XIII. Специфическая хирургическая инфекция.

1. Фазы костно-суставного туберкулеза, лечение.

Туберкулез костей и суставов — это заболевание опорно-двигательного аппарата, которое характеризуется прогрессирующим разрушением костей и приводит к анатомическим и функциональным нарушениям пораженных частей скелета.

Этиология- бацилла Коха. Инфекция проникает через дых пути, поэтому остальные локализации вторичны.

Патогенез: Инфекция попадает в кости гематогенным или лимфогенным путём. Бактерии оседают в эпифизе, где образуются туберкулёзный бугорок, очаг творожистого некроза, он называется первичный остит. Далее процесс распространяется на близлежащий сустав, разрушая суставные поверхности.

Стадии :

1. Преартрическая –формирование костного очага в эпифизе кости около сустава

2. Артрическая-переход воспаления с кости на сустав с развитием вторичного артрита

3. Постартрическая-исход заболевания, стабилизация процесса.

Преартрическая: Развитие твс остеомиелита в эпифизе. Долгое время процесс течет бессимптомно, могут быть только нерезкие боли, исчезающие самопроизвольно.

Артрическая: Это вторичный твс артрит. Развивается постепенно. Характерна триада симптомов - боль, нарушение функции, мышечная атрофия. Сустав увеличивается в объеме, сглаживаются его контуры, отек окружающих тканей. Появляется смещение и укорочение конечности, Происходит распад тканей с образованием натечных абсцессов, гнойных свищей.

Формы поражения суставов:

1)Синовиально- экссудативная форма - в суставе жидкий гной; 2)Фунгозная форма - в суставе некротические массы творожистого характера.

Постартрическая стадия: Это исход заболевания: сустав освобождается от гноя и некрозов, становится сухим, безболезненным, но остаются анатомические и функциональные изменения. Функциональные нарушения- ограничение подвижности, мышечные контрактуры, порочное положение конечности. Анатомические разрушения костей, суставов, связок приводит к патологическим вывихам, укорочению конечности Наилучший исход суставного твс - анкилоз в правильном положении. В любое время может наступить рецидив воспаления, натечных абсцессов и появление свищей на прежних местах.

Клиника: Слабость, похудание, потеря аппетита, утомляемость, раздражительность, субфебрильная Т. Выраженность зависит от распространенности процесса и реактивности организма.

Диагностика: Рентгенологическое исследование - делается в 2 проекциях, снимки повторяются каждые 2 месяца Признаки твс: остеопороз, первичные оститы, костные каверны и секвестры в виде тающего сахара, изъеденность и неровность контуров суставной щели, смещение костей, образующих сустав (подвывихи и вывихи), их деформация ( грубое нарушение формы) или анкилоз (сращение)

Бактериологическое исследование гноя холодных абсцессов и свищей, а также мокроты и мочи 2. Туберкулиновые пробы- скарификационная по Пирке или внутрикожная по Манту- оценка по величине воспалительной инфильтрации: папула более 15 мм может указывать на заболевание и заставляет углублять обследование, отсутствие реакции- плохой иммунитет- высокий риск заболевания. 3. Анализ крови- неспецифические изменения в виде небольшого лейкоцитоза или лейкопении, увеличение СОЭ, лимфоцитоз, гипопротеинемия, гипоавитаминоз.

Лечение: Комплексное: консервативное и операционное.

1. Большое значение имеют рациональное питание с достаточным содержанием белков, витаминов, микроэлементов, а также климатотерапия. Лечение длительное, его проводят в специальных лечебных учреждениях.

2. Применение противотуберкулёзных антибиотиков (рифампицина, циклосерина, канамицина), химических антибактериальных препаратов направленного действия.

3. С самого начала необходимо создать покой поражённому органу, что предупреждает деформацию костей и создаёт благоприятные условия для течения процесса. С этой целью используют различные шины, корсеты, туторы, гипсовые повязки, гипсовые кроватки. Иммобилизацию проводят до затихания процесса, после чего разрешают поднимать больного. При туберкулёзном спондилите рекомендуют ношение корсета в течение нескольких лет.

4.Радикальная операция: некрэктомия - удаление туберкулёзных очагов из тел позвонков и эпифизов костей при расположении их около суставов; резекция кости - удаление суставного конца кости при её разрушении.

5. Лечебно-вспомогательная операция: артродез - создание неподвижности в суставе, особенно при туберкулёзном спондилите (спондилодез), при котором фиксируют позвоночник с помощью костных трансплантатов или металлических конструкций. При сдавливании спинного мозга применяют ламинэктомию.

6. Корригирующие и восстановительные операции осуществляют с целью восстановления функций органа (конечности, сустава, позвоночника). Эти операции выполняют после ликвидации воспалительного процесса. К ним относят остеотомии и трепанацию сустава.

2. Туберкулезный гонит. Фазы. Лечение по Корневу.

Туберкулез коленного сустава – гонит – это поражение коленного сустава туберкулёзным процессом встречают в большинстве случаев у детей раннего возраста.

Фазы:

В течении костно-суставного туберкулёза выделяют три фазы (по П.Г. Корневу):

• I фаза - преартритическая: формирование костного очага в эпифизе кости около сустава;

• II фаза - артритическая: переход воспаления с кости на сустав с развитием вторичного артрита;

В перартритической стадии патологический процесс локализован в эпифизе бедра. Основными клиническими признаками являются нарушение функции конечности на фоне признаков туберкулезной интоксикации: подтягивание ноги при ходьбе, хромота. Следует отметить, что боль отсутствует.

В артритической фазе появляется боль в суставе, он увеличивается в объеме, кожа над ним блестящая, контуры сустава сглажены, сустав приобретает веретенообразную форму. При обследовании выявляется симптом баллотирования надколенника. Конечность в вынужденном положении: согнута в коленном суставе. Образуются свищи, через которые отходят мелкие секвестры. По сравнению со здоровой ногой окружность коленного сустава увеличена, а объем бедра уменьшен. Кожная складка на наружной поверхности пораженного бедра толще, чем на здоровой (симптом Александрова).

При рентгенологическом исследовании определяется остеопороз эпифизов бедра и большеберцовой кости или их полное разрушение, сужение суставной щели.

Принципы лечения костно-суставного туберкулеза.

Терапия туберкулеза костей и суставов комплексная. Важное значение имеет рациональное высококалорийное питание.

Антибактериальная терапия предусматривает применение специфических препаратов, хорошо действующих против бактерий Коха (рифампицин, циклосерин, канамицин), химиопрепаратов (изониазид, ПАСК, салюзид, фтивазид и др.).

Пораженная конечность или позвоночник нуждаются в иммобилизации, что предупреждает деформацию костей и возникновение осложнений. С этой целью используют шины, корсеты, тугоры, гипсовые повязки. Обездвижевание проводят до стихания процесса. При туберкулезном спондилите рекомендуется ношение корсета в течение нескольких лет.

Хирургическое лечение. Объем оперативных вмешательств зависит от стадии процесса, локализации очага поражения, степени патологических изменений.

Радикальная операция – некрэктомия – удаление туберкулезных очагов из тел позвонков и из эпифизов костей; резекция кости – удаление метаэпифиза при его разрушении.

Лечебно-вспомогательная операция – артродез – создание неподвижности в суставе, особенно при спондилите (спонидилодез), при котором производят фиксацию позвоночника с помощью металлических пластин или костных трансплантатов. При сдавлении спинного мозга применяют ляминэктомию.

Корригирующие и восстановительные операции выполняют с целью восстановления функции конечности, сустава, позвоночника. Эти вмешательства проводятся после полной ликвидации воспалительного процесса. К ним относятся остеотомии и резекции суставов.

П.Г. Корневым. + Наиболее близким к предлагаемому является способ внесуставной экономной резекции коленного сустава, разработанный П.Г. Корневым. Автор предлагает использовать надколенник на завершающих этапах операции как элемент переднего артродеза. Надколенник при этом расщепляется во фронтальной плоскости на две части, нижний полюс его передней половины освежается и внедряется в предварительно заготовленную зарубку в передних отделах большеберцовой кости и там закрепляется кетгутовым швом. Собственная связка надколенника накладывается кпереди от него и в виде дубликатуры подшивается сверху двумя швами.

3. Туберкулезный коксит, лечение, осложнения.

Воспалительный процесс в тазобедренном суставе.

Туберкулёзный коксит чаще встречают у детей 3-7 лет. Это поражение выявляют в 20% случаев всех костно-суставных туберкулёзных заболеваний, оно занимает по частоте второе место. Патология проявляется признаками туберкулёзной интоксикации, болью, усиливающейся при ходьбе. Дети быстро утомляются. Боль локализуется в тазобедренном суставе, иррадиирует в коленный сустав. Развивается атрофия мышц. Ребёнок принимает вынужденное положение (бедро приведено и согнуто), при котором вследствие расслабления капсулы сустава боль стихает. Паховые и ягодичные складки сглажены. Могут быть гнойные свищи.

При рентгенологическом исследовании выявляют сужение суставной щели, выраженный остеопороз, разрушение головки бедренной кости или вертлужной впадины.

Лечение: комплексное лечение, включающее ортопедический метод, специфическую противотуберкулезную химиотерапию и хирургическое лечение. Полный покой и разгрузка тазобедренного сустава достигается наложением на длительный срок гипсовой кокситной повязки (рис. 3) или гипсовой кроватки. Гипсовую повязку меняют каждые 2—3 месяца, одновременно производят контрольное рентгенологическое исследование. При затихании и ограничении туберкулезного процесса гипсовую повязку снимают, разрешают ходить с помощью костылей в разгрузочном туторе ,а затем и с полной нагрузкой на конечность. Большое внимание следует уделять гигиене больного — протирание кожных покровов камфорным спиртом, туалет промежности и т. д. Специфическая антибактериальная терапия стрептомицином, ПАСК, фтивазидом по специальной схеме наиболее результативна в начале заболевания. По специальным показаниям применяют хирургическое лечение: удаляют первичные костные очаги деструкции (профилактическая мера инфицирования сустава), производят экономную резекцию тазобедренного сустава с последующим костным анкилозом в правильном положении. Особое значение приобретают хирургические методы лечения после затихания туберкулезного процесса в суставе для устранения порочных положений конечности, создания устойчивости в тазобедренном суставе, удлинения конечности.

4. Туберкулезный спондилит. Клиника, диагностика.

Туберкулёз позвоночника (туберкулёзный спондилит) -наиболее частая локализация туберкулёза костей. Болеют преимущественно дети в раннем возрасте. Происходит поражение двух-четырёх позвонков, чаще в грудном, реже - в поясничном отделе позвоночника. Клинические признаки зависят от фазы развития процесса.

Для преспондилолитической фазы (туберкулёзный процесс локализован в теле позвонка) характерны признаки общей туберкулёзной интоксикации, ребёнок плохо ест, худеет, капризничает, реакция Манту положительная, отмечают лимфоцитоз, увеличение СОЭ. Клинические проявления со стороны позвоночника отсутствуют. Для установления диагноза большое значение имеет рентгенография позвоночника: определяют очаг остеопороза и деструкции в теле позвонка.

Спондилолитическая фаза (разрушение тела позвонка и распространение процесса на межпозвонковые диски и окружающие мягкие ткани), кроме общих проявлений туберкулёзного процесса, характеризуется появлением болей при наклоне туловища и вследствие этого ограничением движений позвоночника: ребёнок не может поднять предмет с пола и вынужден для этого присесть. При осмотре позвоночника выявляют его искривление, выступание остистого отростка, горб, а также симптом вожжей Корнева - напряжение мышц спины (в виде тяжей, идущих от углов лопаток к поражённому туберкулёзом позвонку) при разгибании туловища и боль при надавливании на выступающий остистый отросток. В этой фазе заболевания появляются натёчные абсцессы (рис. 162) и гнойные свищи. Смещение позвонков может привести к сдавлению спинного мозга и развитию параличей конечностей, нарушению мочеиспускания и дефекации.

Рентгенологически определяют разрушение тел позвонков (они сплющены - признак патологического компрессионного перелома позвонка), тени натёчных абсцессов.

Постспондилолитическая фаза характеризуется стиханием воспалительных явлений. Могут оставаться натёчные абсцессы, свищи и нарушения спинномозговой иннервации.

5. Диагностика, особенности и лечение натечного (холодного) абсцесса.

Заключенное в соединительнотканный мешок скопление гноя, проникшего в данную область из отдаленного очага по межмышечным пространствам (в нижележащие отделы) и здесь осумковавшегося. Натёчник развивается лишь при костно-суставном туберкулезе; только при этом заболевании наблюдается перемещение скоплений гноя "холодного", то есть, в отличие от гнойных затеков, не вызывающего острых воспалительных изменений.

"Холодный" гной затекает на значительные расстояния от пораженного органа, причем его скопления приобретают самостоятельное нозологическое значение. Наиболее часто натёчник наблюдаются при туберкулезе позвоночника и тазобедренного сустава.

Клиника: Основной клинический признак — появление у больного костно-суставным туберкулезом стойкой, малоболезненной, флюктуирующей припухлости и опухолевидного образования. Кожные покровы мало изменены, иногда синюшны. При присоединении вторичной гнойной инфекции развиваются симптомы гнойного воспаления — краснота, припухлость, боль. Возможно сдавление натечника соседних органов (например, спинного мозга). При прорыве натечника кнаружи выделяется большое количество жидкого гноя и образуются незаживающие свищи. Возможен прорыв натечника во внутренние органы и полости тела (например, в плевральную полость), что ухудшает прогноз.

Диагностика: При подозрении на натечник должно быть произведено детальное обследование позвоночника, лимфатических узлов и соответствующих суставов; больного направляют на рентгенологическое исследование для выявления очага первичного поражения, а иногда и самого натечника.

При наличии свища диагноз облегчает фистулография

Лечение: Вскрытие натечника недопустимо ввиду опасности присоединения вторичной инфекции. Необходимо лечение основного процесса. При натечнике, близком к кожной поверхности, производят его пункцию несколько в стороне от вершины, отсасывание гноя и введение растворов стрептомицина и других противотуберкулезных препаратов. Своевременное общее противотуберкулезное лечение (консервативное или оперативное) основного очага, а также пункция или иссечение натёчника с капсулой дают полную ликвидацию процесса.

6. Столбняк, клиника, диагностика, профилактика, лечение. Дозы ПСС, анатоксина, в том числе у детей.

Возбудитель столбняка - спорообразующая палочка Cl. tetani - анаэроб, высокочувствительный к кислороду. Из внешней среды возбудитель заболевания попадает в организм человека при ранениях, а также во время родов, абортов при нарушении правил асептики. Загрязнение ран землёй, пылью, обрывками одежды, попадание других инородных тел при любых случайных ранениях, особенно огнестрельных, при травмах у сельскохозяйственных, строительных рабочих создают опасность развития столбняка.

Классификация столбняка

I. В зависимости от ворот внедрения возбудителя: а) раневой; б) послеожоговый; в) после отморожений; г) послеродовой или послеабортный; д) столбняк новорождённых; е) криптогенный (без выявленных ворот внедрения).

II. По распространённости: а) общий (распространённый); б) местный (ограниченный).

III. По тоническому течению: а) острая форма; б) подострая форма; в) стёртая форма.

Клиника: мышечная гипертония, ригидность, тонические и клонические судороги. При нисходящей форме столбняка ригидность начинается с жевательной мускулатуры, мышц лица. Восходящая форма характеризуется первоначальным появлением мышечной ригидности вокруг раны. Судороги, которые в начальном периоде носят местный характер, проявляются в виде тризма (спазма жевательной мускулатуры), дисфагии (спазма глоточной мускулатуры), ригидности затылочных мышц, спазма мускулатуры лица (risus sardonicus). При прогрессировании столбняка судороги распространяются на мышцы туловища, спины, живота с развитием опистотонуса (изогнутое положение - переразгибание тела вследствие тонического сокращения мышц спины и шеи).Судороги вызываются самыми незначительными внешними раздражителями - светом, резким звуком, небольшим толчком. Продолжительность судорог - от нескольких секунд до нескольких минут, сознание при этом сохраняется. Судороги сопровождаются выраженными болями в мышцах. Во время общих судорог происходит остановка дыхания, которая продолжается весь период судорог, и при длительном приступе может наступить смерть больного от асфиксии.

Лечение: Включает борьбу с судорогами, компенсацию дыхания, дезинтоксикационную трансфузионную терапию, специфическую антибактериальную и антитоксическую терапию.

При местных судорогах применяют транквилизаторы (например, диазепам), нейролептики (хлорпромазин, дроперидол) и др. В тяжёлых случаях при общих судорогах используют мышечные релаксанты в сочетании с барбитуратами или диазепамом. Антидеполяризующие релаксанты вводят в начальной дозе 0,5 мг/кг, а затем применяют поддерживающие дозы препарата. Введение релаксантов обязательно предусматривает проведение ИВЛ через трахеостому в течение 7- 10 сут, а в тяжёлых случаях - до 30 сут и более (до прекращения судорог). Мышечные релаксанты и ИВЛ показаны при коротком начальном периоде столбняка, быстром прогрессировании судорог, неэффективности нейроплегических средств и барбитуратов, недостаточности дыхания, аспирационной пневмонии. В комплексном лечении используют гипербарическую оксигенацию (лечение в барокамере).

Специфическую терапию следует начинать как можно раньше, пока токсин циркулирует в крови (через 2-3 сут он исчезает из крови и проникает в нервные клетки, становясь недоступным для антитоксина).

Суточная лечебная доза противостолбнячной сыворотки - 100 000- 150 000 ME, курсовая - 200 000-350 000 ME. Половину суточной дозы разводят изотоническим раствором хлорида натрия 1:10 и вводят внутривенно капельно, другую половину применяют внутримышечно одномоментно. Противостолбнячный γ-глобулин вводят внутримышечно в дозе 20 000- 50 000 ME на курс лечения (начальная доза - 10 000 ME, затем ежедневно - по 5000 ME). У детей курсовая доза равна 3000-6000 ME. Столбнячный анатоксин вводят внутримышечно - по 0,5 мл трижды с интервалом 5 дней.

Трансфузионную дезинтоксикационную терапию проводят с использованием кровезамещающих жидкостей дезинтоксикационного действия, электролитных растворов, растворов декстрозы. При ацидозе применяют растворы гидрокарбоната натрия, трометамола.

При невозможности кормления больного назначают парентеральное питание (см. главу 7) - из расчёта 2000-2500 ккал/сут.

С целью профилактики и лечения гнойных осложнений (например, нагноение ран, гнойный трахеобронхит, пневмония и др.) используют антибиотики широкого спектра действия.

В срочном порядке проводят обследование раны, являющейся входными воротами инфекции. Швы снимают, края раны разводят и промывают её раствором пероксида водорода. При наличии обширных некрозов, инородных тел проводят повторную хирургическую обработку раны, вскрывают гнойные затёки, абсцессы и дренируют рану. Если к моменту развития столбняка она зажила, то рубец иссекают в пределах здоровых тканей, тщательно удаляют мелкие инородные тела. Рану не ушивают.

Профилактика: Специфическая профилактика столбняка может быть плановой и экстренной. Для создания активного иммунитета применяют столбнячный адсорбированный анатоксин. Плановую профилактику проводят военнослужащим, механизаторам, строителям: 0,5 мл анатоксина вводят дважды с интервалом 1 мес, через год проводят ревакцинацию - 0,5 мл анатоксина, повторные ревакцинации осуществляют через 5 лет. Для иммунизации детей до 12 лет применяют комплексную вакцину - адсорбированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную (АКДС).

Экстренная профилактика различна у привитых и непривитых. Привитым однократно вводят 0,5 мл анатоксина, непривитым - 1 мл анатоксина и 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки или 450-600 АЕ противостолбнячного γ-глобулина, через 1 мес - 0,5 мл анатоксина и для создания прочного иммунитета через год - ещё 0,5 мл анатоксина.