42

Рисунок 2 – Распространенность ТМА в акушерской практике в ФГБУ НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова Минздрава России за 2011–2021 года

2.2.Общеклиническое обследование больных

2.2.1.Клинико-анамнестические методы

Критериями АГ у беременных считалось повышение систолического АД

(САД) ≥ 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) ≥ 90 мм рт. ст. при оценке среднего значения из двух измерений, проведенных с интервалом в 15

минут.

Умеренная АГ диагностировалась при повышении САД от 140 до 159 мм рт.

ст. и/или ДАД 90–109 мм рт. ст. Тяжелой АГ считали повышение АД выше 160

и/или 110 мм рт. ст.

При анализе исходов родов использовались характеристики, такие как рост,

вес и оценка по шкале Апгар. Шкала включает в себя пять критериев (10 баллов):

окраска кожного покрова, ЧСС, дыхание, мышечный тонус и рефлекторная возбудимость. Балы оцениваются на 1 и 5 минуте после рождения младенца.

Неблагоприятные исходы беременности разделялись на антенатальную гибель плода (при сроке беременности более 22 недель до начала родовой деятельности), гибель плода в раннем (с момента рождения до 7 суток) или позднем неонатальном периоде (от 7 до 28 суток). Перинатальной гибелью плода принято считать гибель в перинатальном периоде (от 22 недель внутриутробной

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

43

жизни плода до 7 дней после рождения). Распределение новорожденных по полу представлено на рисунке 3.

Рисунок 3 – Распределение по полу новорожденных у пациенток с различными вариантами ТМА

2.2.2.Лабораторные методы

1)Общий анализ крови;

Клинический анализ крови проводили стандартном на автоматическом

гематологическом анализаторе «Sismex XT-2000i» (Япония). Фиксировалось минимальное значение тромбоцитов, гемоглобина, гематокрита. Также отмечалось значение лейкоцитов и эритроцитов. Нормативные показатели представлены в таблице 4.

Таблица 4 – Нормативные показатели клинического анализа крови (данные научно-диагностической лаборатории ФГБУ НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова Минздрава России)

44

Анемию определяли при уровне гемоглобина < 110 г/л у беременных,

тромбоцитопению – при уровне тромбоцитов < 150 тыс. Общий анализ крови

световой микроскопии окрашенного мазка периферической крови с использованием иммерсионного масла или на анализаторе «Siemens AD-VIA 2120» (Германия) – анализ проводился в канале RBC/PLT (тромбоциты). К

шизоцитам относились клетки, объем которых меньше 30 фл, а индекс преломления больше 1,4 (что отличает их от тромбоцитов). Число шизоцитов в мазке периферической крови при нормальных значениях не превышает 0,1%.

Данное исследование не является рутинным и выполнялось только пациенткам из групп с тяжелыми вариантами ТМА: в первой группе анализ

проводился 33 пациенткам, во второй группе – 65 пациенткам, в третьей –

4 пациенткам.

2) Общий анализ мочи + суточная протеинурия;

Общий анализ мочи (средняя порция утренней мочи) проводили на автоматическом анализаторе «Sismex UF-500i» (Япония), который выдавал стандартные результаты по плотности, кислотности, протеинурии, наличию эритроцитов, лейкоцитов, эпителия, цилиндров, уробилиногена, билирубина,

глюкозы и кетоновых тел в образце. Общий анализ мочи выполнялся всем пациенткам. Протеинурию определяли при уровне белка более 0,033 г/л.

Суточный анализ мочи выполнялся в собранной за сутки моче. Значимым считали показатель более 0,1 г/сутки. В группе с аГУС анализ мочи на суточную протеинурию был выполнен 18 пациенткам, в группе с HELLP-синдромом 55

пациенткам, в группе с другими вариантами ТМА 4 пациенткам. В связи со сложностью оценки показателя суточной протеинурии большинству пациенток с ТМА, мы оценивали количество белка только в разовой порции мочи.

Контроль диуреза осуществлялся по мочевому катетеру или в рамках суточного или почасового подсчета диуреза. Олигурия определялась при

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

45

снижении темпа диуреза от 10 до 30 мл в час, анурия – при выделении не более

50мл мочи в сутки.

3)Биохимический анализ крови;

Биохимические параметры крови оценивались при использовании

комбинированных диагностических наборов фирмы «Biosystems» (Испания) на автоматическом анализаторе «Hitachi 917» (Япония) или на биохимическом анализаторе «Ультра», производства фирмы «КОНЕ» (Финляндия), и включали в себя исследование общего белка, креатинина, мочевины, глюкозы, билирубина

(общего и прямого), АЛТ, АСТ, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), гамма-

глутамилтранспептидазы (ГГТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), натрия, калия,

хлора, С-реактивного белка (СРБ). Биохимический анализ крови проводился всем пациенткам, фиксировались пиковые значения креатинина, мочевины, АСТ, АЛТ,

ЛДГ. Нормативные показатели представлены в таблице 5. 38 пациенткам с

HELLP-синдромом выполнялась проба Реберга-Тареева. Нормативные показатели представлены в таблице 6.

Таблица 5 – Нормативные показатели биохимических параметров плазмы крови (данные научно-диагностической лаборатории ФГБУ НМИЦ АГП им. В.И.

Кулакова Минздрава России)

46

Определение уровня ЛДГ проводилось только пациенткам из первой (53

пациентки), второй (96 пациенток), и третьей групп (10 пациенток), так как определение ЛДГ в сыворотке крови не является рутинным и обязательным для назначения исследованием и проводится только при наличии показаний.

Пациенткам с ПЭ и в группе контроля исследование на ЛДГ не проводилось.

Таблица 6 – Нормативные показатели пробы Реберга (данные научно-

диагностической лаборатории ФГБУ НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова Минздрава России)

Для определения ОПП при беременности мы использовали следующие критерии для диагностики (любой из трех), рекомендованные Prakash J и соавт.

для диагностики ОПП в акушерской практике: (1) внезапное повышение сывороточного креатинина > 1 мг/дл или 90 мкмоль/л, (2) олигурия / анурия и (3)

необходимость диализа [15,16].

Нарушение функции почек у беременных пациенток было диагностировано при уровне креатинина сыворотки более 90 мкмоль/л.

4)Гемостазиограмма;

Исследование системы гемостаза проводили путем определения следующих параметров: протромбиновый индекс, фибриноген (с помощью реагента

Thromborel®S, Siemens Healthcare Diagnostics Products GmbH, Германия),

активированное частичное тромбопластиновое время (использовался реагент

Pathromtin®SL, Siemens Healthcare Diagnostics Products GmbH, Германия),

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

47

международное нормализованное отношение, Д-димер (на автоматическом коагулометре SYSMEXCA-1500, Япония). Исследование выполнялось на автоматическом анализаторе «STA Compact» (Diagnostica Stago, Франция).

Гемостазиограмма проводилась 53 пациенткам с аГУС, 106 пациенткам с

HELLP-синдромам, 13 пациенткам с ТТП и сепсисом, 35 пациенткам с тяжелой ПЭ, 35 пациенткам с умеренной ПЭ и 35 пациенткам из группы контроля.

Нормативные показатели представлены в таблице 7.

Таблица 7 – Нормативные показатели системы гемостаза (данные лаборатории клинической иммунологии ФГБУ НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова Минздрава России)

5)Активность ADAMTS-13;

Активность ADAMTS-13 определялась методом ELISA, который основан на специфическом связывании молекул ADAMTS-13 с антителами на поверхности микропланшета. Сначала удаляются субстанции, которые не связались с микропланшетом, затем проводится инкубация с мечеными антителами. При окраске изучаемой смеси оценивается количество ADAMTS-13 в пробе, которое пропорционально интенсивности окраски смеси. Нормальные значения активности ADAMTS-13 составляют 50–140%. Для установления диагноза ТТП уровень активности ADAMTS-13 не должен превышать 10%.

Исследование выполнялось до начала плазмотерапии всем пациенткам из первой группы (71 женщина), 6 пациенткам из 2 группы и 13 пациенткам из третьей группы.

У 5 пациенток из третьей группы был лабораторно подтвержден диагноз ТТП при активности ADAMTS-13 менее 10%. Значения активности ADAMTS-13

48

варьировали от 1 до 13% (средние значения 8,40 ± 3,39%), при этом у одной пациентки, у которой исходно уровень активности ADAMTS-13 составил 13%, он был исследован повторно и составил 8%.

Среднее значение активности ADAMTS-13 у пациенток с аГУС составило

57,47 ± 3,89%, у пациенток с сепсисом 52,5 ± 9.19%. У пациенток с HELLP-

синдромом средние значения составили 41,72 ± 1,68%.

6)Анализ крови на антифосфолипидные антитела;

В сыворотке крови определялся уровень антител к кардиолипину (АКЛ)

класса IgG/IgM, к β-2-ГП-I класса IgG/IgM, к аннексину IgG/IgM и/или к протромбину IgG/IgM твердофазным иммуноферментным методом на приборе

«Labsystems Multiskan Plus» (Финляндия). За патологические приняты уровни,

превышающие нормальные значения показателей: АКЛ IgM > 7, IgG > 10; к

аннексину IgG и IgM > 5; к β-2-ГП-I класса IgG и IgM > 5; к протромбину IgG и

IgM > 10 Ед/мл.

Наличие волчаночного антикоагулянта определяли с учетом международных рекомендаций, разработанных J. Brandt и D. Triplett в 1995 г.

[190] и методики, предложенной З.С. Баркаганом и соавт. в 1999 г. [191]

Исследование включало в себя подтверждающие коагуляционные тесты,

выполненные на 10-канальном коагулометре ВС-10 АО «Мелт» (Россия) с

использованием реактивов того же производства. Уровень волчаночного антикоагулянта в плазме крови в норме от 0,8 до 1,2 ЕД.

На АФА и волчаночный антикоагулянт тестировались только пациентки из первых трех групп. У всех обследованных пациенток из первой (n = 71) и третьей

(n = 13) групп результат на АФА был отрицательным; во второй группе АФА были выявлены у 8 из 30 обследованных пациенток (26,67%), у 5 из них результат был интерпретирован как качественный (положительный), у 3 пациенток было повышение антител к кардиолипину: IgG – 12,4–38,2 Ед/мл; IgM – 11,6–46,1

Ед/мл. Однако все эти пациентки не имели признаков КАФС, таким образом не выделялись в отдельную группу. Волчаночный антикоагулянт определялся у 2 из

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/