Педиатрический факультет, III курс (2018)

РАЗДЕЛЫ:

I. История хирургии, общие вопросы 1

II. Асептика и антисептика. 8

III. Кровотечения. Остановка кровотечений. 34

IV. Местная анестезия. 40

V. Трансфузиология. Переливание крови и кровезаменителей. 45

VI. Раны и раневой процесс. 77

Доврачебная помощь при ранах, закрытых и открытых переломах конечностей, таза, позвоночника. 80

Проникающие ранения грудной клетки 81

. 81

Принципы и методы лечения инфицированных ран. 88

I. Местные симптомы 91

II. Общие симптомы 91

Лечение гнойных ран в зависимости от фазы раневого процесса 91

VII. Общие нарушения жизнедеятельности у хирургического больного. 93

VIII. Механическая травма. Переломы. 109

IX. Термические и химические ожоги и отморожения. 120

X. Хирургическая инфекция. 148

XI. Гнойная хирургия кожи, клетчатки. Гнойная хирургия кисти. 171

Лечение гнойных ран В первой фазе - воспаления - рана характеризуется наличием гноя в ране, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов. Задачи лечения: 180

XII. Гнойная хирургия серозных полостей, костей, суставов. 182

XIII. Специфическая хирургическая инфекция. 188

7. Актиномикоз, сифилис, проказа. Диагностика. Роль хирурга в лечении. 193

XIV. Общая гнойная хирургическая инфекция. 198

XV. Основы хирургии нарушений кровообращения. 204

XVI. Онкология. 220

Ювенильный полипоз 222

Фибромы 223

Липомы 223

Хондромы и остеомы 223

XVII. Основы пластической хирургии и трансплантологии. 238

XVIII. Пред- и послеоперационный период. 247

XIX. Практические навыки. 254

Правила наложения жгута 255

Повязка «Дезо» 261

Повязка «Вельпо» 261

Приготовление раствора и мытье рук по (Спасокукоцкому – Кочергину). 263

Холодный компресс: 265

I. История хирургии, общие вопросы

1. Понятие о хирургии и хирургических заболеваниях, связь хирургии с другими дисциплинами. Краткая история хирургии.

Слово «хирургия» означает рукодействие, ремесло, мастерство. Такое узкое понимание хирургии не соответствует содержанию этого предмета и имеет сугубо историческое значение, когда хирурги занимались преимущественно «рукодействием» — вправлением вывихов, обработкой ран и кровопусканием. В настоящее время под хирургией понимают раздел медицины, где помимо консервативных (терапевтических) методов лечения, применяется оперативное (хирургическое) лечение. При установлении диагноза, предоперационной подготовке больного и послеоперационном лечении используются новейшие достижения физиологии, фармакологии, биохимии, применяются сложнейшая медицинская техника и оборудование.

Хирургические заболевания могут быть разделены на следующие группы:

1. Пороки развития и уродства (заращение заднего прохода, расщелина твердого неба, врожденные пороки сердца и т. д.).

2. Повреждения (раны, вывихи, переломы, ожоги, отморожения, электротравма).

3. Хирургическая инфекция (абсцессы, флегмоны, остеомиелит, костно-суставной туберкулез и т. д.).

4. Опухоли (доброкачественные и злокачественные).

5. Омертвения.

Многие заболевания лечат не только хирурги, но и другие специалисты. К таким заболеваниям относятся язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, абсцесс легкого, воспаление желчного пузыря и многие другие. В связи с достижениями хирургии некоторые так называемые терапевтические заболевания стали предметом хирургического лечения (например, врожденные и приобретенные пороки сердца). Широкие перспективы открываются для хирургии в связи с разработкой трансплантации (пересадки) органов и тканей (почек, печени, легких, сердца). Зачатки хирургии возникли в глубокой древности. При раскопках обнаружены черепа людей каменного века с трепанационными (искусственно созданными) отверстиями. Древние египтяне умели производить ампутацию конечностей, кастрацию, владели техникой наложения неподвижных повязок при переломах длинных трубчатых костей. Древние индусы применяли хирургические иглы и разработали технику сшивания тканей. У них имелись разнообразные хирургические инструменты, с помощью которых производились пластические операции по восстановлению носа. В 11 веке появлялись монастырские больницы, в которых также велось и обучение студентов. Хирурги назывались лечцами- резальниками. Они умели рассекать ткани, ампутировать конечности, делать лечебные прижигания раскаленным железом. В 15- 17 века: Среди хирургов - специализация: различаются килевики, костоправы, почечуйных дел мастера, зубоволоки, кровопуски. Выполнялись чревосечения, ампутации, трепанации- черепосверления. В 1654 г открылась первая лекарская школа. К студентам предъявлялись высокие требования: "никому зла не учинить и не пить и не бражничать и не каким воровством не воровать". В монастырях продолжали строить монастырские больницы, во времена вражеских нашествий они использовались для лечения раненых

Хирургия нового времени (17-20 век): В России: Развитие хирургии ускорилось при Петре 1, когда стали проводиться вскрытия трупов.

Наивысший расцвет анатомии и хирургии связан с именем Николая Ивановича Пирогова ( 1810- 1881). Н.И.Пирогов Создал топографич анатомию, изучая ее на распилах замороженных трупов, Создал военнополевую хирургию в России

Автор гипсовой повязки, сортировки раненых по тяжести состояния, на чистых и гнойных больных Впервые привлек женщин к уходу за ранеными Дал научное обоснование эфирного наркоза ( его впервые выполнил Уильям Мортон в 1846г), в 1847г Пирогов применил его в массовом порядке на войне в Дагестане, Кишечный шов Пирогова , Большое значение придавал гигиеническим мероприятиям. «Я верю в гигиену. Вот где заключается истинный прогресс нашей науки. Будущее принадлежит медицине предохранительной»

Английский врач Эдвард Дженнер: В 1796 г впервые сделал прививку против оспы 8-летнему мальчику

В России проф Мухин впервые применил метод Дженнера мальчику Антону Петрову, после чего мальчику поменяли фамилию на Вакцинов; 1863г. Пастер Доказал, что процессы брожения и гниения связаны с жизнедеятельностью микроорганизмов.

В хирургию эту идею привнес ДжозефЛистер в 1867г, показав, что причиной нагноений ран являются микробы

Иван Мих Сеченов ( докт. Дисс. по физиологии алкогольного опьянения) в 1963г доказал, что в основе высшей психической деятельности лежат рефлексы. Иван Петрович Павлов Создал учение о высшей нервной деятельности, удостоен Нобелевской премии

Создание учения о переливании крови: 1667г. Дени перелил человеку кровь ягненка, четвертый опыт закончился смертью больного. 1901г. Ландштейнер открыл 3 группы крови. 1902г. Декастелло открыл 4 группу крови.

2. Исторические этапы в развитии хирургии. Развитие хирургии в России, земская медицина. Видные русские хирурги XIX и XX веков.

История развития мировой хирургии начинается с глубокой древности. В истории развития хирургии выделяют четыре периода.

Первый период –до открытия общего обезболивания (до второй половины XІX столетия).

Второй период – совпадает с периодом развития анестезиологии и внедрения в практическую деятельность асептики и антисептики ( вторая половина XІX столетия).

Третий период связан с бурным развитием физиологических и экспериментальных исследований в медицине (начало XX столетия). В этот период постепенно стали выделяться самостоятельные разделы хирургии – анестезиология, реанимация, урология, нейрохирургия и др. специальности.

Четвёртый период – современный, характеризуется совершенствованием хирургических методов лечения, становлением восстановительной, реконструктивной хирургии, трансплантологии, появлением новых поколений медицинской аппаратуры.

Медицина в средневековой Руси Народных врачевателей называли лечцами.

В 11 веке появлялись монастырские больницы, в которых также велось и обучение студентов. Хирурги назывались лечцами- резальниками. Они умели рассекать ткани, ампутировать конечности, делать лечебные прижигания раскаленным железом

В 15- 17 века Среди хирургов - специализация: различаются килевики, костоправы, почечуйных дел мастера, зубоволоки, кровопуски

Выполнялись чревосечения, ампутации, трепанации- черепосверления.

В 1654 г открылась первая лекарская школа. К студентам предъявлялись высокие требования: "никому зла не учинить и не пить и не бражничать и не каким воровством не воровать".

В монастырях продолжали строить монастырские больницы, во времена вражеских нашествий они использовались для лечения раненых

Хирургия нового времени (17-20 век) Развитие хирургии ускорилось при Петре 1, когда стали проводиться вскрытия трупов.

Наивысший расцвет анатомии и хирургии связан с именем Николая Ивановича Пирогова ( 1810- 1881

Видные русские хирурги XIX и XX веков.

Иван Мих Сеченов ( докт. Дисс. по физиологии алкогольного опьянения)

в 1963г доказал, что в основе высшей психической деятельности лежат рефлексы

Иван Петрович Павлов Создал учение о высшей нервной деятельности, удостоен Нобелевской премии

Большой вклад в хирургию 20 столетия внесли С.П.Федоров, Спасокукоцкий, Бурденко, Петр Александрович Герцен, А.И.Кожевников- ученик П.А. Герцена

3. Н.И.Пирогов, роль и заслуги в развитии хирургии и обезболивания, военно-полевой хирургии.

Николай Иванович Пирогов (1810-1881)

Заслуги Пирогова в развитии хирургии

1) применение эфирного, затем идея внутривенного наркоза

2) Пирогов издал первый анатомический атлас под заглавием «Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведёнными через замороженное тело человека в трёх направлениях», ставший незаменимым руководством для врачей-хирургов. С этого момента хирурги получили возможность оперировать, нанося минимальные травмы больному. Этот атлас и предложенная Пироговым методика стали основой всего последующего развития оперативной хирургии.

3) предложил наименее опасные и травматичные оперативные доступы

4) он впервые применил перевязку бинтами, пропитанными крахмалом, гипсовую повязку, дав начало сберегательной тактике лечения ранений конечностей и избавив многих солдат и офицеров от ампутации.

5)сортировка раненых

6) считается основоположником специального направления в хирургии, известного как военно-полевая хирургия

Пионер научного обоснования и клинического применения методов обезболивания.

Научное обоснование проблемы обезболивания принадлежит Николаю Ивановичу Пирогову. Они проверяли влияние эфира на нервную систему, на кровь, проверяли дозировку, продолжительность действия эфирного наркоза и т. д.

Эфирный наркоз в массовом масштабе на раненых на Кавказском фронте (летом 1847г).

Пирогов решил применить эфирный наркоз в военно-полевой хирургии — непосредственно при оказании хирургической помощи на поле сражения.

В процессе экспериментального изучения эфирного наркоза Пирогов вводил также эфир в вены и артерии. Однако, на основании точных экспериментальных данных, Пирогов вскоре приходит к выводам: „эфир, вспрыснутый в виде жидкости в центральный конец вены, производит моментальную> смерть"

Метод внутривенного наркоза чистым эфиром, как: известно, не получил распространения. Пирогова о возможности введения непосредственно в кровь наркотического средства впоследствии с огромным успехом была претворена в жизнь.

основоположник военно-полевой хирургии

Пирогов был участником четырех войн: Кавказской (в 1847 году выехал на Кавказский театр военных действий), Крымской (пробыл в Крыму с 1854 по 1855 гг.), в 1870 году по предложению Красного Креста ездил с инспекцией госпиталей на театр франко-прусской войны, а в 1877 году совершил поездку на русско-турецкую войну. Свой огромный опыт ученый изложил в четырех классических трудах, посвященных военно-полевой хирургии, которые составили основу системы всей современной врачебной помощи раненым на поле боя. Н.И.Пирогов по праву считается отцом русской хирургии и основоположником военно-полевой хирургии.14 февраля 1847 Пирогов произвел свою первую операцию под эфирным наркозом во 2-ом военно-сухопутном госпитале С.-Петербурга, а 8 июля 1847 года он уезжает на Кавказ для проверки на большом материале действие эфирного наркоза, как обезболивающего средства. Им под наркозом здесь было произведено более 100 операций. Таким образом, Пирогов первый в мире применил эфирный наркоз на поле боя. Здесь же на Кавказе он применил крахмальную повязку для фиксации переломов конечностей у раненых, подлежащих транспортировке, а в 1852 году заменил ее на гипсовую. Пирогов первый в мире в 1854 году организовал и применил женский уход за ранеными в районе боевых действий. Он основал «Крестовоздвиженскую общину сестер попечения о раненых и больных». Слава об этих первых русских женщинах, беззаветно служивших своему народу, росла и ширилась, и современные женщины, выполнявшие свой долг на фронтах Великой Отечественной войны, с благодарностью вспоминают своих севастопольских предшественниц. Пирогов – первый в мире предложил свою знаменитую сортировку раненых, из которой впоследствии выросла вся лечебно-эвакуационная служба армии. 

Сортировка Пирогова состояла из пяти главных категорий:

- безнадежные и смертельно раненые,

- тяжело и опасно раненые, требующие безотлагательной помощи,

- тяжело раненые, требующие также неотлагательного, но более предохранительного пособия,

- раненые, для которых непосредственное хирургическое пособие необходимо только для того, чтобы сделать возможную транспортировку,

- легкораненые, или такие, у которых первое пособие ограничивается наложением легкой перевязки или извлечением поверхностно сидящей пули.

Сортировку раненых, по Пирогову, позднее с успехом применяли и в армиях противника.

Свой опыт и знания Пирогов изложил в трудах «Начала общей военно-полевой хирургии”, «Военно-врачебное дело» др.

4. Обследование хирургического больного. Медицинская документация.

Обследование больного - сложный творческий процесс, цель которого заключается в постановке основного диагноза, а также в выяснении особенностей состояния всех органов и систем пациента. Обследование хирургических больных наряду с общими принципами имеет и свои особенности. Они обусловлены характером значительной части хирургических заболеваний - их быстротечностью и возможностью развития грозных осложнений, что требует быстрой постановки диагноза и проведения лечебных мероприятий. Кроме того, следует учитывать и особенности самого хирургического метода лечения (наличие раны и других локальных патологических изменений).

Деление это условно и преследует систематизировать данные, получаемые при обследовании больных, облегчить постановку диагноза и избежать просмотров и диагностических ошибок.

•  I этап - первичный осмотр больного.

•  II этап - дополнительное обследование больного.

•  III этап - динамическое наблюдение за больным.

•  IV этап - постановка окончательного диагноза. Первичный осмотр больного заключается в том, что врач выясняет

субъективные (со слов пациента) и объективные (определяемые им самим) особенности состояния пациента. На основании этих данных устанавливают предварительный диагноз. Результатом осмотра является написание так называемого приёмного статуса - основы истории болезни пациента.

Основные разделы и правила написания истории болезни будут рассмотрены ниже.

План дополнительного обследования определяют на основании предварительного диагноза с учётом особенностей, выявленных при первичном осмотре.

Динамическое наблюдение за больным позволяет уточнить основной диагноз, подтвердить или отвергнуть предварительные суждения по поводу состояния органов и систем пациента.

Формулирование окончательного диагноза осуществляют на основании предварительного диагноза с учётом дополнительных данных, полученных при обследовании больного и динамическом наблюдении.

История болезни - систематизированное изложение субъективных и объективных фактов, имеющих отношение к состоянию здоровья пациента как в прошлом и настоящем, так и в будущем.

Для системного изложения выделяют следующие основные разделы истории болезни:

•  паспортная часть;

•  жалобы;

•  история развития заболевания;

•  история жизни;

•  объективное исследование больного;

•  предварительный диагноз.

Все дальнейшие разделы истории болезни могут быть условно разделены на две части:

• субъективная (жалобы, история заболевания и история жизни); • объективная (объективное исследование больного и данные дополнительных методов исследования).

Субъективную часть истории болезни заполняют на основании ответов больного на задаваемые вопросы, объективная же состоит из симптомов и параметров, определяемых непосредственно врачом.

Основные жалобы

После вопроса больному о его жалобах он излагает свои ощущения непосредственно в момент осмотра или ощущения, характерные в принципе для настоящего его состояния. Основные жалобы - это те, которые связаны с развитием основного заболевания.

Среди основных жалоб выделяют три группы: • жалобы на боли; • жалобы общего характера; • жалобы, связанные с нарушением функций органов.

Опрос по системам органов

• Нервная система: снижение работоспособности, раздражительность, характер сна (легко ли засыпает и просыпается, глубина сна, пользуется ли снотворными или наркотиками).

• Сердечно-сосудистая система: одышка, сердцебиение, отёки, боли в левой половине грудной клетки.

• Дыхательная система: одышка, кашель, боли в грудной клетке, характер мокроты.

• Пищеварительная система: нарушение аппетита, диспептические явления, характер стула, боли в животе (их локализация, иррадиация, длительность).

• Мочевыделительная система: дизурические явления, боли в поясничной области, изменения характера мочи.

История развития заболевания (anamnesis morbi)

В этом разделе описывают все детали проявления основного заболевания, то есть того заболевания, которое обусловливает тяжесть состояния пациента и основные его жалобы, в связи с которыми он поступил в стационар. У хирургических больных основным считают то заболевание, по поводу которого выполняют хирургическое вмешательство. При наличии у больного конкурирующих заболеваний пишут два анамнеза заболевания.

История жизни (anamnesis vitae): У больного выясняют все особенности жизни, имеющие хоть какое-то значение для постановки диагноза и лечения больного. Схематично основные разделы anamnesis vitae можно представить следующим образом: Анамнез осмотр пальпация перкуссия аускультация

Мед.Документация

Особенности клинической истории болезни

В клинической истории болезни отсутствуют пространные рассуждения, она максимально приспособлена для работы в отделении.

После постановки предварительного диагноза и его обоснования составляют «План обследования и лечения больного». Затем запол- няют раздел по полученным данным дополнительных методов исследования и формулируют клинический диагноз. Разделы «Этиология и патогенез», «Патологоанатомические изменения в органах», «Профилактика» и «Литература» опускают, вместо них вводят разделы: «Предоперационный эпикриз», «Протокол операции», «Дневник наблюдения», «Эпикриз». Предоперационный эпикриз; Протокол операции; Протокол хирургической операции составляют для всех видов оперативных вмешательств, он обычно выглядит следующим образом. Протокол операции

Дата_______________Начало____________Конец___________

Операция (название)_______________________________

Хирург (ФИО)_____________

Ассистенты (ФИО)_______________________

Операционная сестра (ФИО)______________

Анестезиолог (ФИО)______________

Вид обезболивания________________

Описание операции. Доступ (в какой области сделан разрез, его размер, направление, слои рассекаемых тканей). Описание патологических изменений, обнаруженных при операции. Операционный диагноз. Наименование операции и подробное описание хода её выполнения. Как осуществлён гемостаз; число тампонов и дренажей, оставленных в ране. Контрольный счёт марли и инструментов. Завершение операции (вид швов, повязка). Описание удалённого макропрепарата. Подпись хирурга.

Дневники наблюдения: Дневники наблюдения составляют ежедневно. Изложение данных исследований проводят по системам органов. Наибольшее внимание следует уделить описанию той системы и тех органов, которые повреждены или могут быть повреждены при данном патологическом процессе. Описывают все выявленные патологические симптомы и сопоставляют с результатами, полученными ранее. У больных в послеоперационном периоде ежедневно следует считать пульс, измерять АД, выслушивать сердце, лёгкие, особенно нижние отделы (возможность послеоперационной пневмонии). Нужно проводить пальпацию живота, следить за тем, нет ли признаков перитонита, за функциями кишечника (отхождение газов, стул) и мочеиспусканием. Указывают состояние повязки. Следует описать перевязку: состояние раны и что сделано при перевязке.

5. Деонтология в хирургии.

Деонтология включает в себя:

Отношение врача и больного

Отношение врача и родственников больного

Отношения во врачебном коллективе

Отношения врача и больного

1.Внешний вид врача: аккуратно одет, чистота и ухоженность

2.Поведение. Крайности - грубое обращение с больными или другая- выпивка и интим с пациентом. Курение врача.

3.Профессиональный уровень врача: самообразование, курсы повышения квалификации, учеба у своих коллег: не стесняться спрашивать, стараться передать опыт младшим товарищам, не боясь конкуренции.

4.Старание и прилежность в работе: не допускать небрежность, халатности и, особенно, преступной халатности. Алкоголь и наркотики.

5.Врачебные ошибки:

Виды ошибок: Техническая ошибка у хирурга- пересечение крупного сосуда, мочеточника. Незамеченный дефект кишки. Тактические ошибки – операция без подготовки при непроходимости, отсрочка операции при кровотечении - незамеченный разрыв селезенки в раннем п/о периоде после нефрэктомии слева.. отпустили домой после большой амб операции, а дома- кровотечение, плановое грыжесечение годовалому ребенку. Организационная ошибка – операция при отсутствии необх обстоятельств.

Причины ошибок:

Добросовестное заблуждение врача - чаще. Разбор технических, тактических и организационных ошибок.

Преступный умысел. Пример- вред больному с целью наживы: продажа недоброкачественных медикаментов, препаратов, противопоказанных данному больному.

Выполнение противоправных операций: криминальный аборт, экспериментальные операции без согласия больного

Оформление медицинской документации. Согласие больного на операцию. История болезни и амб карта, больничный лист, справка - юридические документы, финансовые документы. Пример: липовая справка – алиби для преступника.

Врачебная тайна. Говорить ли больному, что у него рак? Говорить ли родственникам все о болезни?

Отношение врача и родственников больного. Отношения должны быть такими, чтобы, даже если больной умер, родственники остались Вами довольны.

Объяснить характер болезни

Рассказывать о трудностях

Привлекать для помощи

Отношения во врачебном коллективе

Доброжелательность в отношении с коллегами. Жалобы на коллег, докладные записки или совместные праздники?

Субординация. Отношения со средним и младшим мед персоналом.