6 курс / Нефрология / КЛИНИЧЕСКИЕ_ЛЕКЦИИ_ПО_НЕФРОЛОГИИ

101

сосудистыми поражениями (коронарных артерий, сосудов мозга, нижних конечностей, аневризмы брюшной аорты и т. д.);

•при наличии шумов в проекции почечных артерий;

•при длительном анамнезе курения.

При наличии клинических проявлений ишемической нефропатии или вышеприведенных клинических ситуаций, при которых высок риск развития данной патологии, для уточнения диагноза и выработки тактики лечебных мероприятий необходимо проведение подтверждающих диагноз инструментальных исследований.

К числу таких исследований относят: дуплексную ультрасонографию, радиоизотопную ренографию с введением каптоприла, ядерно-магнитный резонанс (ЯМР). Отсутствие кровотока в почках или резкое его снижение (по данным ренографии с технецием 99-DTPA или ЯМР) свидетельствуют в пользу выраженного стеноза или полной окклюзии почечных артерий. Чувствительность и специфичность этих методов составляет от 83 до 100%. При стенозе почечных артерий, превышающем 50%, специфичность их колеблется в пределах 92-98%. Диагностировать сосудистое поражение почек можно также с помощью радиоизотопной ренографии при введении ингибитора АПФ - каптоприла. С этой целью больному проводят радиоизотопное ренографическое исследование дважды: сначала исходное, а затем повторное через 40-60 минут после приема 50 мг каптоприла. Резкое замедление секреторного и экскреторного сегмента ренограмм свидетельствует в пользу наличия стеноза почечной артерии. В последние годы широкое распространение для диагностики ишемической нефропатии получил метод спиральной компьютерной ангиографии.

Вкачестве диагностического теста большое значение придают исследованию динамики креатинина крови (или СКФ) в ответ на назначение ингибитора АПФ - каптоприла. Возрастание значений креатинина крови более чем на 30-40% от исходных значений с высокой степенью достоверности свидетельствует в пользу наличия ишемического поражения почек.

Ввиду того, что ишемическая нефропатия клинически проявляется уже в стадию выраженной, быстропрогрессирующей или терминальной почечной недостаточности, лечебные мероприятия предусматривают, в первую очередь, использование экстракорпоральных методов очищения крови - хронического гемодиализа. Одновременно следует обсуждать целесообразность и возможность хирургического лечения - реваскуляризации почек. В настоящее время достигнут прогресс в хирургическом лечении стенозов почечных артерий. Сообщается об успешном использовании баллонной ангиопластики и об успехе новых технологических подходов к хирургической коррекции стенозов - установке стентов.

При умеренно выраженной почечной недостаточности консервативные мероприятия направлены на торможение прогрессирования почечной недостаточности.

При выявлении двустороннего стеноза почечных артерий используют препараты, тормозящие как прогрессирование атеросклероза, так и прогрессирование почечной недостаточности. Среди лекарственных средств, воздействующих на оба эти процесса, ведущее место занимают гиполипидемические препараты. Препаратами выбора являются статины: симвастатин (зокор), ловастатин (мевакор), правастатин (липостат), флювастатин (лескол), аторвастатин (липримар) и др. Спорным и невыясненным остается вопрос о целесообразности использования антикоагулянтов и антиагрегантов. Это связано

стем, что пока лишь в процессе испытаний находятся препараты, тормозящие образование атеросклеротической бляшки (антагонисты рецепторов гликопротеинов IIb/IIIa) и нет препаратов, способных тормозить процесс ее изъязвления. В то же время и в эксперименте, и в клинике получены убедительные данные о неэффективности антиагрегантов - аспирина и тиклопидина. Эти препараты не способны тормозить активацию тромбоцитов, вызванную атеросклеротическим процессом. Важно иметь в виду, что при наличии двустороннего стеноза почечных артерий не рекомендовано

102

использование сильных гипотензивных препаратов в виду опасности резкого снижения кровоснабжения почек в постстенотической области, что усилит ишемическое повреждение органа.

При эмболизации кристаллами холестерина в ранней стадии используют введение малых доз допамина. При наличии артериальной гипертензии показана антигипертензивная терапия с целью коррекции АД. Хорошие результаты достигнуты при сочетанном использовании ингибиторов АПФ и антагонистов кальция. Имеются отдельные сообщения о попытках лечения этой формы ишемической нефропатии высокими дозами преднизолона.

При выявлении процессов внутрисосудистой коагуляции показано использование плазмафереза.

Прогноз больных с ишемической нефропатией определяет степень выраженности почечной недостаточности и возможность ее обратимости после реваскуляризации. Возможность обратимости почечной недостаточности рассматривается как реальная.

•при размере почек >9-9,5 см;

•при отсутствии в биоптате почек диффузного гломерулосклероза;

•при проходимости почечной артерии дистальнее стеноза;

•при выявлении кровотока в почках, по данным в/в пиелографии и ренографии;

•при значениях креатинина крови <4 мг/дл.

Таким образом, ишемическая нефропатия представляет собой группу

заболеваний с единым патогенезом, но весьма разнообразную по своим клиническим проявлениям. Прогноз заболевания пока остается тяжелым. Однако использование современной консервативной терапии, направленной на коррекцию артериальной гипертонии и торможение почечной недостаточности, и активное внедрение новых технологий внутрисосудистых вмешательств дают возможность предполагать в ближайшее время значимое улучшение выживаемости больных с этой тяжелой патологией.

Острая почечная недостаточность (ОПН) занимает особое место в структуре патологии почек у лиц пожилого и старческого возраста, как и в гериатрической клинике в целом.

Хорошо известны различия между частотой ОПН в популяциях молодых и старых людей, достигающие порядковых величин, — в популяции людей в возрасте 15—39 лет 20 случаев на миллион в год, в популяции же людей 65 и старше лет — 228 случаев.

Среди умерших больных в многопрофильных больницах частота ОПН составляет в среднем 7—9 %, что ставит ее в ряд весьма актуальных клинических проблем. У мужчин развитие этого синдрома наблюдается несколько чаще, чем у женщин; около 70 % его приходится на людей старше 70 лет.

Причины ОПН у престарелых людей весьма разнообразны, однако, как и у молодых людей, среди них могут быть выделены ведущие к преренальной ОПН (процессы, ведущие прежде всего к снижению перфузии почек), к ренальной (прежде всего БПГН, идиопатический или возникший в рамках системных заболеваний и острый ИН), к постренальной (обструктивные процессы в канальцах почек и мочевых путях).

В большинстве случаев (более чем в 80 %) ОПН у престарелых людей обусловливается преренальными механизмами, связанными с уменьшением внутрисосудистого объема и сердечного выброса, с недостаточностью тканевой перфузии и низким центральным давлением. Известно также влияние на секрецию АДГ или экскрецию свободной воды лекарственных препаратов, назначаемых преимущественно пожилым людям, — парацетамола, индоцида, тегретола, амитриптилина, барбитуратов. Часто пожилым людям рекомендуются диетические ограничения натрия.

Акцентуация внимания на необходимости тщательного контроля за водно-

103

электролитным гомеостазом у людей преклонного возраста важна прежде всего потому, что, как показывает опыт, его нарушения встречаются в клинической практике весьма часто, влекут за собой нарушения циркуляторного гомеостаза, нередко с трудно контролируемой гипотонией, другие клинические проявления, которые нередко ставят клиницистов перед большими дифференциально-диагностическими трудностями.

Симптомы электролитных нарушений, прежде всего дисбаланса натрия, относятся преимущественно к разряду неврологических, что обусловлено или отеком мозга за счет набухания его клеток при гипонатриемии, или, наоборот, дегидратацией клеток мозга при гипернатриемии. Это зачастую ведет к неправильной оценке состояния пожилых людей с исходно имеющейся неврологической симптоматикой и соответственно к неадекватной терапевтической тактике, усугубляющей имеющиеся нарушения. Сонливость, спутанность сознания, головная боль, мышечные спазмы, судороги, развитие гемипарезов и комы характеризуют углубляющуюся гипонатриемию, а апатия, раздражительность, прогрессирующая мышечная ригидность, тремор, гиперрефлексия, атаксия, судороги, угнетение сознания и кома — гипернатриемию. Однако эту симптоматику необходимо дифференцировать в первую очередь от нарушений сосудистого генеза.

У пожилых и старых людей активная дегидратационная терапия, чаще связанная с лечением острых нарушений мозгового кровообращения или острой сердечной недостаточности, особенно легко вызывает гиперосмолярные синдромы с олигурией и нарастающей азотемией, при этом олигурия нередко трактуется как показание к продолжению настойчивой диуретической терапии, что может вести к резкому снижению объема внеклеточной жидкости, сужению периферических сосудов и вторичной циркуляторной недостаточности с признаками уже многоорганной недостаточности, в том числе печеночной.

В генезе нарушений циркуляторного гомеостаза, ведущего к развитию ОПН у людей преклонного возраста, важное место принадлежит и ДВС-синдрому, предрасположенность к развитию которого часто обусловлена особенностями старческой патологии. Этот синдром нарушения циркуляторного гомеостаза выявляется при генерализованных инфекциях, как правило, с грамотрицательной флорой, злокачественных опухолях паренхиматозных органов, всех видах шока, травматических хирургических вмешательствах, терминальных состояниях. В этих случаях ОПН является, как правило, лишь одним из проявлений многоорганной недостаточности.

Лечение ОПН у престарелых больных — крайне трудная задача. Являясь чаще всего лишь составным элементом сложной многоорганной патологии, в том числе нередко и с многоорганной недостаточностью, в плане терапии она требует практически всегда индивидуального подхода, особенно при коррекции объемов жидкостей в организме.

При лечении этих больных гемодиализом также возникают трудности, обусловленные прежде всего нестабильностью гемодинамики, тенденцией к гипотонии или сердечной недостаточности.

Прогноз ОПН у людей старших возрастов в целом представляется более тяжелым, чем у молодых людей. Хотя полного согласия в том, что возраст является независимым фактором, определяющим смертность больных при этой патологии, пока нет, многофакторный анализ указывает на существенное его влияние на летальность.

Летальность при ОПН среди пожилых людей колеблется, по данным разных авторов, от 27 % до 68 %.

Анализируя эти данные, следует иметь в виду отчетливые различия в частоте смертей больных, страдающих преренальной формой ОПН (в среднем 35 %) и страдающих острым тубулярным некрозом (как правило, выше 60 %).

Факторами, прямо влияющими на летальность пожилых больных с ОПН, являются:

наличие полиорганной недостаточности;

104

необходимость искусственной вентиляции легких;

олигурия;

степень белкового катаболизма;

гипотензия;

повышение лактата сыворотки.

Наиболее частыми причинами смерти этих больных становятся сепсис с септическим шоком и многоорганная недостаточность, а также кровотечения.

Представление о том, что исход ОПН может быть улучшен с помощью более раннего или более интенсивного гемодиализа, обеспечивающего уровень азота мочевины в пределах 80— 100 мг/дл (29—36 ммоль/л), сейчас подвергается сомнению. Проведенный метаанализ не позволил подтвердить существенную значимость профилактического или интенсивного диализа. Более того, в этих случаях не исключаются возможность усугубления повреждения почек и отсрочка восстановления их функций.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН). Несмотря на успехи клинической медицины в целом и нефрологии в частности, частота ХПН растет. Это связывается с постоянным увеличением численности людей преклонного возраста в общей популяции населения, причем это увеличение происходит темпами, опережающими рост общей популяции.

Важнейшей характеристикой ХПН у людей старших возрастов является ее многофакторность как в морфологическом аспекте с нередким обнаружением сочетанных почечных процессов (например, сочетание пиелонефрита с ангионефросклерозом или диабетической нефропатией, гломерулонефрита с пиелонефритом или амилоидозом почек и т.д.), так и в аспекте функциональном с отчетливым влиянием на течение ХПН нарушений уродинамики, состояния центральной или почечной гемодинамики, медикаментозных воздействий и ряда других факторов.

Главной причиной этого синдрома является хронический пиелонефрит, второе место принадлежит ангионефросклерозу. Остальная патология имеет меньшее значение, хотя эти цифры не в полной мере соответствуют реальности.

Течение ХПН у пожилых и старых больных не отличается сколько-нибудь значительно от такового у молодых людей и в значительной мере непредсказуемо. При этом совсем не редкими оказываются случаи успешной терапии этих больных даже в ситуациях, первоначально представляющихся практически безнадежными.

Синдромологический анализ ХПН у этих людей труден, что обусловлено разнообразием старческой патологии. Так, закономерные проявления системного атеросклероза с цереброваскулярной недостаточностью, поражение сердца, периферических сосудов затрудняют оценку нейропсихических, неврологических, сердечно-сосудистых синдромов. Гиперкатаболизм с кахексией при опухолевых заболеваниях затрудняет оценку недостаточности экскреции некоторых веществ.

Наиболее четко в связи с ХПН у этих больных прослеживаются кахектический, анемический и диспепсический синдромы, наблюдающиеся примерно в половине случаев. Изучение особенностей фосфорно-кальциевого обмена в связи с общей проблемой старческого остеопороза не выявило существенных его отличий по сравнению с ХПН у молодых людей. Клинические проявления ренальной остеодистрофии учащаются на фоне длительного лечения гемодиализами.

Консервативная терапия ХПН у престарелых больных базируется на общепринятых принципах. Очень важен отказ от курения. Серьезным компонентом комплексного лечения ХПН является диета. С ее помощью можно уменьшить выраженность интоксикации, снизить проявления вторичного гиперпаратиреоза, отдалить момент перехода к лечению гемодиализами. Диетотерапия должна начинаться на ранней стадии ХПН. Энергетическая ценность пищи, оцениваемая в 30—35 ккал/кг в сутки, после

105

60 лет может уменьшаться на 10 % в каждом последующем десятилетии. Целесообразна ранняя добавка незаменимых аминокислот в виде кетостерила. Для коррекции вторичного гиперпаратиреоза применяют соли кальция, предпочтительнее карбонат кальция (контроль кальциемии), малые дозы 1,25(ОН), витамина D. Для коррекции анемии показаны препараты эритропоэтина с одновременным внутривенным введением препаратов железа. Для коррекции АГ — ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина (крайне осторожно — при повышении уровня креатинина сыворотки более 300 мкмоль/л). Для коррекции дислипидемии возможно применение статинов.

Возраст пациентов в настоящее время не является противопоказанием к активной терапии с использованием программного гемодиализа и трансплантации почки.

Средний возраст начала заместительной терапии гемодиализами возрос с 35 лет в 1968 г. до 61 года в 1993 г., а в Италии и Франции он составляет 64 года. В настоящее время не являются абсолютными противопоказаниями к этому виду лечения перенесенные сосудистые катастрофы (инфаркт миокарда, инсульт, поражение крупных периферических сосудов), сердечная недостаточность, а сахарный диабет становится одной из важнейших причин, приводящих пациентов в центры гемодиализа. Пятилетняя выживаемость людей 60—69 лет, находящихся на гемодиализе, составляет 54 %, 70— 79 лет — 44 %, 80 лет и старше — 29 %.

Возраст реципиентов почечного трансплантата также постоянно возрастает. В 1980 г. средний возраст составлял 38,2 года, в 1985 — 42,7, в 1991 — 44,5. Доля пациентов старше 55 лет, подвергшихся трансплантации почки, увеличилась с 3,6% в 1980 г. до 23,9 % в 1991 г., т.е. перспективы лечения ХПН и ее терминальной стадии у пожилых людей расширяются. Вместе с тем АГ все более четко рассматривается как фактор риска хронической прогрессирующей дисфункции почечного трансплантата.

106

Лекция 5. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ НЕФРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Нефрологическая служба Иркутской области обеспечивает консультативную помощь врачам амбулаторно-поликлинической сети в выявлении и диспансериации больных нефрологического профиля, госпитализацию в специализированные отделения через нефрологический кабинет областной консультативной поликлиники и Диагностический Центр, а так же длительное наблюдение при хронической почечной недостаточности (ХПН) и переводом больных на программный гемодиализ. Все впервые выявленные больные с ренальной патологией должны направляться для уточнения диагноза и получения рекомендаций

Диспансеризации принадлежит важная роль в изучении распространенности болезней почек, налаживании учета и выявления нефрологических больных, повышении качества их лечения, проведении профилактического и противорецидивного лечения.

Диспансерное обслуживание нефрологического контингента больных осуществляется участковыми терапевтами поликлиник либо цеховыми терапевтами медсанчастей, здравпунктов. Организация, руководство и контроль за диспансеризацией осуществляются заведующими терапевтическими отделениями поликлиник, медсанчастей, здравпунктов. В поликлиниках, имеющих специально подготовленного врача-нефролога, диспансеризация больных нефрологического профиля полностью осуществляется этим специалистом. Выявление и отбор лиц с заболеваниями почек, подлежащих диспансерному учету и наблюдению, осуществляется прежде всего терапевтами, нефрологами, урологами, а также врачами других специальностей при: 1) осмотрах на амбулаторных приемах; 2) предварительных медицинских осмотрах поступающих на работу или учебу, 3) массовых профилактических осмотрах; 4) регистрации на предприятиях листков нетрудоспособности, полученных в территориальных поликлиниках; обследовании для направления на санаторно-курортное лечение; обследовании и лечении в стационаре.

Основной медицинской документацией диспансерного контингента больных нефрологического профиля, как и других диспансеризуемых, являются медицинская карта (история болезни) и контрольная карта диспансерного наблюдения (форма № 30).

Диспансерному наблюдению подлежат лица со следующими заболеваниями почек: 1) острый гломерулонефрит — ОГН (период реконвалесценции); 2) хронический гломерулонефрит—ХГН; 3) острый пиелонефрит (период реконвалесценции); 4) хронический пиелонефрит; 5) женщины, перенесшие нефропатию беременных; 6) поражения почек при системных заболеваниях соединительной ткани (СКВ, системные васкулиты); 7) диабетическая нефропатия; 8) амилоидоз; 9) острая почечная недостаточность; 10) хроническая почечная недостаточность, являющаяся исходом всех хронических заболеваний почек.

Больные с мочекаменной болезнью (МКБ), различными, часто требующими хирургического вмешательства обструктивными нарушениями мочевыводящих путей, сопровождающимися вторичным ХП, подлежат наблюдению урологов. Больные диабетической нефропатией, системными заболеваниями с поражением почек, вторичным амилоидозом должны лечиться у соответствующих специалистов с консультацией нефрологов.

Задачи диспансеризации больных с гломерулонефритом и пиелонефритом

При отсутствии пока методов излечения хронических нефрологических заболеваний продлить жизнь страдающих ими больных может только предотвращение и быстрое купирование обострений, ведущих к развитию склеротических изменений в почечной ткани и гибели нефронов, а при ХПН – замес.тительные методы лечения. В задачи диспансеризации больных с почечными заболеваниями входит поэтому:

1. Поддержание ремиссии с максимально возможной стабилизацией процесса путем

107

профилактики, ранней диагностики и начале лечения обострений;

2.контроль за функцией почек для своевременного выявления ХПН и направления больных в центры гемодиализа;

3.симптоматическая терапия гипертонии для поддержания трудоспособности больных;

4.наблюдение и долечивалие больных, перенесших острый пиелонефрит или документированный биопсией острый гломерулонефрит.

Методика диспансеризации больных с гломерулонефритом и пиелонефритом

При взятии на учет уточняют особенности течения болезни за весь предшествующий период, результаты применявшейся терапии, степень активности процесса и функцию почек, а также характер питания, условия жизни и работы для внесения необходимых коррективов. Частота последующих осмотров с обязательным исследованием мочи и измерением АД устанавливается индивидуально в зависимости от особенностей заболевания.

Лица, перенесшие ОГН, должны находиться под наблюдением врача в течение 2 лет. После выписки из стационара реконвалесценты ОГН должны в течение полугода осматриваться врачом 1 раз в месяц, последующие 1,5 года— 1 раз в 3 мес. с обязательным общим исследованием мочи и крови. В первые полгода необходимо 1 раз в 3 мес. (в последующем — 1 раз в 6 мес.) определять содержание в сыворотке крови общего белка, холестерина, креатинина. При снижении относительной плотности мочи ниже 1,015 следует проводить 1 раз в год пробу Зимницкого, при остаточной микрогематурии — пробу Нечипоренко; 1 раз в год с целью выявления и лечения интеркуррентных инфекционных заболеваний, неблагоприятно влияющих на функции почек, показаны консультации специалистов (уролога, гинеколога, отоларинголога, стоматолога и др.). После перенесения интеркуррентных заболеваний и операций обязательно внеочередное обследование у участкового врача или нефролога.

В случае необходимости в амбулаторно-поликлинических условиях должно продолжаться лечение, начатое в стационаре. Реабилитации больных, перенесших ОГН, способствует лечебная физкультура. Значительные спортивные нагрузки (лыжи, бег, коньки) запрещаются на 1 год.

Один раз в 6 мес. составляется эпикриз, в котором делается заключение о течении заболевания (стихание активности, персистирование или прогрессирование признаков), дается оценка эффективности терапии, обосновываются новые рекомендации по ведению больного.

При стойких изменениях мочи и клинико-биохимических признаках гломерулонефрита в течение 3 месяцев больного переводят в диспансерную группу больных ХГН.

При ХГН частота врачебных осмотров больных этой группы определяется клиническими вариантами заболевания. Так, при гипертонической и латентной формах ХГН осмотры проводятся 2 раза в год. Обследование осуществляется в таком же объеме, как и при ОГН. Дополнительно необходимо исследовать глазное дно и ЭКГ. Следует помнить, что высокое артериальное давление способствует прогрессированию склеротических изменений в почках, ускоряя тем самым наступление почечной недостаточности. В связи с этим при амбулаторном наблюдении за больными гипертоническим ХГН основное внимание следует уделять адекватности проводимой гипотензивной терапии, которая должна быть комплексной (диуретики и гипотензивные препараты различного механизма действия) и непрерывной. Необходимо строгое соблюдение гипонатриевой диеты (5 г соли в сутки).

Больные с нефротическим и смешанным ХГН подлежат наиболее тщательному диспансерному наблюдению, так как у них часто возникают инфекционные (вследствие снижения иммунной реактивности) и тромботические осложнения; кроме того, в

108

большинстве случаев необходимо продолжать активную иммунодепрессивную терапию в амбулаторных условиях. Диспансерное наблюдение проводится 4 раза в год. Целесообразны ежегодные плановые госпитализации. Показанием для внеплановой госпитализации являются: нарастание признаков нефротического синдрома, гипертонии, ухудшение функции почек, наличие тромботических осложнений, развитие нефротического криза (внезапное появление перитонитоподобных симптомов с повышением температуры тела и рожеподобными кожными эритемами).

Признаками обострения ХГН являются:

1.увеличение протеинурии, эритроцитурии не менее, чем в 5 раз, появление или увеличение цилиндрурии;

2.сочетание ухудшения мочевого синдрома с развитием или рецидивом нефротического синдрома, появлением или резким увеличением гипертензии, возникновением или прогрессированием ХПН.

Патогенетическое лечение ХГН кортикостероидными гормонами, иммунодепрессантами, антикоагулянтами, антиаггрегантами или их сочетаниями может начинаться только в стационаре. В последние годы расширилось применение пролонгированной патогенетической терапии в течение 6-24 месяцев и даже нескольких лет после выписки. Общее руководство подобным лечением в амбулаторных условиях, определение его длительности, дозировки применяемых препаратов, профилактику и ликвидацию осложнений должны осуществлять нефрологи. Врачам поликлиник важно знать о возможном развитии при длительном применении преднизолона язв в желудочнокишечном тракте (появление кровотечений, прободения с перитонитом), стероидного диабета, гипертонии, осложнения приема цитостатиков возникновением лейкопении, тромбоцитопении, анемии.

Лечение отеков у больных с наклонностью к задержке жидкости заключается в коррекции диеты по указанным выше принципам (ограничение поваренной соли и жидкости, назначение оптимального количества белка при нефротическом синдроме) и применении мочегонных средств. Амбулаторно назначают 40 - 80 мг. фуросемида или 50 мг. гипотиазида в удобное для больного время дня (возможность пребывания дома). Частота (через день, 2-3 дня подряд с перерывом, ежедневно) и длительность их применения зависят от выраженности отеков, эффективности диетического лечения. Больные с большими, упорными отеками нуждаются в стационарном лечении.

При ХПН частота диспансерных осмотров зависит от ее стадии.

1.При начальной ХПН (креатинин в сыворотке крови до 255—275 мкмоль/л) у больных с нормальным АД осмотры должны проводиться 2 раза в год с обязательным определением содержания в крови креатинина, кальция, фосфора. В случае выраженного гипертонического синдрома контроль за эффективностью гипотензивной терапии должен осуществляться чаще.

2.При умеренной ХПН (креатинин в сыворотке 315— 540 мкмоль/л) диспансерные осмотры должны осуществляться 1 раз в 3 мес..

3.При выраженной ХПН (креатинин в сыворотке выше 550 мкмоль/л)—1 раз в 2

мес.

Во время диспансерных осмотров необходимо проводить исследование мочи и крови (общие анализы). Биохимический анализ крови, если нет специальных показаний, проводить 1 раз в 4—6 мес. (креатинин, мочевина, калий, кальций, натрий, фосфор, железо), поскольку в большинстве случаев эти показатели изменяются достаточно медленно, а восполнение расхода крови у данной категории больных представляет трудно разрешимую проблему. Не реже 2 раз в год больным необходимо снимать ЭКГ (угроза гиперкалиемии), а при наличии гипертонии исследовать глазное дно. При интеркуррентных заболеваниях и субъективном ухудшении самочувствия показано внеочередное обследование. При выраженной ХПН больные должны быть

109

консультированы специалистами центров гемодиализа и трансплантации почки для выработки дальнейшей тактики лечения.

Больные ХПН, которым проведена пересадка почки, должны быть под постоянным диспансерным наблюдением.

Диспансеризация реципиентов почечных аллотрансплантатов характеризуется рядом особенностей: 1) необходимостью пожизненного наблюдения и проведения индивидуально подобранной иммуносупрессии; 2) отдаленностью места жительства подавляющего большинства диспансеризуемых от центра трансплантации; 3) отсутствие на местах возможности выполнения всего объема необходимых исследований для оценки функции трансплантата. Учитывая эти особенности, разработана модель централизованной диспансеризации лиц с пересаженной почкой. Сущность централизованной диспансеризации состоит в том, что больные, перенесшие аллотрансплантацию почки, через определенный срок (индивидуально устанавливаемый для каждого больного) приезжают на диспансерный осмотр к специалистамтрансплантологам.

Выписка из истории болезни передается в лечебное учреждение по месту жительства больного, где и ведется наблюдение за данным пациентом.

При очередном контрольном обследовании консультант дает рекомендации по дальнейшей тактике ведения и сроке очередного осмотра.

Женщины, перенесшие нефропатию беременных, проявления которой не прошли после родов, подлежат диспансерному наблюдению в течение года после родов с обследованием 1 раз в 2 мес. с общим исследованием мочи и крови, контролем за уровнем АД; 1 раз в 4 мес. необходимо определять в сыворотке крови содержание креатинина. Следует помнить, что нефропатия беременных, заканчивающаяся в большинстве случаев выздоровлением, может дать исход в гипертоническую болезнь, хронический ГН или пиелонефрит. В таких случаях эти больные переводятся в соответствующие диспансерные группы. При отсутствии признаков поражения почек в течение года можно снять этих лиц с диспансерного учета.

Больные острым пиелонефритом подлежат диспансерному наблюдению в течение 2 лет с врачебным осмотром 2 раза в год. Кроме общего анализа крови, мочи, проводится определение скрытой лейкоцитурии путем одной из проб (Нечипоренко, Амбюрже) и степени бактериурии, антибиотикограммы. При снижении относительной плотности мочи в разовых анализах ниже 1,015 проводится проба Зимницкого.

Госпитализация больных острым пиелонефритом необходима в срочном порядке для уточнения состояния уродинамики, характера микробной флоры и проведения адекватной антибактериальной терапии.

Больные хроническим пиелонефритом должны осматриваться врачом 4 раза в год. Объем проводимых исследований такой же, как при остром пиелонефрите; 1 раз в год проводится биохимический анализ крови с обязательным определением содержания креатинина. Экспертиза трудоспособности осуществляется в соответствии с формой, течением болезни, уровнем АД, наличием или отсутствием почечной недостаточности, различных осложнений. Лица молодого и среднего возраста с латентным или редко рецидивирующим хроническим пиелонефритом без высокой артериальной гипертонии и признаков ХПН считаются трудоспособными. При трудоустройстве больных пиелонефритом рекомендуется род занятий без большой физической нагрузки, охлаждения, контакта с химическими, токсическими веществами.

Признаки обострения хронического пиелонефрита (ХП):

1. симптомы активации воспалительного процесса: интоксикация, диурия, боли в пояснице, болезненность в болевых почечных точках;

110

2. сочетание всех или нескольких из этих симптомов с увеличением содержания лейкоцитов в моче (при соблюдении правил ее сбора), бактериурия.

В связи с частыми ошибками в диагностике обострений следует подчеркнуть, что у больных с гипертензией повышение АД выше обычных для больного цифр может быть обусловлено изменением или прекращением гипотензивной терапии и без одновременного ухудшения результатов анализа мочи не является признаком активации заболевания. Постепенное увеличение уровня гипертензии и снижение функции почек без изменения мочевого синдрома возможно при медленном прогрессировании заболевания и нарастании склеротических изменений в почечной ткани.

При активации ХП показаниями для лечения в стационаре являются выраженная общая интоксикация, резкое повышение АД, появление признаков ХПН и упорная неподдающейся в течение 1-2 недель терапии лейкоцитурия для уточнения ее причины (туберкулез, развитие МКБ, нарушения уродинамики и т.д.).

Характер и длительность патогенетической (антибактериальной) терапии ХП должны зависеть от активности заболевания в каждый период времени и особенностей его течения. При выраженном обострении ХП (высокой лихорадке, явлениях интоксикации, значительной лейкоцитурии) и аналогичных проявлениях острого пиелонфрита (ОП) больных следует направлять в стационар. При отказе от госпитализации лечение надо проводить на дому (постельный режим) без выхода в поликлинику до стойкого снижения температуры.

С первых дней обострения одновременно с медикаментозными средствами надо рекомендовать растительные антисептики. Наиболее действенны клюква или брусника в любом виде (свежие, моченые, кисель, морс-варенье из расчета не менее I стакана ягод в день).

Больные, перенесшие ОП, подлежат диспансерному наблюдению 3 года с проведением лечения по указанным принципам.

Участковые терапевты поликлиник и врачи МСЧ должны проводить во время диспансеризации лечебные и профилактические мероприятия, указанные в табл. 1 и 2

При необходимости ограничить потребление поваренной соли пища готовится без ее добавления, либо подбираются продукты с малым ее содержанием (рисово-фруктовая диета с исключением черного и ограничением белого хлеба до 100,0 г. в сутки).

Больным, перенесшим подтвержденный биопсией ОГН, в течение года дается ежедневно не более 2-3 г соли и I г белка на I кг веса тела.

Проводимые при диспансеризации мероприятия

Таблица 1