6 курс / Нефрология / КЛИНИЧЕСКИЕ_ЛЕКЦИИ_ПО_НЕФРОЛОГИИ

21

наследственным поражением клубочковой базальной мембраны, почечной внутрисосудистой коагуляцией, токсическим или воспалительным поражением интерстиция и канальцевого эпителия.

Почечная гематурия бывает макро- и микроскопической. При урологических заболеваниях (травмы, опухоли, камни почек, нефроптоз, аномалия развития почечных сосудов, тромбоз почечных вен) часто наблюдается макрогематурия, при нефропатиях (первичный гломерулонефрит, наследственные нефриты, нефриты при системных заболеваниях, алкогольная и подагрическая нефропатия, лекарственные поражения почек) чаще, чем при урологических заболеваниях, отмечается микрогематурия. Однако при таких нефропатиях, как острый гломерулонефрит, IgA-нефропатия, синдром Гудпасчера, люмбалгически-гематурический синдром, нередка макрогематурия. По клиническим особенностям гематурия при урологических заболеваниях бывает, как правило, односторонней, часто изолированной и болевой, гематурия при нефропатиях двусторонняя обычно безболевая, сочетается с протеинурией (цилиндрурией). В то же время рецидивирующая изолированная гематурия при гематурическом нефрите (болезни Берже) иногда может сопровождаться болью.

На практике дифференциальный диагноз почечной гематурии достаточно труден, включает разнообразные методы исследования чашечно-лоханочной и сосудистой систем почек (в том числе ретроградную пиелографию, компьютерную томографию, ангиографию). Роль клинического исследования мочи для этой цели ограничена. При установлении связи гематурии с нефроптозом и патологически подвижной почкой определенное значение придают ортостатической пробе — появлению или усилению гематурии в порции мочи после физической нагрузки.

У здорового человека в нашем регионе в осадке мочи обнаруживают единичные лейкоциты (до 4-6 в поле зрения микроскопа у мужчин и до 6-8 — у женщин). Выделение лейкоцитов с мочой в количестве более 8 в поле зрения микроскопа обозначают термином «лейкоцитурия». Выраженную лейкоцитурию (пиурию) можно заподозрить при внешнем осмотре по диффузному помутнению мочи и наличию комочков и хлопьев.

При использовании полосок диагностика лейкоцитурии основывается на эстеразной активности гранулоцитов. Лейкоцитурия должна подтверждаться при микроскопическом исследовании осадка мочи.

Методы с использованием счетных камер (по Нечипоренко, Амбурже) позволяют более точно определить наличие, степень лейкоцитурии и ее динамику, что особенно ценно при небольшой и минимальной лейкоцитурии. Факт лейкоцитурии подтверждается, если выделяется более чем 4 • 103 лейкоцитов в 1 мл мочи.

После выявления лейкоцитурии выясняют ее источник (из мочевых путей или почек) и генез (инфекционная или асептическая). Для дифференциации лейкоцитурии из нижних мочевых путей и почечной лейкоцитурии применяют трехстаканную пробу, при необходимости исследуют мочу, взятую раздельно из мочевого пузыря и почечных лоханок (цистоскопия с катетеризацией мочеточников), используют другие методы исследования (внутривенная урография, радиоизотопное и ультразвуковое сканирование). О происхождении лейкоцитов из почки свидетельствует одновременное выявление в осадке мочи лейкоцитарных и зернистых цилиндров.

Наряду с топической диагностикой лейкоцитурии важное практическое значение имеет уточнение характера (генеза) по чечно й лейкоцитурии. Трактовка любой лейкоцитурии как инфекционной может повлечь за собой ошибки в диагностике и лечении (необоснованное назначение антибиотиков). Массивная пиурия практически всегда является инфекционной; умеренная лейкоцитурия (до 30— 40 в поле зрения микроскопа, до 30—50 • 103 в 1 мл мочи) может быть и асептической.

Инфекционная лейкоцитурия характерна для острого и хронического пиелонефрита, однако вне обострения и при латентном течении хронического пиелонефрита

22

лейкоцитурия может не обнаруживаться, иногда она отсутствует и при тяжелом обострении — обструктивном и апостематозном пиелонефрите. Асептическая лейкоцитурия отмечается при обострении хронического гломерулонефрита (первичного и волчаночного), в ряде случаев амилоидоза. Для разграничения двух видов почечной лейкоцитурии (септической и асептической) имеют значение бактериологическое исследование мочи, изучение качественных особенностей лейкоцитов (выявление лимфоцитурии).

Усиление выделения лимфоцитов с мочой (более 20 % всех лейкоцитов) — лимфоцитурия — отмечается у больных с трансплантатом почки, что является предвестником криза отторжения.

Лимфоцитурия обычно наряду с эозинофилурией наблюдается также у больных интерстициальным нефритом. Значительная эозинофилурия (более 5 % всех лейкоцитов мочи) является характерным признаком острого лекарственного интерстициального нефрита, отличающим его от острого тубулонекроза.

Выявление значительной бактериурии (более 1-105 в 1 мл мочи) указывает на инфекционный генез лейкоцитурии. Однако посев мочи не всегда является надежным дифференциально-диагностическим критерием при пиелонефрите, что связано с интермиттирующим характером бактериурии, а также с трудностями выявления протопластов и L-форм бактерий, играющих немаловажную роль в течении заболевания.

Цилиндрурия: цилиндры бывают белковые (гиалиновые и восковидные) и содержащие в белковом матриксе различные включения (клетки, клеточный детрит, соли, жир). Гиалиновые цилиндры состоят почти исключительно из белка Тамма

— Хорсфалла (уромукоида). Гиалиновые цилиндры являются наиболее частым видом цилиндров при патологии почек, обнаруживаются также у здоровых лиц (не более 100 в 1 мл мочи), особенно в утренней концентрированной порции, после физической нагрузки, дегидратации, у больных с лихорадкой, острой сердечной недостаточностью, получающих фуросемид или этакриновую кислоту. Восковидные цилиндры: из-за более плотного расположения белка имеют желтоватый цвет, резко очерчены, сильнее, чем гиалиновые цилиндры, преломляют свет. Условием их образования является длительный стаз их в канальцах. Восковидные цилиндры обнаруживаются чаще при хронических нефропатиях, но могут наблюдаться и при остром гломерулонефрите, остром тубулярном некрозе; в моче здоровых лиц они отсутствуют.

Клеточные цилиндры возникают вследствие экссудативных, геморрагических или деструктивных процессов в нефроне и всегда указывают на почечное происхождение составляющих их клеток. В связи с этим разграничение отдельных видов клеточных цилиндров имеет важное практическое (дифференциально-диагностическое) значение. Эритроцитарные ( к ро вяные) цилиндры выявляются преимущественно при гематуриях, связанных с гломерулярными поражениями (гломерулонефриты, васкулиты), но могут обнаруживаться и при интерстициальном нефрите, при тубулярном некрозе, инфаркте почки. Лейкоцитарные (нейтрофильные) цилиндры характерны для пиелонефрита (острого и обострения хронического), редко они выявляются при гломерулонефрите (с включением лимфоцитов). Эозинофильные цилиндры могут выявляться при остром лекарственном интерстициальном нефрите. Эпителиальные цилиндры свидетельствуют о десквамации почечного канальцевого эпителия, выявляются при остром канальцевом некрозе, вместе с лейкоцитарными цилиндрами при остром воспалении почечной паренхимы. Жировые цилиндры выявляются только при выраженной протеинурии — при нефротическом синдроме различной этиологии.

Зернистые цилиндры, как и восковидные, — всегда признак органического заболевания почек. Они выявляются при пиелонефрите, гломерулонефрите, особенно при нефротическом синдроме. Однако не отмечается прямой зависимости между выраженностью цилиндрурии и тяжестью почечного поражения; при туберкулезе почки цилиндры обнаруживаются крайне редко.

23

В моче могут содержаться различные неорганические кристаллы; одни из них выявляются при кислой, другие — при щелочной реакции мочи. Кристаллы мочевой кислоты обнаруживают в кислой моче. Они имеют форму таблеток, бочонков, часто собранных в пучки, розеток (друзы) янтарно-коричневого цвета. Кристаллы оксалата кальция — моногидрата и дигидрата — встречаются в моче любой рН. Соли фосфата кальция выявляются в щелочной моче в форме не поляризующих свет пластинок с зернистой поверхностью, кристаллов, имеющих вид светопреломляющих иголок или розеток. Трипельфосфаты (аммонийно-магниевые фосфаты) — прозрачные двоякопреломляющие свет призмы (в виде «гробовых крышек») большого размера, которые обычно легко распознаются.

Мочекислая, оксалатная и фосфатная кристаллурия сама по себе не считается патологическим явлением. Образование солей и их преципитация в кристаллы зависят от нарушений солевого обмена, но также и от характера пищи, объема мочи, изменения температуры и рН мочи при ее стоянии. В некоторых случаях (острая мочекислая нефропатия, интоксикация этиленгликолем, прием высоких доз сульфаниламидов) кристаллурия может быть связана с выпадением кристаллов в канальцах почек. К факторам риска острой канальцевой блокады с развитием ОПН относятся массивная и/ или атипичная кристаллурия и выявление содержащих соли цилиндров. Появление в моче цистина, тирозина, лейцина, холестерина — всегда признак патологии.

Кроме того, в осадке мочи могут выявляться: бактерии, грибы, простейшие, паразиты.

Бактерии. В осадке мочи обнаруживают кокковую и палочковую флору часто вследствие попадания из воздуха при стоянии (хранении) мочи. Присутствие лейкоцитов в моче повышает вероятность связи бактериурии с мочеполовой инфекцией. Для исключения загрязнения мочи бактериями и лейкоцитами из половых органов, особенно у женщин, важное значение имеет соблюдение правил сбора мочи с использованием стерильной посуды. О почечном происхождении бактериурии и лейкоцитурии (пиелонефрит) свидетельствует обнаружение зернистых и лейкоцитарных цилиндров; при остром пиелонефрите описаны и бактериальные цилиндры.

Грибы. Наиболее часто в моче находят грибы рода Candida. Такие грибы могут попадать в мочу из половых органов, но могут происходить и из мочевых путей. Размножение грибов рода Candida в мочевом тракте наблюдается у пациентов, страдающих сахарным диабетом и структурными аномалиями, с постоянными катетерами, при длительной терапии антибиотикамиили иммуносупрессорами.

Простейшие. Trichomonas vaginalis могут присутствовать в моче как мужчин, так и женщин, обычно поступая из отделяемого половых органов.

Паразиты. В моче могут обнаруживаться яйца Schistosoma haemotobium, что служит основанием для диагностики этого вида шистосомоза. У детей с энтеробиозом в мочу могут попадать (из ануса или половых органов) яйца Enterobius vermicularis, что нужно учитывать при исследовании осадка мочи.

Оценка функционального состояния почек

Функциональное состояние почек отражает способность совокупности почечных функций обеспечивать гомеостаз внутренней среды организма.

В клинической практике определяют следующие почечные функции: скорость клубочковой фильтрации, способность к осмотическому концентрированию и разведению мочи и другие.

Показателями первостепенной значимости являются концентрация креатинина в крови и относительная плотность в однократном анализе или в пробе Зимницкого.

Креатинин крови является конечным продуктом метаболизма мышечного белка креатинфосфата. Образование креатинина зависит от мышечной массы тела и определяется полом, возрастом, развитием мышечной массы и интенсивностью обмена.

24

При условии, если мышечная масса тела постоянна, скорость образования креатинина и его выброс из мышц в кровь достаточно постоянны. Выделяется креатинин из организма только почками.

При нормальном содержании креатинина в крови основным путем его выделения является клубочковая фильтрация и лишь весьма незначительная часть выделяется за счет секреции проксимальными канальцами.

В норме концентрация креатинина в крови составляет 0,062—0,132 ммоль/л; при снижении почечных функций концентрация креатинина в крови возрастает.

Другим важнейшим тестом для оценки функции почек является определение относительной плотности мочи. При выявлении плотности мочи более 1018 - 1020, в единичном анализе функциональное состояние почек характеризуется как сохранное.

Тонкие методы функциональных исследований почек основаны на использовании метода клиренса (очищения), являющегося основным для получения количественной характеристики деятельности почек. Однако необходимо иметь в виду, что достоверность результатов при использовании данного метода достигается лишь при соблюдении следующих условий:

- величина диуреза должна быть не менее 1 мл/мин (в условиях олигурии или анурии метод клиренса применять нельзя);

-должна соблюдаться высокая точность измерения диуреза и времени исследования; Метод определения клиренса эндо генного креатинина является

основным для оценки скорости клубочковой фильтрации.

В клинической практике метод определения клиренса эндогенного креатинина выполняется чаще при использовании 24-часового сбора мочи (проба Реберга-Тареева).

Наряду с использованием клиренсных методов определения СКФ в клинической практике пользуются расчетными методами его определения. В основе этих формул — показатели мышечной массы (как основного источника креатинина крови), возраста и креатининемии. Наиболее широкое распространение в клинической практике получила формула расчета СКФ, разработанная D.Cockroft и M.Yault (1976).

Для определения СКФ используются также радионуклидные методы.

Функциональная проба с нагрузкой белком для определения резервов клубочковой фильтрации. Для оценки резервов клубочковой фильтрации используют острую (однократную) или кратковременную (в течение 3—5 дней) нагрузку белком или аминокислотами.

Острая нагрузка белком предусматривает употребление в пищу 70—90 г мясного белка (6 г отварной говядины на 1 кг веса больного).

У здоровых лиц в ответ на острую белковую нагрузку или введение аминокислот СКФ возрастает на 20—65 % в ближайшие 1—2,5 ч после нагрузки. Средний резерв КФ в норме составляет 20—35 мл/мин. При заболеваниях почек резерв клубочковой фильтрации остается нормальным или снижается. Резкое снижение или отсутствие резерва наблюдается у больных со сниженной функцией почек и косвенно отражает состояние гиперфильтрации в функционирующих нефронах. Снижение резерва КФ может выявляться и при исходно нормальных значениях СКФ — у доноров почки, после частичной резекции одной почки, при заболеваниях почек. Снижение резерва КФ в подобной ситуации рассматривается как ранний признак нарушений фильтрационной функции почек.

Исследованиевеличиныпочечногоплазмотокаикровотока.Почечный кровоток— это объемкрови, проходящий через почки в единицу времени (1 мин). Почки обеспечивают

25

гомеостаз внутренней среды организма в первую очередь выполнением депурационной функции. Это обстоятельство объясняет крайне высокий уровень почечного кровоснабжения. В покое почки в норме получают 20—25 % всей крови, выбрасываемой левым желудочком сердца, т.е. величина почечного кровотока (ПК) у здорового человека составляет 1100—1300 мл/мин. В пересчете на 100 г почечной ткани кровоснабжение почки составляет 430 мл/мин, что в 6— 10 раз превышает кровоснабжение сердца, головного мозга и других органов.

Вклинической практике для определения величины ПК используют прямые и непрямые методы исследования. В общетерапевтической клинике используют непрямые методы определения. Наибольшее распространение среди них получил метод клиренса с использованием веществ-маркеров, которые секретируются эпителием почечных канальцев. Такими веществами являются парааминогиппуровая кислота (ПАГ), гиппуран и диодон (диодраст).

Помимо метода клиренса, для определения ПК рекомендуются радионуклидные

клиренсметоды с использованием тубулотропных радиофармакологических препаратов (I131-гиппуран) и исследования с помощью гаммакамеры.

Клиническая оценка состояния почечного кровоснабжения. У здорового взрослого человека в нормальных условиях величина эффективного ПК составляет 600—655 мл/мин, общего ПК — 680—720 мл/мин и тотального ПК — 1100— 1300 мл/мин.

При физиологических состояниях снижению ПК способствуют вертикальное положение тела, физическое напряжение, нервное возбуждение, боль, диета с небольшим содержанием белка. ПК увеличивается при беременности, употреблении большого количества белка, лихорадке.

Впатологических условиях снижение кровоснабжения почек выявляют при острой и хронической циркуляторной недостаточности; гиповолемия и сердечная недостаточность вызывают выраженную вазоконстрикцию и угнетение почечного кровотока. Уменьшение кровоснабжения почек имеет место при острых заболеваниях мочеполовой системы, при электролитных нарушениях — дегидратации, гипонатриемии, гипокалиемии и гиперкальциемии. Гипоперфузия почек наблюдается при некоторых эндокринных заболеваниях (патология надпочечников, гипопитуитаризм, микседема).

При заболеваниях почек причинами снижения перфузии органа являются:

повреждения почечных сосудов, возникающие вследствие атеросклеротического процесса, тромбоза или эмболии сосудов; длительная артериальная гипертензия; системные васкулиты;

уменьшение ОЦК как следствие первично-почечного поражения; подобные состояния могут возникать при отечных синдромах, при сольтеряющей почке (выраженных тубулоинтерстициальных поражениях почек);

склеротические изменения почек с потерей массы действующих нефронов; такие изменения являются исходом хронических нефритов, амилоидоза и поликистоза почек, наследственных канальцевых заболеваний, туберкулеза почек, обструкции мочевыводящих путей и других хронических заболеваний почек;

сосочковый некроз, нередко развивающийся при сахарном диабете, серповидноклеточной анемии, анальгетической нефропатии.

Гиперперфузия почек наблюдается на ранних стадиях сахарного диабета и СКВ, при гиперволемическом варианте нефротического синдрома.

Исследование осморегулирующей функции почек. В клинической практике для характеристики осморегулирующей функции почек используют определение относительной плотности мочи и осмоляльности сыворотки крови и мочи.

Простота выполнения и доступность для любого медицинского учреждения способствовали широкому распространению метода определения относительной

26

плотности мочи. Вместе с тем этот метод менее точен по сравнению с исследованием осмоляльности мочи, так как на значения относительной плотности мочи влияют не только осмотически активные вещества, но и содержание в моче белка, сахара, контрастных веществ.

Колебания относительной плотности мочи в течение суток оценивают по пробе Зимницкого. Проба представляет собой последовательное определение величины относительной плотности мочи, собранной в течение суток за 3-часовые периоды. Она проводится в условиях стандартного пищевого и водного режима (при потреблении около 1,2 л жидкости в сутки) и обычной двигательной активности.

У здорового человека суточное выделение мочи составляет 67—75 % от количества выпитой жидкости; дневной диурез составляет 65— 80 % количества выделенной за сутки мочи. Относительная плотностьмочи составляет 1005—1025. Размахудельного весамочи должен бытьнеменее7.

Более тонко оценивают осморегулирующую функцию почек, исследуя осмоляльность сыворотки крови (Росм, мосмоль/кг) и осмоляльность мочи (UocM, мосмоль/кг) и последующего расчета производных величин.

Нормальные величины осмоляльности сыворотки крови у лиц до 60 лет составляют 275—295 мосмоль/кг; после 60 лет — 280— 301 мосмоль/кг. Осмоляльность суточной мочи здорового человека при диурезе около 1,5 л составляет 600—800 мосмоль/кг. Однако значения осмоляльности в отдельных порциях мочи в течение суток могут колебаться от 40 до 1200 мосмоль/кг, что связано с состоянием гидратации организма.

Функциональные нагрузочные пробы в исследовании осморегулирующей функции почек.

Функциональные нагрузочные пробы на концентрирование мочи. Пробы на концентрирование мочи характеризуют способность почек выделять увеличенное количество осмотически активных веществ для поддержания гомеостаза организма в условиях искусственно созданной дегидратации.

Среди проб на максимальное концентрирование мочи наиболее распространены пробы с сухоядением. В классической пробе с сухоядением по методике Фольгарда предусматривается дегидратация в течение 36 ч. В порциях мочи, выделенной в последние 12 ч исследования, относительная плотность мочи у здорового человека увеличивается до 1025—1040, скорость диуреза снижается до значений менее 0,5 мл/мин. Проведение пробы Фольгарда, однако, весьма обременительно для больного; она часто прерывается из-за плохого самочувствия больного. В этой связи в клинической практике используют пробы с сокращенным периодом водной депривации в течение 24 или 18 ч. При 24часовой депривации у здорового человека относительная плотность мочи составляет 1030—1032, при 12-18-часовом лишении жидкости относительная плотность мочи составляет 1025.

Проведение функциональных проб на максимальное концентрирование мочи противопоказано при обильных экстраренальных потерях жидкости (рвота, диарея), в раннем детском возрасте, при беременности, эпилепсии, тяжелой форме гипертонической болезни, пиелонефрите и мочекаменной болезни в стадии обострения, при ОПН и при ХПН, когда содержание креатинина в сыворотке крови более 132 мкмоль/л.

Концентрационную способность почек следует считать умеренно сниженной при выявлении в условиях функциональных нагрузочных тестов при значениях максимальной относительной плотности мочи менее 1020 (1016—1020). Снижение относительной плотности мочи до 1015—1016 расценивают как значительное. О тяжелом поражении функции почечных канальцев свидетельствуют низкие значения максимальной осмоляльности мочи — менее 400 мосмоль/кг и колебания относительной плотности мочи в пробе Зимницкого в пределах 1010—1012. Подобная ситуация свидетельствует о полном прекращении функции осмотического концентрирования и характеризуется в

27

клинической нефрологии как изостенурия (осмотическая концентрация мочи равна осмотической концентрации крови). Состояния, относительная плотность мочи менее 1010 (1005—1008), характеризуются как гипостенурия. Эта ситуация выявляется при полном нарушении осморегулирующей функции почек и свидетельствует о постоянстве процесса разведения мочи. Гипостенурия выявляется при тяжелых тубулоинтерстициальных нефропатиях, хронической почечной недостаточности, несахарном диабете.

Исследование функции почек по регуляции кислотно-основного состояния.

В клинической практике для оценки способности почек поддерживать КОС применяют исследование рН мочи, секреции аммиака, титруемых кислот и экскреции бикарбонатов.

Патофизиологической основой нарушения кислотовыделительной функции почек являются:

•неспособность почечных канальцев поддерживать нормальный градиент водородных ионов, что может наблюдаться вследствие нарушенной способности канальцев секретировать ионы водорода против высокого градиента или обратной диффузии их из клеток канальцев;

•снижение канальцевой реабсорбции бикарбонатов;

•потеря почками натрия и калия;

•гиперкальциурия.

Визуализирующие методы исследования

В современной нефрологии среди большого числа диагностических методов лучевые (ультразвуковые, рентгеновские, радионуклидные, магнитно-резонансные) имеют важное и часто доминирующее значение. Для этих методов характерна возможность исследования почек, как и других внутренних органов, без нарушения целостности покровов организма, чаще всего методы малоинвазивные, без ощутимого вторжения в организм больного. Каждый из них позволяет оценивать наличие, расположение, форму, структуру почек, их подвижность, а также деятельность мочевых путей, помогая выявлять патологические изменения, характерные для конкретных заболеваний. Тем самым эти методы можно рассматривать как «визуализирующие».

Правильная интерпретация результатов лучевых диагностических исследований при заболеваниях почек и мочевых путей может осуществляться только на основе и в совокупности с клиническими, лабораторными, эндоскопическими, уродинамическими и морфологическими данными.

Ультразвуковые исследования. У здорового человека при ультразвуковом исследовании нормальная длина почки составляет 7,5—12 см, ширина — 4,5— 6,5 см, толщина — 3,5—5 см. Важно отметить, что разность длины обеих почек в норме не должна превышать 1,5—2 см. Толщина паренхимы варьирует от 1,5 до 2 см.

Если чашечки содержат небольшое количество мочи, они определяются как небольшие округлые эхонегативные (жидкостные) образования, диаметр которых в норме не превышает 0,5 см. В большинстве случаев в области ворот почки удается выявить и лоханку. Величина лоханки подвержена значительным индивидуальным колебаниям. Ее переднезадний размер в норме редко превышает 0,5 см.

К аномалиям почек относятся аплазия (врожденная единственная почка) и гипоплазия, дистопии, аномалии взаимоотношения почек, кистозные изменения, а также удвоение верхних мочевых путей, дистопия она бывает тазовой, подвздошной и поясничной. Крайне редкой формой дистопии является грудная, когда почка располагается

вполости грудной клетки над диафрагмой.

Вотличие от нефроптоза пояснично дистопированная почка почти не смещается.

28

Диагностика гипоплазии почки представляет трудности прежде всего потому, что отличить ее от вторичного сморщивания под влиянием воспалительного процесса возможно далеко не всегда. При гипоплазии размеры органа уменьшены, однако соотношение площади паренхимы и синуса остается таким, как в норме, а структура и контуры не изменяются. Тем не менее начальные этапы сморщивания почки могут иметь похожую картину, поэтому дифференциальная диагностика не может проводиться только на основе ультразвуковых данных, она должна включать обязательное сопоставление данных УЗ-исследований с клиническими проявлениями, результатами лабораторных, рентгеновских, радионуклидных, а в ряде случаев и морфологических исследований.

Из всех аномалий наибольшие трудности ультразвуковая диагностика представляет при подковообразной почке.

Большое значение ультразвуковое исследование имеет в диагностике поликистоза почек. В этих случаях выявляют значительное увеличение размеров почек и множество эхонегативных зон различной формы и размеров в паренхиме.

Кисты почек при ультразвуковом исследовании выявляются легко. Достоверность ультразвукового метода в диагностике солитарных почечных кист достигает 98 %.

Опухоль почки. Минимальный размер опухоли почечной паренхимы, которая достоверно может быть обнаружена при ультразвуковом исследовании, — 2 см, при этом диагностическая достоверность ультразвукового метода достигает 97,3 %.

Воспалительные процессы. В их диагностике ультразвуковое исследование оказывает существенную помощь. Однако в начальных стадиях хронического пиелонефрита применение ультразвукового исследования не позволяет выявить каких-либо достоверных признаков данного заболевания. Любые попытки интерпретировать незначительное уменьшение размеров почки, ее контуры, изменения структуры паренхимы и почечного синуса как признаки пиелонефрита в отрыве от клинических, лабораторных и рентгеновских данных не оправданы. Частое выявление незначительных структурных изменений почек при УЗС является причиной гипердиагностики пиелонефрита.

При хроническом пиелонефрите в стадии ремиссии достоверно отличить ультразвуковую картину от изменений при других воспалительных и сосудистых изменениях почек (гломерулонефрит, нефросклероз, подагрическая почка) вне связи с результатами всестороннего комплексного обследования больного невозможно.

Нефролитиаз. Выявление конкрементов в почке, если их величина превышает 0,5 см, как правило, не представляет трудностей. Ультразвуковым методом могут быть обнаружены любые конкременты вне зависимости от их химического состава. Определенные трудности могут возникать в диагностике уратных камней в почечной лоханке и чащечках, имеющих незначительный переднезадний размер.

Ультразвуковое исследование способно выявить конкременты чашечек, лоханки и верхней трети мочеточника. При этом описанные признаки конкремента (конкрементов) наблюдаются всегда.

Камни средней и нижней трети мочеточника не могут быть выявлены, поскольку последние в забрюшинном пространстве ультразвуком не визуализируются.

Наряду с характерными, непосредственно связанными с конкрементом ультразвуковыми признаками могут быть выявлены косвенные данные, свидетельствующие о наличии камня в мочеточнике. К ним относятся расширение чашечек, лоханки и проксимального отдела мочеточника, возникшее на фоне или в результате почечной колики и обусловленное стазом мочи над конкрементом. Окончательный диагноз в этих случаях может быть поставлен лишь при сопоставлении этих данных с результатами рентгеновских исследований.

Гидронефроз. Ультразвуковая картина при этом заболевании непосредственно зависит от степени и давности нарушений пассажа мочи из чашечно-лоханочной системы, выраженности ретенционных изменений в ней и атрофии почечной паренхимы.

Ультразвуковой метод диагностики заболеваний почек получил широкое

29

распространение благодаря малой инвазивности, высокой точности, доступности и возможности многократных исследований без вреда для организма.

При видимой технической простоте проведения подобных исследований нередко выявляются сложные, порой неоднозначные изменения, интерпретировать которые только на основании ультразвуковых данных нельзя. Именно поэтому ультразвуковой метод диагностики не может существовать в отрыве от клинических проявлений заболевания почек и мочевых путей, результатов лабораторных, рентгеновских, радионуклидных, магнитно-резонансных, уродинамических, эндоскопических и морфологических данных.

Ультразвуковая допплерография позволяет визуализировать почечные артерии, измерять их диаметр, количественно и качественно оценивать кровоток, определять его функциональные возможности на изучаемом участке артериального русла почки.

Рентгенологические исследования включают исследования особенностей строения, патологических изменений и динамической активности почек и мочевых путей, что более четко определяется при условии их предварительного контрастирования.

Обзорный снимок мочевой системы является обязательным, с него начинаются все последующие рентгеноконтрастные исследования. Он не только позволяет установить диагноз (коралловидный камень почки, эмфизематозный пиелонефрит), выявить костные метастазы, но и наметить объем и последовательность дальнейших рентгеновских исследований для получения максимальной диагностической информации кратчайшим путем.

Нормальные почки располагаются с некоторым наклоном по отношению к оси позвоночного столба, их медиальный край проецируется параллельно тени поясничной мышцы. Тень левой почки обычно на 1,5—2 см выше правой и делится XII ребром пополам, тогда как тень правой пересекается XII ребром на границе верхней и средней трети. В норме лоханка правой почки находится на уровне середины II поясничного позвонка. В отличие от нормальной пиелонефритически сморщенная почка приобретает вертикальное положение. Увеличение размеров почек при острой почечной недостаточности является признаком гипергидратации. Ограничение или отсутствие физиологической подвижности почки при дыхании (в норме — половина высоты тела поясничного позвонка) указывает на воспалительный или склеротический процесс в паранефральной клетчатке, а также на параренальную гематому. При перемещении пациента из горизонтального положения в вертикальное нормальные почки смещаются вниз на 1—1,5 поясничных позвонка.

Томография — послойное рентгеновское исследование, с помощью которого из проекции всех последовательных слоев снимаемого объекта выделяется и сохраняется на пленке проекция одного слоя. С внедрением в клиническую практику ультразвуковых исследований почек, рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии показания к томографии почек значительно сузились. Однако до сих пор она широко применяется во фтизиоурологической практике в основном для топической диагностики очагов обызвествления и каверн в почке.

Рентгеновская компьютерная томография в последние годы получает повсеместное распространение в клинической практике. Метод основан на последовательном получении послойных поперечных томограмм тела, которые фиксируются в памяти компьютера и выводятся на экран дисплея в черно-белом и цветном изображении; в последующем оно может быть фиксировано на рентгеновской пленке или отпечатано на принтере.

Рентгеновская компьютерная томография в уронефрологической практике применяется для диагностики новообразований, поликистоза и камней почек, а также при заболеваниях мочевого пузыря и предстательной железы. При наличии конкрементов почек может быть оценена их плотность, что имеет значение при планировании ударноволновой литотрипсии.

Экскреторная урография является наиболее простым и доступным методом

30

рентгеновского исследования, позволяющим получить большую информацию о состоянии почек и мочевых путей. Ее преимуществом является контрастирование мочевых путей естественным путем. Она позволяет судить об анатомо-функциональном состоянии почек, чашечно-лоханочной системы, мочеточников и мочевого пузыря. Для исследования после обзорного снимка внутривенно вводят в среднем 20 мл 60—75 % раствора рентгеноконтрастного вещества, а затем производят серию рентгенограмм, время выполнения которых от момента введения зависит от функционального состояния почек и задач исследования (обычно через 7—10, 20—25 мин, а при необходимости и в более поздние сроки.

Экскреторная урография дает возможность судить о способности почек выделять рентгено-контрастное вещество.

Ретроградная пиелоуретерография связана с необходимостью цистоскопии и катетеризации мочеточника. «Морфологическое» направление в рентгенодиагностике заболеваний почек и мочевых путей получило свое выражение в совершенствовании именно этого метода. Ретроградная пиелоуретерография чревата развитием осложнений в виде инфицирования верхних мочевых путей, появления лоханочно-почечных рефлюксов, сопровождающихся острым пиелонефритом, а также воспалительными заболеваниями уретры, предстательной железы и других половых органов у мужчин. Это исследование имеет определенные строгие показания. Оно необходимо в диагностике туберкулеза почек, поскольку позволяет выявлять ранние деструктивные изменения в чашечках, при медуллярном некрозе как осложнении острого пиелонефрита, при папиллярной опухоли лоханки и уратном нефролитиазе, стриктуре лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника, при необходимости уточнить число и локализацию конкрементов в почке.

Почечная ангиография является информативным методом, позволяющим при одном исследовании получить обширную информацию о сосудах, почках и мочевых путях. В последние годы совершенствование ультразвуковых, внедрение рентгеновских компьютерных и магнитно-резонансных исследований значительно сузило показания к почечной ангиографии, но отнюдь не исключило ее из арсенала лучевых методов диагностики в уронефрологии. На первый план в показаниях к реновазографии сегодня вышли необходимость детализации изменений магистральных почечных сосудов и сосудистой архитектоники почек для уточнения вида, характера и технических особенностей операций, особенно органосохраняющих. Не потеряли своей актуальности сосудистые исследования с целью диагностики вазоренальной гипертензии, изменений надпочечника и пр.

Повсеместно внедрена трансфеморалъная ангиография по Сельдингеру. Для ее выполнения осуществляют пункцию бедренной артерии на 1—2 см ниже паховой связки. В просвет пункционной иглы вводят металлический проводник, на него надевают ангиографическии катетер, а проводник удаляют. По катетеру с помощью автоматического программируемого шприца непосредственно в сосуды под давлением нагнетают рентгенокон-трастное вещество.

Помимо обзорной аортографии, применяют и селективную почечную артериографшо, когда ангиографическии катетер вводят непосредственно в одну из почечных артерий. Она имеет свои преимущества и недостатки. Селективное введение сравнительно небольшого количества рентгеноконтрастного вещества значительно улучшает изображение мелких ветвей почечной артерии благодаря его равномерному распределению во всех ветвях, усиливает контрастирование почечной паренхимы. На селективных артериограммах отсутствуют наслоениятени сосудов соседних органов.

Побочные реакции и осложнения при непереносимости рентгеноконтрастных препаратов, меры их устранения. Рентгеноконтрастные исследования таят в себе риск осложнений из-за возможной индивидуальной непереносимости йодистых соединений. Побочные действия рентгеноконтрастных веществ делят на побочные реакции и