожистого воспаления.
Геморрагические формы рожистого воспаления часто осложняются обширными некрозами кожи, что в последующем требует выполнения кожной пластики.
При рожистом воспалении нередко наблюдается восходящий тромбофлебит и особенно лимфангиит и лимфаденит. Иногда возможна генерализация процесса с развитием сепсиса.
Все осложнения лечат в соответствии с принятыми для них принципами.
Осложнения в отдаленном периоде. В отдаленном периоде, особенно при рецидивирующей форме заболевания, возможно формирование лимфедемы конечностей — хронического заболевания, связанного с нарушением лимфооттока от конечности и сопровождающегося склерозирующими процессами в коже и подкожной клетчатке, вплоть до развития слоновости.
Лечение лимфедемы зависит от стадии заболевания и характера нарушения лимфооттока (выявляется методами рентгеноконтрастной и paдиоизотопной лимфографии). Возможно оперативное лечение (формирование лимфовенозных анастомозов, а на поздних стадиях — операции резекционного характера: иссечение избыточных, склеротически измененных участков кожи и подкожной клетчатки), а также комплекс консервативных мероприятий (физиотерапия, отводящий массаж, пневмомассаж, бинтование эластическими бинтами, применение препаратов, улучшающих венозный и лимфатический отток и пр.).
6.5. Лечение
Общее лечение заключается в применении антибиотикотерапии, занимающей ведущее место в современном комплексном лечении стрептококковых инфекций, в частности, рожистого воспаления. Задача антибиотикотерапии облегчается тем, что гемолитические стрептококки и в настоящее время полностью сохраняют высокую чувствительность к препаратам пенициллина (бензилпенициллин, ампициллин, и др.), стрептоциду и другим сульфаниламидам, бисептолу, а часто и к тетрациклиновым антибиотикам, левомицетину, эритромицину и другим. Менее чувствительны стрептококки к аминогликозидным антибиотикам: стрептомицину, гентамицину, мономицину, канамицину и другим.
Однако назначения антибиотиков тетрациклинового ряда, левомицетина и даже эритромицина в большинстве случаев следует избегать, учитывая их преобладающее бактериостатическое действие. Преимущественно бактерицидное действие, свойственное препаратам группы пенициллина, препаратам нитрофуранового ряда или бисептолу, оказывается в терапии рожи более ценным.
Назначение антибиотиков следует комбинировать с назначением фуразолидона, стрептоцидом и другими сульфаниламидами.
Химиотерапию стрептококковых инфекций, особенно тяжелых, следует дополнять назначением биостимуляторов: метилурацила, а при его отсутствии — пентоксила или декариса (левамизол). Слабее действуют препараты алоэ и другие аналогичные вещества. Назначают и поливитаминные препараты, плацентарный гамма-глобулин, переливание крови и плазмы. Необходимы местное и симптоматическое лечение, а также десенсибилизирующая терапия.
Лимфотропная антибиотикотерапия рожи. Учитывая выраженную преимущественную локализацию возбудителя рожистого воспаления в лимфатической системе, показано применение эндолимфатического способа введения антибиотиков непрямым методом, так как общепринятая антибиотикотерапия приводит к купированию острого воспалительного процесса при эритематозной форме воспаления на 5—7-е, а при эритематозно-буллезной—на 10—12-е сутки и позже. На нижнюю треть бедра накладывают манжетку тонометра, создают давление в ней до 5, 33 кПа (40 мм рт. ст.). Среднюю треть наружной поверхности голени обрабатывают спиртом. Под кожу иглой вводят один из протеолитических ферментов (лидаза — 8—16 ЕД, трипсин — 2, 5—5 мг, химотрипсин — 2, 5—5 мг), которые разводят в изотоническом растворе натрия хлорида или в 0, 25% растворе новокаина. Вслед за этим, не извлекая иглы, подкожно вводят разовую дозу антибиотиков (пенициллин, ампициллин, и др.). Инъекции выполняют один раз в сутки, манжетку оставляют под давлением на 2, 5—3 ч. На курс лечения требуется от 2 до 5 инъекций. Осложнений при данном способе введения антибиотиков не наблюдали.
При эритематозной форме рожистого воспаления почти у всех больных основной группы температура тела, гиперемия кожи, отек уменьшались уже на 2—3-и сутки, тогда как у больных контрольной группы после общепринятой антибиотикотерапии эти показатели снижались только на 5—6-е сутки. Число лейкоцитов в крови больных основной группы нормализовалось на 2—4-е, а у больных контрольной группы — на 5—7-е сутки. На 4—5-е сутки у больных основной группы воспаление полностью купировалось. Рецидива рожистого воспаления в течение 1—1,5 лет у них не наблюдали. Таким образом, лимфотропная антибиотикотерапия рожистого воспаления нижних конечностей является простым, общедоступным и экономичным методом. Однократное введение терапевтической дозы антибиотика приводит к уменьшению расхода лекарственных средств почти в 6 раз. Длительность стационарного лечения каждого больного сокращается в среднем на 4,8 дня.
Широкое применение при этом заболевании антибиотиков и сульфаниламидов дало возможность несколько сократить число летальных исходов. Однако рожистое воспаление занимает сравнительно большой удельный вес в структуре инфекционной заболеваемости. Многие авторы указывают на недостатки антибиотикотерапии, так как при ней остается довольно высокая частота повторных заболеваний и рецидивов рожи. Нарастающее количество антибиотико-резистентных штаммов, особенно у 6oльныx с рецидивирующей рожей, не обеспечивает полной санации организма от возбyдителя. Все это приводит к необходимости изыскивать новые, более эффективные методы лечения, которые воздействовали бы на очаг поражения и стимулировали защитную активность организма.
Так как в патогенезе рожи значительную роль играет недостаточность иммунного ответа, то это побуждает к включению в комплексную терапию рожи иммуностимуляторов. В литературе имеются сообщения об эффективном применении в лечении этого заболевания пирогенала и продигиозана. Десенсибилизирующие препараты и витамины группы В, С, Р назначают в течение 2—3 недель. При выраженной интоксикации проводят инфузионную терапию и короткие (3—6 дней) курсы глюкокортикоидов.
Важное место в терапии рожи занимает местное лечение, проводимое по следующей методике. При эритематозно-буллезной форме назначают повязки с растворами фурациллина, риванола, микроцида. При затянувшейся репарации - повязки с соком каланхоэ, маслом шиповника, УФО. При осложненных деструктивных формах рожи (флегмонозная, гангренозная) после частичного механического удаления гангренозных участков назначают препараты протеолитического действия (3—5%-ные растворы химотрипсина и химопсина, ируксоловую мазь). В период грануляций ран применяют повязки с 10%-ной метилурациловой мазью, стрептоцидовой или синтомициновой эмульсией, маслом шиповника, проводят УВЧ (8—10 сеансов). При регионарном лимфадените накладывают повязки с мазью Вишневского на воспаленные лимфатические узлы после предварительного облучения УВЧ. При осложнении рожи тромбофлебитом применение антикоагулянтов непрямого действия (синкумар, дикумарин), повязки с гепариновой мазью. Одновременно с местной санацией рожистого очага необходимо проводить санацию других очагов инфекции (потертости, ссадины, трещины, трофические язвы, микозы и др.).
В период выздоровления при наличии остаточных явлений (инфильтрация, лимфостаз) целесообразно назначать физиотерапию (10— 12 сеансов) — парафин, электрофорез с хлористым кальцием, лидазой, гепарином, антибиотиками и др. При стойком нарушении лимфообращения рекомендуется повторное проведение физиотерапии через 3—6—12 мес. Чтобы повысить неспецифическую резистентность организма преимущественно при рецидивирующей форме рожи в комплекс лечебных мероприятий включается пирогенал. Пирогенал назначают сразу же после нормализации температуры, вводят только внутримышечно во избежание анафилактических реакций, которые наблюдаются при комбинированном (внутривенном и внутримышечном) введении препарата. Максимальная разовая доза составляет 800 МПД, курс лечения в зависимости от терапевтического эффекта — 4—13 инъекций. Курсовая доза препарата колебалась от 300 до 16000 МПД.
В последние годы в клиническую практику внедряется отечественный препарат димексид, обладающий способностью резко повышать прохождение лекарственных препаратов через кожу и создавать максимальные концентрации их в месте аппликации. Наряду с этим димексид потенцирует действие антибиотиков, восстанавливает чувствительность микрофлоры к ним, обладает самостоятельным антибактериальным эффектом, стимулирует неспецифические факторы резистентности, регенерацию кожи при деструктивных процессах. Эти ценные качества димексида обосновывают его применение в лечении больных рожей. Наилучший эффект отмечается при использовании димексида в эритематозной стадии воспалительного процесса, что подчеркивает необходимость его раннего назначения. Особенно ощутимы результаты применения димексида у больных с буллезной и пустулезной рожей (быстрое обратное развитие процесса и образование струпа). При геморрагических формах рожистого воспаления следует соблюдать осторожность в применении димексида, так как возможно нарастание геморрагического компонента.
Таким образом, оптимальным способом лечения является апликационное применение димексида с антибактериальными, антигистаминными, глюкокортикоидными препаратами и новокаином на область поражения и регионарные лимфатические узлы в сочетании с общей антибиотикотерапией.
Укрепление сосудистой стенки необходимо при геморрагических формах. Применяют аскорбиновую кислоту, аскорутин.