VIII. Механическая травма. Переломы.

1. Синдром длительного сдавления тканей. Клиника, диагностика, первая медицинская помощь, лечение.

Синдром длительного сдавления, или краш-синдром - патологическое состояние, обусловленное длительным (более 2-4 ч) сдавлением, преимущественно мягких тканей.

Особенность указанного синдрома заключается в том, что его проявления наступают сразу же после ликвидации воздействия механического фактора, т.е. после извлечения пострадавшего из-под обломков и т.д. При этом развивается травматический токсикоз как следствие ишемии, венозного застоя, попадания в общий кровоток большого количества продуктов распада разрушенных тканей и освобождённых токсических метаболитов, болевого раздражения при сдавлении и травматизации нервных стволов, а также плазмопотери, возникающей в результате массивного отёка повреждённых мышечно-костных сегментов.

Клиническая картина

Клиника(три периода):

1 Ранний-шок(всасывание прод-в распада)(1-3-и сутки);

2- Промеж.- о. почеч.недост-ть (3-14-е сутки);

3-Поздний – инфекц.осложн-я, сепсис.

В первом периоде сразу после освобождения конечности отмечаются её бледность и сильные боли. Затем довольно быстро развивается и прогрессирует отёк, конечность становится багрово-синюшной, отчёт- ливо проявляются участки некроза, возникаю признаки нарушения кровообращения (тромбозы сосудов мелкого и среднего диаметра).

Сдавление мягких тканей приводит к нарушению периф.кровотока. Начин-ся процессы некробиоза. Тк.разр-ся, в сдавленн.конеч-ти накаплив-ся продукты распада, токсины. Когда конечность извлекают, эти продукты попадают кровоток и вызывают разв-е почеч.недос-ти.

Больные жалуются на сильные распирающего характера боли, значительно страдает общее состояние: слабость, озноб, тахикардия, снижение АД, лихорадка. При большом объёме повреждения (множественные переломы сдавленных конечностей) часто развивается картина травматического шока. Постепенно развивается олигурия.

Во втором периоде на первое место выступает картина острой почечной недостаточности: моча становится бурого цвета, её количество резко снижается (олигурия), в плазме увеличивается концентрация ионов калия, креатинина, мочевины и пр. Даже если жизнеспособность конечности в целом сохранена, местно появляются пузыри с серозным и геморрагическим содержимым, в мышечной ткани развиваются очаговые или обширные очаги некроза, требующие хирургического лечения.

При благоприятном течении заболевания после отторжения (удаления) некротических тканей и восстановления жизнеспособности сдавленной конечности в третьем периоде медленно происходит восстановление функций почек и наступает выздоровление. Полное восстановления функций конечности наступает редко, что обусловлено повреждением не только мышечной ткани, но и костей, суставов, крупных нервных стволов.

Лечение:

1) предотвратить венозный отток от пораж.конеч-ти - тугое бинтование от центра к периферии);

Сразу после освобождения на конечность, тотчас выше места сдавления, следует наложить кровоостанавливающий жгут (на срок не более 2 ч) для предотвращения поступления в кровоток токсических продуктов. Конечность необходимо охладить при помощи криопакетов или пузырей со льдом и осуществить транспортную иммобилизацию.

2)обезболить. В стационаре-гемодиализ.

Одновременно активно проводят другие противошоковые мероприятия - введение наркотических анальгетиков, переливание плазмозамещающих и ощелачивающих растворов.

При поступлении в стационар в первом периоде назначают мощную дезинтоксикационную терапию (внутривенно до 3-4 л кристаллоидных и низкомолекулярных декстранов в сутки), антибактериальную терапию. Местно осуществляют хирургическую обработку ран, некрэктомию, вплоть до ампутации или экзартикуляции, выполняют новокаиновые блокады. Весьма важным является создание местной гипотермии конечности в течение первых 1-2 сут.

Во втором периоде, при развитии острой почечной недостаточности важным является максимальное удаление всех нежизнеспособных тканей конечности и, если функции почек полностью нарушены, своевременно приступить к экстракорпоральной детоксикации организма (гемодиализ, плазмаферез).

По мере восстановления функций почек в третьем периоде осуществляют планомерное лечение повреждений мягких тканей и костных структур поражённой конечности.

2. Классификация переломов, клинические признаки, абсолютные и относительные признаки. Особенности переломов у детей.

ПЕРЕЛОМЫ (FRACTURA ) – нарушение целостности кости , в результате механического воздействия или патологического процесса. Классификация:

1. По происхождению: -Врождённые (во время беременности, внутриутробные) !Переломы в процессе родов наз акушерскими и относ к приобретенными.

-Приобретённые (травматические и патологические).

Приобретенные переломы по происхождению:-травматические(в рез-те возд-я пат.фактора на здор.кость); - патологические(в рез-те возд-я на кость, пораженную пат.процессом).

2. По наличию повреждений покровных тканей Открытые Закрытые

3. По характеру повреждения кости:: - полными(повреждены все слои кости); -неполными.

4. По направлению линии излома кости: поперечные, косые, продольные.

5. По наличию смещения костных отломков относит. др.друга: без смещения и со смещением. Смещение: - по ширине ; - подлине;(за счет тяги мышц);- компрессионные(1 отломок входит в др); - винтообразн(смещение по длине,ширине и по оси); - оскольчатый(обр-ся несколько отломков); -отрывные(перелом фрагмента кости с его смещением с прикрепленным к нему сухожилием или мышцы).

6. По кол-ву: одиночными и множественными.

7. По наличию осложнений: неосложненные и осложненные(травматический шок; повреждение внутренних органов; повреждение сосудов (кровотечение, пульсирующая гематома) и нервов; жировая эмболия; раневая инфекция мягких тканей, остеомиелит, сепсис.

Признаки абсолютные: -деформац.(измен-е конфигурац.конеч-ти); - пат.подвиж-ть( наличие движ-й вне зоны сустава); - костн.крепитация в рез-те трения костн.отломков.

Относит-е: - болезненность , -гематома;-укорочение конеч-ти или вынужд.полож-е; - наруш-е функ-й;-отек.

Особенности переломов у детей.

В силу значительной эластич­ности костной ткани, достаточной прочности надкостницы и нали­чия ростковой зоны переломы у детей имеют особенность. Наибо­лее часто у детей возникают так называемые поднадкостничные переломы — переломы кости при сохранившейся не поврежден­ной надкостнице (по типу «зеленой ветки»). При этом смещение костных отломков может не происходить. Наличие эпифизарной зоны роста создает условия для ее разрыва — эпифизолиз и в связи с этим смещение костных отломков по типу поперечных переломов у взрослых. Консолидация костных фрагментов при таких переломах происходит значительно быстрее. У детей при вынужденном положении конечностей не так быстро происходит сморщивание суставных сумок и связочного аппарата и развитие соединительной ткани в суставе. По этой причине у них медленнее развивается тугоподвижность суставов.

3. Патологические переломы и вывихи, в том числе у детей.

Патологические переломы- это нарушение целостности кости в месте ее патологической перестройки.

Причины: -инфек.процесс(остеомиелит); –опухоль(остеомы,кисты); - остеопароз-из-за наруш-я минерализ-и костн.тк.(дефицит Са, витД).

Лечение патологических переломов в целом практически не отличается от лечения обычных. При патологических переломах, по возможности, применяются специальные ортопедические методы (например, аппарат Илизарова, аппарат Шевцова- Мацукатова), которые позволяют сохранить дееспособность человека. Пат. вывих чаще возникает в тазобедренном и плечевом суставах обычно в результате разрушения суставных поверхностей вследствие пат.процесса.

4. Переломы трубчатых костей, принципы и методы лечения их.

К переломам длинных трубчатых костей относят переломы бедра, голени, плеча и предплечья.

Консервативное лечение перелома - одномоментную закрытую репозицию с последующей иммобилизацией поврежденного конечности с пом. гипсовой повязки. Применяют при закрытых переломах без значительного смещения отломков (простые переломы длинных костей голени и предплечья).

Метод скелетного вытяжения применяют при диафизарных переломах бедра и костей голени, латеральных переломах шейки бедра, переломах плечевой кости.

При открытых переломах длинных трубчатых костей , при попереч.переломах плечевой и бедренной костей(когда невозможно удержание отломков в мышечой массе) применяют классический остеосинтез.

Показаниями к внеочаговому компрессионно-дистракционному остеосинтезу являются: сложные переломы длинных костей; выраженное смещение костных отломков.

5. Транспортная иммобилизация.

Это обеспечение неподвижности поврежденной анатомической области во время перевозки пострадавшего.

Показания: + переломы костей; + вывихи и ранения суставов; + обширные повреждения мягких тканей конечностей; + повреждения магистральных сосудов,нервов, конечностей; + термические поражения конечностей (ожоги,отморожения); + раневая (анаэробная) инфекция.

Задачи: + обеспечение покоя поврежденному сегменту; + предотвращение смещения костных отломков; + предупреждение вторичного повреждения сосудов, нервов; + предупреждение вторичного кровотечения; + предупреждение развития и распространения раневой инфекции; + уменьшение болевого синдрома.

1) иммобилизационные носилки - незаменимым при множественных и сочетанных повреждениях. 2 2)

2) лестничная шина (типа Крамера)- применяет благодаря возможности придать ей любую форму ( при повреждениях конечностей).

3) шина Дитерихса - при повреждениях бедра, тазобедренного и коленного суставов. Позволяют не только осуществлять иммобилизацию, но и производить вытяжение по оси тягой за спец. «подошву» с закруткой.

4) В случае отсутствия штатных или подручных средств иммобилизацию осуществляют методом фиксации поврежденной нижней конечности к здоровой, а верхней конечности - к туловищу пострадавшего.

6. Открытые переломы и их лечение. Доврачебная помощь.

Сопровождается бактериальным загрязнением ран. Это относится особенно к огнестрельным ранам. Поэтому первой задачей является проведение мероприятий, направленных на предупреждение осложнений со стороны раны мягких тканей и на ее заживление. Такие осложнения переломов, как остеомиелит, чаще всего возникают вследствие непосредственного перехода гнойного процесса с мягких тканей на кость. Профилактика гнойных осложнений в ране, репозиция и фиксация отломков при открытых переломах осуществляются одновременно в процессе радикальной первичной хирургической обработки раны. Задача операции состоит в иссечении всех ушибленных, размятых, некротизир-х тк.; в удалении всех инородных те. Т.об., обработка раны при открытом переломе должна быть наиболее радикальной в отношении мягких тканей и наиболее экономной в отношении кости. Радикально обработанная рана при открытом переломе мирного времени практически превращается в чистую операционную, благодаря чему открытый перелом превращается в закрытый. Применение антибиотиков после хирургической обработки раны при открытом переломе уменьшает вероятность инфекционных осложнений.

Вторая задача -правильной репозиции отломков при операции и прочной фиксации их в правильном положении. Операция показана в случаях, когда костные отломки невозможно фиксировать в гипсовой повязке или вытяжением, и должна быть произведена в течение первых суток, то есть в период инкубации раневой инфекции. При наличии уже развившейся местной или проявлении общей инфекции операция противопоказана. Благоприятном послеоперационном течении сращение открытых переломов происходит примерно так же и в те же сроки, как и закрытых, если репозиция и фиксация отломков были полноценными.

Из инфекц. осложнений: нагноение в ране, абсцессы, флегмоны, остеомиелиты, тромбофлебиты.

Доврачебная помощь: l) остановка наружного кровотечения; 2) обезболивание; 3) наложение асептической повязки; 4) транспортная иммобилизация; 5) транспор-ка в ЛУ.

1) применяют один из временных способов остановки кровотечения( давящую повязку, жгут).

2) введения наркотических (морфин 1-2% - 1 мл)анальгетиков.

3)При повреждении кожного покрова -наложить на рану асептическую повязку(останавливает кровотечение (капиллярное, венозное) и средство профилактики инфекции). Используют индивидуальный перевязочный пакет, бинт или любой стерильный перевязочный материал. Обработку краев кожи и самой раны антисептиками не производят.

4) Перекладывание пострадавшего на носилки и транспортировка вызывают резкие боли в области перелома и смещение отломков. Поднимая пострадавшего, нужно удерживать руками и одновременно вытягивать конечность по длине для предупреждения смещения отломков. Для уменьшения болей и профилактики осложнений перелома выполняют транспортную иммобилизацию.

7. Заживление переломов, замедленная консолидация переломов, ложный сустав, лечение.

Заживление переломов костей происходит путем регенерации костной ткани — образования костной мозоли. Восстановление костной ткани - путем пролиферации клеток надкостницы, эндоста, мало дифференцированных клеток костного мозга и мезенхимальных клеток .

1-я фаза – в ответ на травму кости и окружающих ее тканей - гидратации, направленный на рассасывание погибших клеток. Возникает посттравматический отек. +репродукция и пролиферации клеточных элементов.

2 - пролиферацией и дифференцировкой клеток, вырабатывающих органическую основу костного регенерата. При оптимальных условиях образуется остеоидная ткань, при менее благоприятных - хондроидная, которая впоследствии замещается костной.

3 - восстанавливается кровоснабжение регенерата, происходит минерализация, из костных балок образуется компактное вещество кости.

4 - полное восстановление анатомо-физиологического строения кости. Дифференцируются кортикальный слой, надкостница, восстанавливается костномозговой канал.

виды костной мозоли : + периостальная; + эндостальная ; + итермедиарная; + параоссальная.

Первые два вида мозоли образуются быстро, что связано с особенностью регенерации. Основная их функция - фиксация отломков в месте перелома. Оба этих вида мозоли являются приспособительным и временным процессом. Истинное сращение отломков происходит за счет интермедиарной мозоли, после чего ткани пери- и эндостальной мозолей подвергаются резорбции. В связи с бурным развитием и разрастанием костной ткани вокруг сломанной кости может происходить метаплазия соединительной ткани с трансформацией ее в костную. Особенно это бывает тогда, когда повреждение окружающих тканей значительное. Эта часть костной мозоли называется параоссальной.

Виды сращения перелома :

Первичное сращение (Если костные отломки точно сопоставлены и надежно фиксированы, регенерат не травмируется и хорошо кровоснабжается, репаративная регенерация начинается сразу с образования интермедиарной мозоли, представленной костной тк.) - Вторичное сращение (выражены подвижность между костными отломками, следов. травматизаuия и нарушение микроциркуляции образующегося регенерата). Образование периостальной мозоли и временное образование хрящевой мозоли.

При замедленной консолидации отмечается задержка в перестройке фиброзной мозоли в костную. Несмотря на значительное время, прошедшее после перелома, обычно 5—7 мес, клинически отмечается эластическая подвижность в месте перелома, болезненность при осевой нагрузке, покраснение кожных покровов в области перелома. Причины: нарушение иммобилизации, интерпозиция мягких тканей и некоторые расстройства обмена веществ (диабет), сопутствующие заболевания.

Лечение замедленной консолидации может быть консервативным и оперативным.

Консервативное лечение состоит в продолжении иммобилизации перелома на срок, необходимый для его сращения, как если бы он был свежим (2—3 мес и больше), что достигается гипсовой повязкой, ношением ортопедических туторов или наложением компрессионных аппаратов.

Оперативное: 1.Операция туннелизации по Беку. Просверливают в различных направлениях каналы, проходящие через линию перелома от одного отломка в другой. По этим каналам прорастают сосуды из одного отломка в другой, что способствует сращению перелома.

2. Внеочаговый компрессионный остеосинтез -позволяющими долгое время прочно удерживать отломки при плотном их соприкосновении.

8. Скелетное и накожное вытяжение. Вытяжение по Шеде. Показания и сроки.

Особенности у детей.

Он основан на постепенном вытяжении периферического костного отломка при расслаблении мышц поврежденной конечности и на возможности дозирования нагрузки для достижения основного результата - закрытой репозиции и иммобилизации перелома под действием постоянного вытяжения. Показания: диафизарных переломах бедра и костей голени, латеральных переломах шейки бедра, сложных переломах в области голеностопного сустава, переломах плечевой кости, а также, когда не удается устранить смещение отломков посредством закрытой ручной репозиции, а оперативное лечение противопоказано.

Через отломки проводят спицы, к которым фиксируются специальные скобы, за которые осуществляют тягу с помощью груза и системы блоков. Для осуществления тяги за отломок обычно используют спицы и скобу ЦИТО. Для проведения спиц существуют классические точки. На нижней конечности это надмыщелки бедра, бугристость большеберцовой кости и пяточная кость, на верхней - локтевой отросток. В указанных местах кости достаточно массивны, что обеспечивает возможность достаточно мощной тяги без угрозы прорезывания кости спицей.. Лечение. врач ежедневно контролирует расположение костных отломков и через 3-4 дня -рентген. Если при этом репозиция еще не достигнута, следует изменить величину груза или направление тяги. Когда удается добиться правильного сопоставления отломков, вес уменьшают.

Достоинства: постепенность, точность (контролируемость) репозиции, что позволяет устранять даже сложные виды смещения костных отломков. +можно следить за состоянием конечности + позволяет осуществлять лечение ран, использовать физиотерапевтические методики, массаж. Недостатками: + инвазивность (возможность развития спицевого остеомиелита, отрывных переломов, повреждения сосудов и нервов); + необходимость стационарного лечения в и вынужденного длительного положения пациента в кровати.

Накожного вытяжения - на дистальный участок поврежденной конечности накладывают специальные лямки из бязи, фланели (можно использовать и липкий пластырь). Лямки приклеивают к коже специальным клеем и за них при помощи тросиков производят вытяжение специально подобранным грузом. Конечность укладывают на специальную шину, которая придает ей физиологическое положение. 

Для лечения переломов бедра у детей в возрасте от 3 месяцев до 3-4 лет применяется вертикальное лейкопластырное вытяжение по методу Шеде . Вытяжение накладываем после введения в гематому места перелома 1-процентного раствора новокаина в количестве. Груз для накожного вытяжения обычно не превышает 2-4 кг. Накладывать лейкопластырное вытяжение необходимо на 2-3 см проксимальнее уровня перелома. Рентген -на следующий день после наложения вытяжения с целью определения положения отломков, необходимости применения корригирующих боковых тяг.

9. Показания к оперативному лечению закрытых и открытых переломов.

Абсолютные показания - когда при других способах сращения перелома добиться невозможно либо когда операция – единственный способ лечения в связи с характером повреждений. (+ открытые переломы длинных костей; + повреждение отломками костей магистральных сосудов(нервов) или внутренних органов; + интерпозиция мягких тканей; + формирование ложного сустава - образование пластинки, препятствующей сращению костных отломков; + неправильно сросшиеся переломы с грубым нарушением функции.)

Относительными -повреждения, при которых сращения перелома можно добиться различными методами, но остеосинтез дает наилучшие результаты. (+ неудачные попытки закрытой репозиции; + поперечные переломы длинных костей (плеча или бедра);+ переломы шейки бедра; + нестабильные переломы позвонков; + переломы надколенника).

10. Замедленная консолидация.

Понятие «замедленная консолидация» довольно относительное, ибо сроки срастания переломов у каждого больного индивидуальны и зависят от многих факторов. Консолидацию принято считать замедленной, если прочная костная мозоль не образуется в заданные сроки для конкретной локализации перелома, клинически сохраняется болезненность и качательные движения в зоне перелома. На рент­генограмме определяются костная мозоль, которая по «своей зрелости» не соответствует сроку, прошедшему с момента травмы для данной локализации.

Заживление перелома может протыкать замедленно у тучных людей, при диабете, беременности, лучевой болезни, общем истощении, выряженной анемии, гипопротеинемии, авитаминозе.

Однако в большинстве случаев (более 90%) к несращению перелома и формированию ложного сустава приводят местные факторы. Наиболее частыми причинами нарушений заживления перелома являются:

1. недостаточная репозиция отломков;

2. неэффективная внешняя иммобилизация как по виду повязки, так и по продолжительности фиксации поврежденного сегмента;

3. много­кратные, неоправданные попытки вправления отломков;

4. интерпозиция мягких тканей;

5. сопутствующее повреждение сосудов, нервов;

6. нестабильный остеосинтез;

7. диастаз между отломками при лечении методом постоянного скелетного вытяжения или по­сле остеосинтеза;

8. неоправданно обширное удаление осколков с образованием дефекта кости;

9. раннее удаление фиксатора;

10. отсутствие внешней иммо­билизации при нестабильном остеосинтезе;

11. от­сутствие надкостницы и недостаточное кровоснабжение фрагментов (шейка бедра, ладьевидная кость кисти).

11. Виды остеосинтеза. Внеочаговый аппаратный остеосинтез.

Оперативное лечение: 1) классический остеосинтез; 2) внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез.

Классический остеосинтез - выполняют открытую одномоментную ручную репозицию. Это позволяет в каждом случае добиться идеального сопоставления отломков, несмотря даже на сложный характер смещения. Фиксацию отломков производят также во время операции. Отломки соединяют с помощью различных металлических конструкций. При их расположении внутри мозгового канала остеосинтез называют интрамедуллярным, при расположении на поверхности кости - экстрамедуллярным, или накостным. После операции в ряде случаев прибегают на к вспомогательной иммобилизации (гипсовыелонгеты, мягкие повязки). Для осуществления интрамедуллярного (внутрикостного) остеосинтеза используют металлические спицы и стержни (штифты) различных конструкций. Для экстрамедуллярного остеосинтеза применяют проволочные швы, пластинки с шурупами или болтами и многие другие конструкции. Металлические конструкции удаляют через 6-12 месяцев.

Достоинства:- идеально точная репозиция отломков и надежная их иммобилизация; - иногда без хир. операции сращения перелома добиться просто невозможно(при интерпозиции мягких тк). Недостатки: - инвазивность(риск наркоза и самой операции, наличие инородного тела и доп. травматизацию тканей в области перелома, возможность развития инфекции, повреждение костного мозга при интрамедуллярном остеосинтезе).

Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез – через проксим. и дистальный отломки вне зоны перелома проводят спицы в разных направлениях. Спицы фиксируют на кольцах или специальных аппаратов. После наложения аппарата, дозированно вращая гайки на стяжках между кольцами, можно манипулировать отломками: сближать их, растягивать , изменять ось (н-р, увеличивая расст-е между кольцами по медиальной стороне и одновременно уменьшая по латеральной).

Показания: сложные переломы длинных костей; выраженное смещение костных отломков; возникновение раневой инфекции в зоне перелома; переломы с замедленной консолидацией; образование ложного сустава; необходимость удлинения кости.

Достоинства : + прочно фиксировать перелом вне самой зоны повреждения кости (внеочаговость остеосинтеза); + точно сопоставлять костные отломки, обеспечивая возможность первичного заживления перелома с укорочением сроков лечения; + осуществлять движения в суставахи раннюю нагрузку на конечность; + удлинять кость при необходимости; + осуществлять лечение ложных суставов; + в более ранние сроки переводить больных на амбулаторное лечение.

12. Вывихи в тазобедренном суставе, методы их вправления.

Терапия смещения травматического характера имеет несколько этапов:-вправление сочленения;-фиксация сустава с помощью гипсовой повязки;-восстановительные и реабилитационные мероприятия. В случае сопутствующих переломов со смещением, образованием осколков костей вправление категорически запрещено. В этом случае проводится хирургическая операция.

1. Снять болевой синдром. 2.Пораженную конечность зафиксировать в неподвижном состоянии с помощью шины либо прибинтовать ее к здоровой ноге. 3. приложить к пострадавшей области таза холод.

1. Метод Джанилидзе. После введения наркоза больного укладывают на горизонтальную поверхность лицом вниз. Поврежденная конечность должна свободно свисать со стола. Под таз пострадавшего кладу два мешочка с песком и фиксируют крестец в неподвижном положении. Затем врач сгибает ногу больного в колене и выворачивает ее наружу, тем самым ставя сустав на место.

2. Метод Кохера. Пациенту дают наркоз и кладут на спину. Таз пострадавшего надежно фиксируют и хирург, согнув ногу больного в колене, производит несколько круговых движений разной амплитуды, пока сустав не встанет на место.

13. Вывихи в плечевом суставе, методы вправления.

Лечение - вправление, иммобилизация (для удержания вправленных суставных концов) и последующем восстановлении функции сустава (физиотерапия, ЛФК). При застарелых вывихах вправление возможно только посредством оперативного вмешательства.Первая помощь при вывихе- введения анальгетиков при выраженном болевом синдроме, транспортную иммобилизацию. Вправление вывиха в крупных суставах(плечевой,тазобедренный, коленный) лучше производить под наркозом. Расслабление мускулатуры значительно облегчает манипуляцию. При невозможности используют внутри- и околосуставное введение анестетика (лидокаин). Обычно вывих вправляют вдвоем: помощник фиксирует проксимальный суставной конец (за туловище или центральный сегмент конечности), а травматолог осуществляет тягу за дистальную часть конечности. В момент вправления ощущается характерный щелчок, после чего в суставе восстанавливаются пассивные движения.

После вправления необходимо повторить рентгенологическое исследование

1.Способ Гиппократа-Купера: Пострадавший лежит на спине. Врач садится рядом и обеими руками захватывает кисть, а пятку своей ноги помещает в подмышечную впадину пострадавшего и надавливает на сместившуюся во впадину головку плеча, одновременно осуществляя тягу по оси конечности. При этом ощущается щелчок, означающий вправление головки плечевой кости в суставную впадину.

2.Способ Кохера. Его применяют преимущественно у лиц молодого возраста. Пациент лежит на спине так, чтобы вывихнутая рука выступала за край стола. Помощник врача фиксирует надплечье. Способ состоит из последовательного выполнения 4 этапов: 1-й - врач берет двумя руками конечность пострадавшего за локоть и предплечье, сгибает ее в локтевом суставе под углом 90°, приводит плечо к туловищу и осуществляет его вытяжение вдоль туловища; 2-й - продолжая вытяжение, врач медленно ротирует плечо кнаружи до тех пор, пока предплечье не установится во фронтальной плоскости; 3-й - сохраняя ротацию плеча кнаружи с одновременным вытяжением его вдоль туловища, локтевой сустав продвигают вверх и вперед, приближая его к средней линии живота; 4-й - производят ротацию плеча кнутри, забрасывая кисть на противоположный плечевой сустав пострадавшего.

3.СпособДжанелидзе .Пострадавшего укладывают на бок так, чтобы край перевязочного стола находился на уровне подмышечной впадины, а пострадавшая рука свободно свисала вниз. В таком положении пациент находиться 15-20 минут. За это время под действием веса конечности наступает постепенное расслабление мышц плечевого пояса, что облегчает последующие манипуляции по вправлению вывиха. После этого врач захватывает согнутое под прямым углом предплечье двумя руками и производит вытяжение конечности вниз, сочетая его с осторожными вращательными движениями.

После вправления вывиха осуществляют иммобилизацию сустава в среднем на 2-3 недели. Для этого используют гипсовую повязку. По истечении этого срока ее обычно заменяют косынкой или другими средствами мягкой иммобилизации. Курс лечебной физкультуры начинают с постепенных пассивных движений в суставе. Излечение наступает через 30-40 дней, но полную нагрузку пациенту разрешают только через 2-3 месяца.

14. Виды и правила наложения гипсовых повязок.

Медицинский гипс –сульфат кальция, выпускается в виде порошка. При соединении с водой через 5–7 мин начинается процесс отвердения гипса, который заканчивается через 10–15 мин. Полную прочность гипс приобретает после высыхания всей повязки.

Гипсовые бинты изготовляют из обычных марлевых. Для этого бинт постепенно разматывают и наносят на него тонкий слой порошка гипса, после чего бинт снова рыхло скатывают в рулон. Гипсовые бинты опускают в холодную или слегка подогретую воду, при этом хорошо видны пузырьки воздуха, выделяющиеся при намокании бинтов. В этот момент не следует надавливать на бинты, так как часть бинта может не пропитаться водой. Через 2–3 мин бинты готовы к применению. Их вынимают, слегка отжимают и раскатывают на гипсовальном столе или непосредственно бинтуют поврежденную часть тела больного. Чтобы повязка была достаточно прочной, нужно не менее 5 слоев бинта

Правила наложения повязок:

– перед раскатыванием гипса измеряют длину накладываемой повязки по здоровой конечности;

– повязку накладывают в положении больного лежа. Часть тела, на которую накладывают повязку, приподнимают над уровнем стола;

– гипсовая повязка должна предупреждать образование тугоподвижности в суставах в функционально невыгодном положении.

– гипсовые бинты должны ложиться равномерно, без складок и перегибов;

– места, подверженные наибольшей нагрузке, дополнительно укрепляют (область суставов, подошва стопы и пр.);

– периферический отдел конечности (пальцы стопы, кисти) оставляют открытым и доступным для наблюдения с тем, чтобы вовремя заметить симптомы сдавливания;

– до застывания гипса повязка должна быть хорошо отмоделирована. Поглаживанием повязке придают форму части тела. Повязка должна быть точным слепком этой части тела со всеми ее выступами и впадинами; Накладывают на срок от 3-4 нед до 2-3 мес.

По строению гипсовые повязки делятся на лонгетные и циркулярные. охватывает поврежденную часть тела со всех сторон, лонгетная – только с одной. Разновидностью циркулярных повязок являются окончатые и мостовидные повязки. Окончатая повязка – это циркулярная повязка, в которой вырезано окно над раной, свищом, дренажем. Мостовидная повязка когда рана располагается во всей окружности конечности. Вначале проксимальнее и дистальнее раны накладывают циркулярные повязки, затем обе повязки соединяют между собой П-образно изогнутыми металлическими стременами.

15. Закрытые и открытые травмы живота и их последствия.

Тяжёлые повреждения, часто сопровождающиеся травмой внутренних органов с нарушениями их функции и развитием травматического шока.

Они могут быть: -Закрытые (ушибы); -Открытые (раны) . С повреждением и без повреждения внутренних органов. Синдромы: - Ушиб передней брюшной стенки; -Гемоперитонеум (внутрибрюшное кровотечение); - Разрыв полого органа (клиника перитонита)

Диагностика: - Рентгенография брюшной полости(на свободный газ); - УЗИ; -Лапароскопия.

Лечение. Лапаротомия, устранение повреждений, дренирование брюшной полости.

При разрыве полых органов редко бывает массивное кровотечение, но зато происходит истечение содержимого их в брюшную полость (содержимое желудка, кишечника, желчного пузыря, мочевого пузыря). Клиника: развитие перитонита: боли, частый пульс, повышение t ˚ , напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, наличие своб. газа в поддиафрагмальном пространстве, рвота, вздутие живота и др. симптомы. Повреждение паренхиматозных органов приводит к внутреннему кровотечению, характеризующемуся следующей клинической картиной: бледность, жажда, зевота, одышка, тахикардия, падение АД, изменение L, Hb, Эр.

16. Закрытая механическая травма мягких тканей.

Относятся: ушиб; растяжение; разрыв; сотрясение; синдром длительного сдавления.

Ушиб-закрытое механическое повреждение мяг­ких тканей и органов без видимого нарушения их анатомической целостно­сти. Они могут встре­чаться как самостоятельно, так и сопутствовать другим более тяжелым трав­мам (вывихи, переломы, повреждения внутренних органов), быть одним из компонентов политравмы. Ушиб обычно является следствием падения с небольшой высоты или удара, нанесенного тупым предметом. Тяжесть ушиба определяется как характером травмирующего предмета (его массой, скоростью), так и видом тканей, на которое пришлось воздействие (кожа, подкожная клетчатка, мышцы), а также их состоянием (кровенаполнение, сокращение, тонус). Наиболее часто ушибу подвергаются поверхностно расположенные мяг­кие ткани — кожа и подкожная клетчатка. Однако возможен и ушиб внут­ренних органов (ушиб головного мозга, сердца, легких). Такие травмы от­носятся к повреждениям внутренних органов. Диагностика: являются боль, при­пухлость(без четких границ, постепенно переходящая в неизмененные ткани), гематома и нарушение функции поврежденного органа. В тече­ние нескольких часов боль стихает, а ее дальнейшее появление обычно свя­зано с нарастанием гематомы. Припухлость нарастает в течение нескольких часов,), что связано с развитием травматического отека и воспалительных изменений. Время проявления гематомы (кровоизлияния) зависит от ее глубины. При ушибе кожи и подкожной клетчатки гематома становится видна прак­тически. При более глубоком расположении -в виде кровоподтека лишь на 2-3-и сутки. Цвет кровоподтека меняется в связи с распадом гемоглобина. Свежий кровоподтек красного цвета, затем его багровой, а через 3-4 дня он синеет. Через 5-6 дней зелены­ми, а затем желтыми, после чего постепенно исчезают. Нарушение функции при ушибе происходит обычно не сразу, а по мере нарастания гематомы и отека. При этом возникают ограничения в активных движениях, что связано с выраженным болевым синдромом. Пассивные дви­жения могут быть сохранены, хотя тоже весьма болезненны. Это отличает ушибы от переломов и вывихов, при которых нарушение объема движений возникает сразу после травмы и касается как активных, так и пассивных движений.

Лечение: Для уменьшения развития гематомы и травматического отека как можно раньше следует местно применить холод и покой,который желательно держать с перерывами в течение первых суток. Для уменьшения движений при ушибах в области суставов накладыва­ют давящую повязку. Для уменьшения отека применяют возвышенное положение конечности. Начиная со 2-3-х суток для ускорения рассасывания гематомы и купи­рования отека применяют тепловые процедуры (грелка, ультрафиолетовое облучение, УВЧ-терапия).

Растяжение- повреждение тканей с частичными разрывами при сохранении анатомической непрерывности. Растяжение обычно встречается при резком, внезапном движении. Чаще повреждаются связки суставов, особенно голеностопного (при подворачивании стопы).

Диагностика: боль, припухлость и гематома, а нарушение функции сустава выражено еще в большей степени, чем при ушибе. Лечение: охлаждении зоны повреждения и наложении да­вящей повязки для уменьшения объема движений и нарастания гематомы. С 3-х суток начинают тепловые процедуры и постепенно восстанавливают нагрузки.

Разрыв- закрытое повреждение тканей или органа с нарушением их анатомической целостности.

-Разрыв связок- наиболее часто происходит в области голеностопного и коленного сустава. При этом наблюдается выраженная боль, отек и гематома, а также значительное нарушение функции сустава. Разрыв связок коленного сустава часто сопровождается развитием гемартроза (осо­бенно при повреждении внутрисуставных крестообразных связок). Нали­чие крови в суставе определяют с помощью симптома баллотирования, а также при рентгенографии (расширение суставной щели).Лечение разрыва связок заключается в охлаждении в течение первых суток и обеспечении покоя. Для этого применяют тугое бинтование, а в некоторых случаях и наложение гипсовой лонгеты. Некоторые виды повреждения связок требуют оперативного лечения в экстренном или плановом порядке (например, разрыв крестообразных свя­зок коленного сустава).

-Разрыв мышц-обычно наблюдаются при чрезмерной нагрузке на них (воздействие тяжести, быстрое сильное сокращение, сильный удар по сокра­щенной мышце). Пострадавший ощущает сильнейшую боль, после чего появляется припухлость и гематома в зоне разрыва, полностью утрачивается функция мышцы. Наиболее часто встречаются разрыв четырехглавой мыш­ца бедра, икроножной мышцы, двуглавой мышцы плеча.

-Разрыв сухожилий-обычно происходит либо в месте прикрепления к кости, либо в месте перехода мышцы в сухожилие. Лечение разрывов сухожилий оперативное: сухожилия сшивают с помо­щью специальных швов, после чего на 2-3 нед производят иммобилизацию с помощью гипсовой повязки.

17. Травмы груди. Пневмоторакс и его виды. Гемоторакс

К травмам грудной клетки относятся травмы сердца, легких или ребер. Они могут быть тупыми или проникающими.

Пневмото́ракс  — скопление воздуха или газов в плевральной полости. Он может возникнуть спонтанно у людей без хронических заболеваний лёгких («первичный»), а также у лиц с заболеваниями лёгких («вторичный») и искусственный пневмоторакс (введение воздуха в плевральную полость, приводящее к коллапсу поражённого лёгкого). Многие пневмотораксы возникают после травмы грудной клетки или как осложнение лечения. Виды пневмоторакса: 1)открытый-плеврал.полость сообщ-ся с внеш.средой. 2)закрытый- не сообщ-ся с окр.ср. 3) клапанный- на вдохе воздух попадает в плевр.полость через разрыв, а при выдохе- отверстие закрыв-ся и воздух остается в плеврал.полости.

Симптомы :боль в груди и затруднённое дыхание, одышка,учащенное дыхание . В некоторых ситуациях пневмоторакс приводит к тяжёлой нехватке кислорода и снижению кровяного давления, прогрессируя в остановку сердца при отсутствии лечения; такое состояние называют напряжённый пневмоторакс. Диагностика: рентгенография грудной клетки в двух проекциях. Лечение: Пункция и дренирование плевральной полости в 3 межреберье по ключично-сосцевидной линии.

Гемото́ракс  — скопление крови в плевральной полости^. Является следствием кровотечения из сосудов лёгких, внутригрудных ветвей крупных сосудов (аорта, полые вены), грудной стенки, средостения, сердца или диафрагмы. Внутреннее кровотечение при гемотораксе приводит к накоплению крови в плевральной полости, что вызывает компрессию лёгкого на стороне поражения, смещению средостения в здоровую сторону и сдавлению здорового лёгкого. Вследствие этого происходит уменьшение объёма дыхания, а следовательно, и дыхательной поверхности лёгкого и нарушение газообмена. Возникает клиника острой дыхательной и сердечной недостаточности. Клиника: Кожные покровы бледные,  тахикардия, понижение АД. При перкуссии -укорочение перкуторного звука, верхняя граница жидкости, если нет пневмоторакса, образует линию Дамуазо. При аускультации лёгких определяется ослабление дыхания или его отсутствие. Границы сердца смещены в здоровую сторону. Лечение: Пункция и дренирование плевральной полости в 6 – 7 межреберье по лопаточной или задне-аксиллярной линиям. При гемотораксе более 400 мл показана торакотомия,остановка кровотечения.