6 курс / Нефрология / КЛИНИЧЕСКИЕ_ЛЕКЦИИ_ПО_НЕФРОЛОГИИ

81

ангиит сосудов почек, билатеральный кортикальный некроз, внутриканальцевую обструкцию (кристаллами уратов, сульфаниламидов), некроз почечных сосочков.

Некроз почечных сосочков может привести к эпизодам обструктивной ОПН с быстрым спонтанным восстановлением функции почек, рецидивами заболевания с почечной коликой, атаками пиелонефрита. У большинства больных сосочковый некроз протекает бессимптомно (так называемое неполное отторжение некротизированного почечного сосочка) и проявляется умеренным мочевым синдромом. Увеличение числа случаев анальгетической нефропатии ответственно за учащение сосочкового некроза, бывшего достаточно редким в первой половине века.

Причинами развития ОПН, помимо сосочкового некроза с обструкцией, может быть злокачественная гипертония, гипотония из-за развития дегидратации, инфаркт миокарда, желудочно-кишечные кровотечения, острый панкреатит. Обструкция, осложненная инфекцией, может вызвать пионефроз, сепсис.

Острые лекарственные поражения чаще всего проявляются клинически снижением функции почек вплоть до развития ОПН.

Нередки общие гемодинамические нарушения при лекарственном анафилактическом шоке с развитием острого кортикального или канальцевого некроза, но чаще функциональные, преходящие (вследствие гиповолемии, снижения АД), развивающиеся при лечении диуретиками, гипотензивными препаратами, или местные гормонально-гемодинамические нарушения, касающиеся только почки, приводящие к снижению почечного кровотока, фильтрации и/или электролитным сдвигам. Несколько реже возникают реакции гиперчувствительности с развитием острого интерстициального нефрита, в патогенезе которого, по-видимому, играют роль клеточные иммунные механизмы.

В последние годы участились случаи лекарственной ОПН за счет внутриканальцевой обструкции, что отчасти связано с осложнениями лечения распространяющегося я мире СПИДа. Помимо «сульфаниламидной» внутриканальцевой обструкции, могут наблюдаться мочекислая внутриканальцевая обструкция при химиотерапии лимфом, а также миоглобинурийный нефроз с тяжелой ОПН — осложнение лекарственного рабдомиолиза при применении азидотимидина, пентамидина, ацикловира, метотрексата, современных гиполипидемических препаратов — статинов и фибратов, фоскарнета (при тяжелой цитомегаловирусной инфекции).

Среди лекарств, приводящих к ОПН, на первом месте стоят антибиотики. К острому канальцевому некрозу (ОКН) чаще приводят антибиотики группы аминогликозидов, в основном гентамицин и канамицин. Поражение почек развивается почти у 10 % больных, леченных аминогликозидами. Токсичность аминогликозидов зависит от количества свободных аминогрупп — их 6 у очень нефротоксичного неомицина, 5 — у гентамицина, канамицина и тобрамицина и всего 2 — у малотоксичного стрептомицина.

Аминогликозиды экскретируются почками в неизменном виде, после прохождения через гломерулярный фильтр связываются щеточной каймой извитых канальцев и накапливаются в лизосомах тубулярного эпителия. Их нефротоксичность обусловлена преимущественно клеточным тубулотоксическим поражением (разрушением лизосом, повреждением мембран митохондрий, генерацией свободных радикалов) и отличается от ишемического ОКН отсутствием увеличения концентрации цитозольного кальция. Риск аминогликозидной нефротоксичности повышен у больных с хроническими заболеваниями почек (особенно со сниженной функцией), высокой лихорадкой, водноэлектролитными нарушениями (гиповолемия, дефицит калия, магния, ацидоз), а также у лиц старческого возраста. Нефротоксичность аминогликозидов усугубляется при комбинации с петлевыми диуретиками, цефа-лоспоринами, ванкомицином, амфотерицином В, антагонистами кальция, рентгеноконтраст-ными средствами.

При «аминогликозидном» ОКН яркие клинические проявления отсутствуют.

82

Наблюдаются умеренная олигурия, гипостенурия с потерей натрия с мочой. Минимально выраженный мочевой синдром (следовая протеинурия, микрогематурия) нередко сочетается с поражением внутреннего уха с потерей слуха. Почечная недостаточность нарастает относительно медленными темпами, как правило, обратима после отмены препарата.

К ОКН могут приводить и другие антибиотики — ампициллин, цефалоридин, цефалог-лицин, цефаклор, цефазолин, амфотерицин В и др.

Антибактериальные средства — метициллин, ампициллин, пенициллин, рифампицин, сульфаниламиды (в том числе бисептол) — чаще других препаратов вызывают и острый интерстищальный нефрит (ОИН). Описаны случаи ОИН при лечении цефалоспоринами, фторхи-нолонами. Лечение ципрофлоксацином может осложниться как ОКН, так и острым тубулоинтерстициальным нефритом.

ОИН клинически проявляется неинтенсивными люмбалгиями, полиурией, умеренно выраженной протеинурией тубулярного или смешанного типа, абактериальной лейкоцитурией, реже — микрогематурией. Характерно быстрое присоединение к раннему нарушению концентрационной способности почек нарастающей азотемии без олигурии (неолигурическая ОПН). АД нормальное.

При часто наблюдающемся резком снижении тубулярной реабсорбции натрия формируется синдром сольтеряющей почки: артериальная гипотония с ортостатическим коллапсом, симптомы дегидратации, метаболический ацидоз, резкая мышечная слабость. Опасная для жизни ранняя гиперкалиемия может развиться вследствие почечного канальцевого ацидоза с нарушением экскреции калия. В тяжелых случаях могут присоединиться некротический папиллит (макрогематурия с вторичной почечной коликой и обструктивной ОПН), синдром Фанкони (потеря с мочой фосфатов, глюкозы, аминокислот).

Системные (внепочечные) симптомы медикаментозной аллергии (крапивница, бронхоспазм, эозинофилия) сопровождают ОИН далеко не во всех случаях и не имеют решающего диагностического значения.

Длительность курса антибактериальной терапии до появления первых признаков поражения почек составляет от нескольких дней до нескольких недель. Описаны и поздние реакции на антибиотики.

Второй по частоте группой лекарственных препаратов, вызывающих острые нефропатии, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НСПП — индометацин, ибупрофен, пироксикам, пиразолоны, аспирин) и ненаркотические анальгетики (ННА — анальгин, фенацетин, парацетамол). Острые поражения почек, возникающие чаще при лечении НСПП, связаны в первую очередь с влиянием на почечную гемодинамику.

С ингибицией ЦОГ (циклооксигеназа) и подавлением синтеза ПГ (простагландинов) связывают противовоспалительное, анальгетическое и жаропонижающее действие НСПП и ННА. В последние годы открыты две основные изоформы этого фермента: ЦОГ-1, отвечающая за синтез ПГ, регулирующих физиологическую активность клеток, и ЦОГ-2, принимающая участие в синтезе «провоспалительных» простагландинов. Большинство НСПП и ННА подавляют преимущественно активность ЦОГ-1, с чем связывают побочные реакции этих лекарств.

В почках простагландины ответственны за перфузию, вызывая вазодилатацию, поддерживают почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации, повышают высвобождение ренина, выделение натрия и воды, участвуют в гомеостазе калия. У здоровых лиц в регуляции этих процессов участвуют и другие механизмы. При подавлении синтеза локально-почечных простагландинов (ПГ) лекарственными препаратами почка здоровых лиц в большинстве случаев справляется с этой ситуацией путем ряда компенсаторных реакций. Однако при некоторых патологических (и физиологических)

состояниях с исходно сниженной почечной перфузией, при которых роль ПГ является

83

критической для сохранения функции почек, такая компенсация затруднена, что и является причиной многих почечных эффектов — нарушения водно-электролитного равновесия и снижения функции почек вплоть до развития острой почечной недостаточности (ОПН). К этим состояниям относятся заболевания печени (особенно цирроз), алкоголизм, заболевания почек, пересаженная почка, гипонатриемия и гиповолемия, в том числе вызванная лечением диуретиками, сердечная недостаточность, артериальная гипертония, системная красная волчанка, состояние после оперативных вмешательств, а также пожилой возраст. НСПП вызывают поражение почек у 5 % больных, леченных этими препаратами; у пациентов с факторами риска нефротоксический эффект отмечается в 20 % случаев.

Наиболее частым почечным эффектом НСПП и ННА является нарушение водно-электролитного баланса. Этот эффект объясняется снижением ПГ (обладающих натрийуретическим действием) с последующим повышением секреции антидиуретического гормона, повышением высвобождения ренина и как следствие повышением секреции альдостерона. Клинически задержка натрия и воды характеризуется развитием отеков, повышением артериального давления, снижением эффективности диуретиков и гипотензивных препаратов. Реже развивается гиперкалиемия. Факторами риска гиперкалиемии считают наличие почечной и сердечной недостаточности, сахарного диабета, множественной миеломы, лечение диуретиками и ингибиторами АПФ. Возможно также развитие синдрома гипоренинемического гипоалъдостеронизма сгиперкалиемией.

Гемодинамические нарушения — небольшое снижение почечного кровотока и КФ — наблюдаются также чаще при приеме индометацина.

В отдельных случаях гемодинамические нарушения выражены резко, приводя к острому канальцевому некрозу с ОПН: чаще при приеме НСПП, реже — анальгина и аспирина. ОПН может развиться в разные сроки лечения — от нескольких часов до нескольких месяцев.

Прием алкоголя потенцирует токсическое действие НСПП.

ОИН при лечении НСПП (индометацином, ибупрофеном) развивается примерно у 1—2 из 10 000 человек. Особенностями заболевания являются более частое развитие у женщин и пожилых, более редкое (по сравнение с ОИН после антибиотиков) появление системных аллергических реакций, а также возможность развития выраженной протеинурии. Имеются сообщения об ОИН в сочетании с нефротическим синдромом; морфологически в клубочках выявляются минимальные изменения.

Описано развитие острого ИН после приема ибупрофена у реципиента почечного трансплантата.

Острые лекарственные нефропатии с развитием ОПН могут возникать и при лечении препаратами других групп. Так, при лечении циклоспорином А может развиться как ОКН, так и преренальная быстрообратимая ОПН за счет эндотелинзависимой почечной вазоконстрик-ции с гипоперфузией клубочков, а также ХТИН. Острую нефроток-сичность ЦсА усиливают аминогликозидные антибиотики, рентгеноконтрастные средства (РКС), НСПП, фуросемид, каптоприл, ципрофлоксацин, амфотерицин В, бисептол, дигоксин.

При лечении ингибиторами АПФ может развиться резкое снижение СКФ вплоть до ОПН. Факторами риска развития ОПН являются двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки, тяжелая сердечная недостаточность, нефроангиосклероз, а также поликистозная болезнь почек.

Заслуживают упоминания тиазиды, фуросемид, фенилин, аллопуринол, ранитидин, ацикловир, способность которых вызывать ОПН (чаще аллергического генеза с развитием ОТИН) мало известна, хотя в литературе описаны десятки подобных наблюдений.

Значительно реже наблюдаются острый лекарственный гломерулонефрит (ГН),

84

иногда с ОПН, нередко с очаговым некрозом клубочков и возможностью хронизации, а также почечные васкулиты после введения сывороток и вакцин, пенициллина, сульфаниламидов, амфетамина, героина.

Описаны случаи быстропрогрессирующего ГН после длительного приема гидралазина, при лечении D-пеницилламином.

При появлении первых признаков острого лекарственного поражения почек необходима срочная отмена препарата. При недостаточной эффективности отмены используются специфические антидоты и экстракорпоральные методы, элиминирующие нефротоксичный препарат.

Для лечения лекарственной внутриканальцевой обструкции проводят интенсивную инфузионную ощелачивающую терапию (бикарбонат натрия, маннитол, изотонический раствор натрия хлорида, глюкоза) с фуросемидом, дополненную аллопуринолом при острой мочекислой нефропатии. С помощью ГД и ПД из крови удаляются низкомолекулярные водорастворимые медикаменты. Для элиминации крупномолекулярных плохо растворимых в воде лекарств используют гемофильтрацию, гемосорбцию, плазмаферез.

Кзаместительной терапии ГД прибегают при развитии ОПН при наличии соответствующих показаний (см. главу ОПН). При лекарственном ОТИН рекомендуются высокие дозы глюкокортикостероидов — внутрь или в виде пульс-терапии. Лечение стероидами также эффективно при лекарственных иммунокомплексных гломерулонефритах и нефрите в рамках сывороточной болезни.

Если говорить не только о лекарственных, но и — шире — об ятрогенных нефропатиях, то по частоте вызываемой ОПН к НСПП приближаются рентгеноконтрастные средства (РКС). Ведущим механизмом нефротоксичности РКС является нарушение почечной гемодинамики. Усиление тубулярной реабсорбции кальция, активация РААС, увеличение синтеза Тх-А2 и эндотелина способствуют почечной вазоконстрикции, ведущей к гипоксии мозгового слоя почек.

Ктяжелому поражению почечных канальцев приводит также прямое токсическое повреждение РКС канальцевого эпителия, связанное с увеличением концентрации цитозольного кальция, а также с гиперурикозурией и гиперок-салурией с последующей внутриканальцевой обструкцией.

Среди причин госпитальной ОПН РКС занимают 3-е место, что составляет 13 % всех случаев госпитальной ОПН с летальностью, достигающей 29 %. При этом в 70 % случаев наблюдается обратимая, чаще преренальная, ОПН, в остальных 30 % — ренальная ОПН с менее благоприятным прогнозом [Porter G.A.].

Клинически поражение почек от рентгенноконтрастных средств характеризуется ОПН (чаще неолигурической), неселективной минимальной протеинурией. Одновременно, особенно после применения высокоосмолярных РКС, могут развиться гипертонический криз, острая энцефалопатия, дегидратация с повышением вязкости крови. Признаки восстановления функции почек при прере-нальной ОПН обычно появляются через 8—10 дней. При развитии ОКН обнаруживается потеря натрия с мочой, темпы нарастания азотемии выше, а ее длительность больше, чем при преренальной ОПН. Для внутриканальцевой обструкции РКС характерна микрогематурия с кристаллурией (уратной, оксалатной) и олигурическая ОПН. Хронизация с последующим переводом на программный ГД наступает в среднем в 18 % случаев, чаще после олигурической ОПН. Вероятность развития олигурической ОПН и хронизации особенно велика при инсулинзависимом сахарном диабете с диабетической нефропатией, а также при нарушении функции почек. Среди других факторов риска наблюдаются дегидратация, гиперурикемия, гиперурикозурия, миеломная болезнь, застойная сердечная недостаточность, старческая почка. ОПН, обусловленную РКС, следует дифференцировать от множественной эмболии сосудов почек кристаллами холестерина. При этом ОПН развивается у больных с тяжелым атеросклерозом после

85

рентгеноконтрастного сосудистого обследования, часто сопровождается гипертоническим кризом с острой левожелудочковой недостаточностью, острой ишемией мезентериальных артерий, поражением сетчатки и кожи.

Для профилактики нефротоксичности РКС следует применять низкоосмолярные неионогенные препараты (гипак, омнипак, ультравист). Перед проведением рентгеноконтрастного исследования целесообразны гидратация путем внутривенного введения изотонического раствора натрия хлорида, назначение антагонистов кальция.

Последние десятилетия участились хронические нефропатии при злоупотреблениями наркотиками. По мере развития трансплантологии выявилось возможное благоприятное воздействие на функцию посек циклоспорина.

Учитывая трудности разграничения лекарственных поражений почек, протекающих с ОПН, важно установить сам факт лекарственной ОПН, так как основным терапевтическим вмешательством является прежде всего отмена препарата (хотя при аллергических нефритах может быть эффективным назначение высоких доз преднизолона). Некоторые главные дифференциально-диагностические признаки. Диурез при остром канальцевом некрозе и остром интерстициальном нефрите обычно сохранен (неолигурическая ОПН), при остром ГН и обструкции мочевых путей часта олигурия, анурия; экскреция натрия и его экскретируемая фракция при канальцевом некрозе и интерстициальном нефрите обычно повышены (низкое количество натрия в моче говорит против прямого тубулотоксического действия препарата). При остром интерстициальном нефрите часто развиваются другие экстраренальные признаки гиперсенсибилизации: повышение в крови уровня IgE, сенсибилизация Т-лимфоцитов крови к лекарственным препаратам, увеличение экскреции с мочой бета-2-микроглобулина. Выраженная протеинурия характерна для острого ГН. Наконец, всегда следует оценивать характер лекарственного препарата и иметь представление о наиболее выраженном механизме его действия.

К хроническим лекарственным поражениям почек относят в первую очередь хронический интерстициальный нефрит и хронический ГН; кроме того, лекарства могут приводить к развитию калийпенической почки, синдрома Фанкони, синдрома почечного несахарного диабета, нефролитиаза, ретроперитонеального фиброза.

Хронический лекарственный тубулоинтерстициальный нефрит (ХТИН) может развиться при злоупотреблении анальгетиками, при лечении цисплатиной, литием, сандиммуном.

Анальгетическая нефропатия (АН) развивается у лиц, злоупотребляющих анальгетиками в течение многих лет, характеризуется прогрессирующим течением с частым присоединением сосочкового некроза и постепенным развитием ХПН. При морфологическом исследовании, помимо признаков хронического ИН, выделяют склероз капилляров слизистой оболочки мочевых путей (у 80—90 %), сосочковый некроз (у 15—40 %), фокальный сегментарный гломерулосклероз, опухоли мочевых путей.

Наиболее нефротоксичны смеси анальгетиков, особенно включающие в себя фенацетин. При добавлении к смеси кофеина или кодеина, влияющих на настроение, может наступать психологическая зависимость от препарата. В отдельных случаях АН может развиться и после приема какого-либо одного анальгетика.

Нефротоксичность отмечена при сочетании аспирина с парацетамолом, аспирина с пиразолонами, парацетамола с пиразолонами и двух пиразолонов.

Процент населения, регулярно принимающего анальгетики, в большинстве стран неизвестен. По данным некоторых европейских стран, он колеблется между 3 и 4 %, но с большей частотой их принимают женщины среднего возраста.

Механизмы повреждающего действия анальгетиков до сих пор точно не выяснены. Указывают на роль нарушений процессов окисления в эпителии канальцев и в интерстициальной ткани, подавление синтеза локально-почечных ПГ — главных регуляторов медуллярного кровотока в почках, а также на возможность прямого

86

токсического действия лекарств на мозговой слой почки. Имеют значение и генетические факторы, описаны семейные случаи АН.

Анальгетическая нефропатия наблюдается чаще у женщин старше 40 лет, страдающих мигренью или люмбалгиями. Для проявления нефротоксичности необходим длительный многолетний прием анальгетиков, что и объясняет развитие АН у больных старшего возраста.

Анальгетическая нефропатия клинически проявляется полиурией, умеренным мочевым синдромом. В качестве раннего признака (еще в доклинической стадии) рассматривается снижение относительной плотности мочи, обнаруживаемое у всех больных. У 25 % отмечается нарушение ацидификации, а у 10 % — развитие явного почечного канальцевого ацидоза (мышечная слабость, судороги, кальцификация мозгового слоя почки, камни почек, остеодистрофия). Обычно больные предъявляют жалобы на жажду и полиурию. Нередко именно неутолимая жажда и выраженная полиурия заставляют больных с АН впервые обратиться к врачу.

Мочевой синдром представлен микрогематурией и умеренной протеинурией. Увеличение гематурии и появление макрогематурии может быть вызвано сосочковым некрозом, сопутствующей инфекцией мочевых путей. В то же время развитие стойкой макрогематурии заставляет думать и о возможности уроэпителиальной карциномы. Появление массивной протеинурии (более 3 г в сутки) указывает на тяжелое поражение клубочков (обычно фокально-сегментарный гломерулосклероз) и является плохим прогностическим признаком, свидетельствующим о возможности скорого (через 1—2 года) развития терминальной почечной недостаточности (ТПН).

У 70 % больных АН выявляется абактериальная лейкоцитурия, у 30 % — мочевая инфекция (чаще бессимптомная). Нередко отмечается рецидивирующая инфекция мочевых путей. Часто выявляется гиперурикемия. Значительно чаще, чем при других типах хронического ИН, развивается гипертония, которая иногда может приобретать злокачественное течение. Гипертония может сочетаться с солевым истощением (вследствие потери хлорида натрия с мочой).

По данным ряда исследователей, АН диагностируется у 80 % больных в стадии ХПН, у 10 % — при ТПН. ХПН развивается постепенно и прогрессирует медленно. Имеются указания на увеличение частоты и тяжести остеодистрофии у больных ХПН при АН по сравнению с больными хроническим гломерулонефритом.

Высок риск развития злокачественных опухолей мочевых путей. Их находят у 10 %

пациентов, злоупотребляющих анальгетиками. Особенно часто встречаются опухоли мочевого пузыря (50 %). Причиной развития уроэпителиальной карциномы считают воздействие N-гидрооксилированных метаболитов фенацетина. Возможно, имеет значение одновременное воздействие курения.

Учитывая широкое применение анальгетиков, часто встречающийся их бесконтрольный прием, трудности диагностики АН на ранних стадиях болезни, необходимо тщательно проводить расспрос больных, обращая особое внимание на факторы риска (мигрень, люмбалгия, суставные боли) и возможное в связи с этим злоупотребление анальгетиками. Снижение относительной плотности мочи и ее ацидификации — самые ранние лабораторные признаки заболевания. Наличие при этом мочевого синдрома позволяет заподозрить АН.

Отличительными особенностями АН являются сочетание стойкой асептической лейкоцитурии с эпизодами почечной колики, сопровождаемой макрогематурией, при отсутствии нефролитиаза, полиурия, уменьшение размеров почек, анемия, не соответствующая тяжести ХПН. При УЗИ почек даже в стадиях далеко зашедшей ПН может быть выявлена типичная картина гирлянд кальцифицированных сосочков вокруг почечного синуса. Изменения сосочков варьируют от отека до дефектов различной степени выраженности. Некротизированные сосочки могут остаться на месте и кальцифицироваться или оторваться в паренхиму почки, проявляясь рентгенологически как

87

дефекты наполнения. Компьютерно-томографическое исследование без контраста выявляет уменьшение размеров обеих почек в сочетании с неровными контурами или кальцификацией сосочков. КТ — наиболее адекватный метод диагностического исследования, поскольку позволяет определить наиболее патогномоничный признак заболевания — кальцификацию почечных сосочков.

Биопсия почки малоинформативна и показана лишь при наличии признаков поражения клубочков или сосудов. Важным диагностическим признаком, который может быть обнаружен при цистоскопии, является характерная пигментация треугольника мочевого пузыря. При биопсии слизистой оболочки этого участка обнаруживают микроангиопатию.

Возможность поражения, кроме почек, других внутренних органов и систем, многочисленность этих внепочечных поражений привели к формулировке понятия «анальгетический синдром». Среди клинических признаков этого синдрома выделяют:

1)поражения желудочно-кишечного тракта (рецидивирующий стоматит, пептическая язва желудка);

2)гематологические (железодефицитная, гемолитическая и макроцитарная анемии, спленомегалия);

3)сердечно-сосудистые (гипертония, генерализованный атеросклероз с возможным стенозом почечной артерии, периферических артерий, сосудов головного мозга, ИБС);

4)нервно-психические расстройства, отмечающиеся у 80—90 % больных и проявляющиеся головной болью, мигренью, личностными нарушениями, психозами; при этом часто отмечается злоупотребление слабительными, психотропными препаратами, алкоголем, курением;

5)влияние на гонадную функцию (бесплодие), токсикоз беременных, тератогенность(?);

6)пигментация кожных покровов больных (бледно-желтый цвет) вследствие наличия в коже вещества, близкого к липофусцину, которая может усиливаться при уремии и развитии сольтеряющего состояния;

7)преждевременное старение.

Нередко именно наличие какого-либо из признаков анальгетического синдрома в сочетании с мочевым синдромом позволяет врачу заподозрить злоупотребление анальгетиками.

Лечение больных АН должно начинаться с полного прекращения приема всех анальгетиков, включая и условно «безопасные», а также НСПП. Проводимые скрининговые анализы мочи у больных АН показывают, что более 85 % пациентов прекращают прием лекарств, однако 10—15 % продолжают принимать их постоянно или эпизодически. Необходим прием большого количества жидкости (не менее 2 л в день). Показаны коррекция метаболического ацидоза и электролитных нарушений, раннее лечение нарушений метаболизма кальция и фосфора.

Во всех ситуациях с наличием факторов риска лекарственного поражения почек следует запретить прием анальгетических смесей. Больным, у которых ранее развивалась ОПН после приема анальгетических смесей или НСПП, эти препараты назначать не следует. В случае возникшей крайней необходимости назначения анальгетического средства препаратом выбора может считаться парацетамол, обладающий наименьшей нефротоксичностью.

Хронический ТИН может развиваться при лечении цисплатиной (в онкологической практике).

Выраженной нефротоксичностью обладает циклоспорин А (ЦсА, сандиммун). Различные лекарства могут вызывать выраженные канальцевые дисфункции,

нередко не сопровождающиеся морфологической картиной ТИН. При лечении препаратами лития (психически больных и больных с диффузным токсическим зобом) поражение почек проявляется почечным несахарным диабетом и канальцевым ацидозом

88

дистального типа, иногда и хроническим ТИН. Предполагается, что вызванный литием

синдром почечного несахарного диабета связан с накоплением лития в клетках собирательных трубочек, где он взаимодействует с циклическим АМФ, что приводит к ингибиции регуляции транспорта воды антидиуретическимгормоном.

Кразвитию почечного несахарного диабета могут приводить также амфотерицин В

идифенилгидантоин.

Препараты, вызывающие гипокалиемию различными путями: длительно применяемые слабительные; диуретики, действующие в толстой восходящей части петли Генле (фуросемид, этакриновая кислота) или в начальной части дистальных канальцев (тиазиды) — могут приводить и к развитию калийпенической нефропатии, которая характеризуется снижением почечного кровотока и СКФ, а при длительной и тяжелой гипокалиемии — хроническим ТИН, образованием кист в почечной ткани.

Вторую группу хронических лекарственных нефропатии составляют иммунные гломерулонефриты, развивающиеся в исходе острого лекарственного (а также вакцинного, сывороточного) нефрита или начинающиеся исподволь. Такое постепенное начало, часто с развитием нефротического синдрома, характерно для нефритов, возникающих при лечении препаратами золота, D-пеницилламином, препаратами ртути, висмута, антидиабетическими сульфаниламидами, противосудорожными препаратами, каптоприлом. При этом чаще возникает мембранозный нефрит, хотя возможны и более тяжелые варианты с депозитами на базальных мембранах, но без ЦИК, что заставляет предполагать местное их образование.

«Золотая нефропатия» может развиться не только при парентеральном, но и пероральном лечении препаратами золота. Гистологически характеризуется различными морфологическими вариантами (чаще развивается мембранозный нефрит, реже — минимальные изменения, мезангиопролиферативный ГН), отличается благоприятным естественным течением с полной нормализацией анализов мочи в среднем через 11 мес после отмены препаратов золота. В связи с этим представляется сомнительной целесообразность иммунодепрессивной терапии.

Лекарства могут индуцировать и другие поражения почек. Так, сульфаниламиды, аллопуринол, триамтерен, фуросемид, соли кремния, гидроокись алюминия при длительном применении могут привести к развитии нефролитиаза. Метизергид, бетаблокаторы, бромокриптин могут индуцировать ретроперитонеальный фиброз.

Таким образом, большинство лекарств могут повреждать почки, любой препарат потенциально нефротоксичен. Отрицательные лекарственные воздействия на почки многообразны, одни и те же лекарства могут повреждать почки различными путями и приводить к разнообразным структурно-функциональным повреждениям. Все же каждому из них свойствен наиболее частый путь повреждения, знание которого позволяет врачу более целенаправленно проводить профилактику почечных лекарственных повреждений.

Для профилактики следует помнить и о факторах риска нефротоксичности. Врачу необходимо помнить, что риск нефротоксического эффекта лекарства велик в старческом возрасте, при обменных заболеваниях (подагра, сахарный диабет, генерализованный атеросклероз), хронической сердечной недостаточности, циррозе печени, при алкоголизме и наркомании, при хронических заболеваниях почек {особенно при снижении их функции) и после трансплантации.

Профилактика лекарственной нефропатии заключается в опросе больных о возникавших ранее усложнениях при приеме разных медикаментов и склонности к аллергическим реакциям. Название плохо переносимых лекарств должно быть указанно на заглавном листе истории болезни или амбулаторной карты.

Терапию лекарственных нефропатий проводят по единым принципам:

1.отмена и выведение препарата или его матаболитов (антидоты, гемосорбция, гемодиализ);

89

2.воздействие на вызвавшую заболевание иммунопатологическую реакцию;

3.симптоматическое лечение возникших нарушений.

При появление первых признаков поражения почек необходимо срочно прекратить прием вызвавшего ренальное изменения препарата. Если больной получал несколько лекарств необходимо отменить всю медикаментозную терапию. Необходимо проводить тщательный контроль за функциональным состоянием почек, для ранней диагностики ОПН и, при необходимости, своевременного начала лечения энтеросорбцией, гемоили перетональным диализом.

В последние годы было показано, что введение в плазмоток верапамила или дилтиазема уменьшает частоту и степень фунциональных нарушений почек, вызванных ретгенноконтрастными веществами.

Патогенетическая терапия проводится с тероидными гармонами, хотя целесообразность ГК терапии при остром интерстициальном нефрите оценивается неоднозначно. Лечение медикаментозных гломерулонефритов с волчаночно-подобным синдромами проводят общепринятыми при подобных заболеваниях методами. Перенесшие острые медикаментозные нефропатии пациенты должны 3 года находиться под наблюдением нефролога. В терминальной стадии хронических медикаментозных поражений почек показана только симптоматическая терапия. В настоящее время при хронических лекарственных поражениях с терминальной ХПН широко применяется программный гемодиализ и пересадка почек.

90

Лекция 5. СТАРЧЕСКАЯ ПОЧКА

Патология стареющей почки формируется на фоне ее структурных и функциональных инволютивных изменений. Интегральным показателем инволютивных изменении стареющей почки является ее атрофия, выраженная в той или иной мере. Она проявляется снижением массы и объема почки, выявляется уже макроскопически и более ярко у мужчин. Поверхность почки при этом становится зернистой вследствие западения ее участков, соответствующих запустевшим и склерозированным нефронам. При разрезе отмечается уменьшение величины коркового слоя. При средней массе почек у молодых людей 285 г масса их у людей старше 80 лет снижается в среднем до 210 г у женщин и до 180 г у мужчин. Инволютивные изменения «нормально» стареющей почки в самом общем виде могут быть охарактеризованы как прогрессирующее накопление соединительнотканных компонентов.

Можно сформулировать следующие характеристики старческой почки:

•артериолосклероз, гиалиноз клубочков, дистрофия канальцев, склероз интерстиция;

•повышение почечного сосудистого сопротивления;

•снижение ОПК преимущественно за счет кортикального слоя при относительно сохранном медуллярном;

•снижение КФ;

•снижение канальцевого транспорта веществ;

•снижение осмотической концентрации и разведения мочи;

•нарушение гормональной регуляции процесса мочеобразования.

Тем не менее функциональных резервов старческой почки, несмотря на уменьшение количества ее основных структурных элементов и снижение клубочковых и канальцевых функций, в обычных условиях жизни бывает достаточно для поддержания гомеостаза организма на физиологическом уровне, поскольку для пожилых и старых людей характерны снижение массы тела и активности обменных процессов. Однако в экстремальных условиях или даже близких к ним компенсаторных возможностей стареющей почки бывает недостаточно и может развиться ПН различной степени тяжести.

Характерной особенностью патологии почек у них является частое сочетание различных заболеваний, например диабетического гломерулосклероза и пиелонефрита. Почечная патология нередко протекает на фоне 3-5 заболеваний других органов и систем (сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, суставов и т. п.). Все это существенно изменяет клиническую картину того или иного заболевания почек, и, следовательно, диагностика и лечение их часто связаны с большими трудностями.

Классическая картина различной патологии почек в старости встречается редко. В большинстве случаев у людей пожилого и старческого возраста заболевания почек протекают скрытно (латентно), с малой симптоматикой, а иногда вообще асимптомно. Нередко первыми клиническими проявлениями патологии почек у таких больных являются симптомы развивающейся почечной недостаточности. В то же время, несмотря на малосимптомность и латентное течение, заболевания почек в этом возрасте приводят к тяжелым последствиям, которые проявляются такими рано возникающими осложнениями, как нарушения функции сердечно-сосудистой, нервной систем, печени и других органов. Нередко они и являются непосредственной причиной неблагоприятного исхода. Этому способствует и поздняя диагностика, а следовательно, и несвоевременно начатое лечение.

Частота заболевания почек в популяции людей 60 лет и старше составляет около 6 %, а среди секционных случаев она возрастает почти на порядок — до 63,4 % — 64,4 %. Особенностью патологии старческой почки является резко нарастающий в ее структуре удельный вес ангионефросклероза и пиелонефрита, занимающих более 4/5 структурного