6 курс / Нефрология / КЛИНИЧЕСКИЕ_ЛЕКЦИИ_ПО_НЕФРОЛОГИИ

111

Принципы построения диеты при ГН

Таблица 2

Диета больных ПН при достаточной функции почек и отсутствии гипертонии мало отличается от питания здоровых лиц. Ограничение соли в связи с интерстициальным характером поражения необходимо только при повышении АД и производится по изложенным выше принципам. При отсутствии нарушений водно-электролитного баланса жидкость не ограничивается. Хотя нередки рекомендации увеличивать ее прием, особенно при обострении воспалительного процесса. Следует помнить об уменьшении при большом диурезе концентрации в моче антибактериальных препаратов. Оптимальным является употребление жидкости по потребности каждого больного.

Наиболее сложную, требующую частого изменения в зависимости от нарушений водно-электролитного баланса и уровня азотемии низкобелковую диету при ХПН может квалифицированно регулировать только нефролог.

Диспансерное наблюдение за больными сахарным диабетом с поражением почек осуществляется эндокринологом при консультации нефролога. Необходимо уточнить стадию поражения почек, устранить факторы, способствующие прогрессированию нефропатии (контроль за АД и своевременная коррекция гипертонии, строгая коррекция гипергликемии, выявление признаков инфекции мочевых путей). Обязательными для всех больных сахарным диабетом являются общие исследования крови и мочи, сахара крови натощак, определение глюкозо- и ацетонурии. При наличии постоянной протеинурии и отечного синдрома дополнительно исследуют количество общего белка, альбумина, холестерина, креатинина в сыворотке крови, а также суточную протеинурию.

Частота диспансерного наблюдения за больными на стадии постоянной протеинурии 3 раза, при присоединении ХПН —4 раза в год.

Развернутая клиническая картина диабетического гломерулосклероза непременно сопровождается признаками сопутствующих диабетических микроангиопатий (ретинопатия, нейропатия) или макроангиопатий (поражение коронарных артерий, периферических сосудов нижних конечностей). В связи с этим дополнительно необходимы регулярное наблюдение больных у окулиста и невропатолога, хирурга, динамика ЭКГ (не реже 1 раза в год).

112

Все больные СКВ с поражением почек подлежат диспансерному наблюдению у ревматолога с обязательной консультацией нефролога. Частота диспансерных осмотров и клинико-лабораторного обследования данного контингента зависит от активности болезни: 1 раз в месяц—при сохраняющейся активности, 3 раза в год — в период ремиссии. Обследование проводится в таком же объеме, как у больных ХГН.

Диспансеризация больных системными васкулитами и поражением почек (геморрагический васкулит, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера) проводится по плану, аналогичному для больных СКВ. Диспансеризация больных амилоидозом с преимущественным поражением почек необходима в связи с непрерывно прогрессирующим течением болезни, что, как правило, и определяет ее прогноз. Частота и объем диспансерного обследования зависят от стадии поражения почек и течения основного заболевания.

Все больные с протеинурической стадией амилоидоза подлежат диспансерному обследованию 2 раза в год, при развитии НС и/или ХПН —4 раза в год. Объем исследований аналогичен соответствующим формам ХГН. В план диспансерного обследования должны быть включены консультации специалистов по профилю основного заболевания, приведшего к развитию амилоидоза (гематолога, пульмонолога и др.).

Все больные, перенесшие острую почечную недостаточность (ОПН), должны быть взяты на диспансерный учет. Срок наблюдения за реконвалесцентами 1 год, частота осмотров — 1 раз в месяц в первые полгода и раз в 3 мес. — во второе полугодие. Обязательно при каждом осмотре производят общий анализ мочи, крови, 1 раз в 3 мес. — биохимическое исследование крови (содержание креатинина, мочевины, калия) и пробу Зимницкого. Снятие больных с диспансерного учета разрешается только после консультации нефролога или специалистов лечебных учреждений, где лечился больной. Если в течение года функция почек полностью не восстановилась, больной переводится в диспансерную группу больных ХГН, а при инфекции мочевых путей — в группу больных хроническим пиелонефритом.

В этом методическом пособии мы не излагаем подробно принципы диспансеризации больных с хронической почечной недостаточностью, но считаем необходимым напомнить практическим врачам о широко распространенной ошибке в практике ведения этой категории больных: рекомендации резкого ограничения жидкости всем больным ХПН независимо от ее стадии. В начальной стадии ХПН - политической (больному не следует ограничивать жидкость). Необходимо компенсировать вынужденную, компенсаторную полиурию приема около 2,5 литров жидкости. В связи с этим при начальной стадии ХПН больному следует давать до 10 и даже 15 гр/сут поваренной соли. Соль надо ограничивать при наличии высокой гипертензии и при НС, но не исключать ее, т.е. давать 5-7 г/сут. При нарастании гипертензии и появлении отеков необходимо увеличить дозу гипотензивных препаратов и диуретиков. Уже с самого начала надо следить за электролитным обменом. Если у больного нет полиурии, то можно пользоваться формулой: 500мл + диурез предыдущего дня. У больных с ХПН с КФ менее 20% от должной 400мл. + диурез предыдущего дня.

Известно, что среди вторичных факторов, наблюдающихся при многих нефропатиях и в свою очередь способствующих их дальнейшему прогрессированию, особая роль принадлежит гипертонии. Адекватная гипотензивная терапия замедляет темп ухудшения функции почек у больных ХГН, особенно четко это доказано у больных диабетической нефропатией. Соблюдение малобелковой диеты с ограничением фосфатов, по мнению многих клиницистов, может способствовать торможению прогрессирования ХПН. Частота диспансерных осмотров зависит от стадии ХПН.

113

Гипотензивная терапия у больных ХГН, ХП с повышенным АД проводится по общепринятым принципам лечения гипертонии любого генеза - индивидуальный подбор наиболее эффективного препарата или, чаще, их сочетания и постоянное непрерывное их применение. К сожалению, нередко приходится слышать от больных о советах врачей "отдохнуть от лекарств", сталкиваться с беспричинной сменой хорошо действовавших медикаментов на менее эффективные. Результатом подобных изменений терапии является очередное повышение АД до высоких цифр ухудшение состояния и потеря трудоспособности.

При высокой гипертензии лечение лучше начинать в больнице. К моменту выписки должна быть подобрана дозировка одного или нескольких средств, пригодных для многомесячного или многолетнего применения в амбулаторных условиях.

После снижения или стабилизации артериального давления доза препарата уменьшается до минимума, при приеме которого давление не повышается. В настоящее время артериальную гипертензию у больных с патологией почек лечат как и другие гипертензии: бетта-блокаторами, антагонистами кальция и ингибиторами ангиотензин превращающего, фермента и диуретиками. Предпочтение отдается иАПФ препаратам. Доказано их и нефропротекторное действие. Для каждого больного препарат подбирается индивидуально. Основное правило: давление должно быть снижено до нормальных цифр. Важно учитывать, что при одновременном приеме салуретиков гипотензивный эффект препаратов нарастает.

Благодаря важной роли натрия в патогенезе гипертонии при почечной патологии эффект гипотензивных препаратов существенно повышается, а дозировка их соответственно снижается при ограничении соли в диете (постоянно или в виде разгрузочных "рисово-фруктовых" дней или назначении фуросемида либо гипотиазида.

Экспертиза временной нетрудоспособности (ЭВН) и медико-социальная экспертиза (МСЭ) при гломерулонефритах.

Длительность временной нетрудоспособности (ВН) при ОГН зависит от формы заболевания, выраженности клинических симптомов, наличия осложнений. ВН не должна заканчиваться реже стойкого исчезновения клинической картины ОГН. В неосложненных случаях ОГН ВН может продолжаться 60-80 дней. В осложненных случаях сроки ВН могут быть более длительными. Продление листка нетрудоспособности до 6-10 мес.яцев возможна по разрешению КЭК только при морфологическом подтвержденном ОГН и благоприятном клинико-трудоспособном прогнозе. Обострение ХГН является показанием для выдачи листка нетрудоспособности. Сроки ВН 60-75 дней, далее больные, как правило либо трудоустраиваются по линии КЭК, либо направляются на МСЭ для определения группы инвалидности.

Противопоказанные виды и условия труда. После перенесенного ОГН больные нуждаются в трудоустройстве по заключению КЭК на 6-12 мес..

Противопоказаны:

1.тяжелый физический труд;

2.работа в условиях низких и высоких температур, повышенной влажности, сквозняков;

3.работы в условиях контакта с нефротическими ядами (соли тяжелых металлов, хлорированные углеводороды и др.);

4.работа с воздействием вибрации и электромагнитных полей высокой частоты. При ХГН также противопоказаны вышеуказанные виды условий труда.

Дополнительно противоказан средней тяжести физический труд, длительное пребывание на ногах.

Трудоустройство осуществляется по заключению КЭК.

Трудоспособными следует признавать больных ХГН, занятых умственным или легким физическим трудом в период ремиссии заболевания, редких рецидивов

114

заболевания при отсутствии вышеуказанных противопоказанных видов, условий труда при следующих клинических формах:

латентная форма ХГН;

нефротическая форма в стадии ремиссии;

гипертоническая форма ХГН с умеренной гипертензией;

при ХПН I ст. (по классификации Шульцева Г.П.).

Критерием определения III гр. инвалидности: потеря основной профессии, снижение квалификации, уменьшение объема производственной деятельности (т.е. ограничение способности к трудовой деятельности I ст.).

При ХПН II, недостаточность кровообращения IIa (ХСНIIб) обычно больные признаются инвалидами, т.к. у них уменьшается объем производственной деятельности. Противопоказано (недоступна) работа в обычных производственных условиях при возможности осуществления трудовой деятельности в специально созданных условиях больным т.е. ограничение к способности труду II ст. больным с:

1.гипертоническая форма ХГН с быстрым прогрессированием и осложнениями АГ;

2.непрерывно рецидивирующая форма ХГН;

3.подострый экстракаппилярный ГН;

4.ХПН IIБ – III А ст.;

5.НК IIб ст. (ХСН III ст.)

Ограничение способности к труду II ст. является критерием для определения II группы инвалидности.

Кроме того, у вышеуказанных больных может наблюдаться ограничение способности к самообслуживанию II ст., что также является основанием для определения II группы инвалидности.

Неспособны к труду (ограничение способности трудовой деятельности IIIст.) больные с ХПН IIIБ ст., либо с ХПН IIIА ст. в сочетании с НК IIб ст., высокой АГ с осложнениями. В этих случаях, как правило, определяется первая группа инвалидности. Критерием для ее определения является ограничение способности к самообслуживанию IIIст., к передвижению IIст. (неспособность к самостоятельному самообслуживанию, передвижению, нуждаемость в постоянном постороннем уходе).

Санаторно-курортное лечение больных с заболеваниями почек

В комплексе лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий при заболеваниях почек санаторно-курортное лечение занимает особое место. Воздействие физических факторов (благоприятный климат, минеральные воды, режим двигательной активности и др.) направлено на стимуляцию защитно-приспособительных сил организма, повышение функциональной активности ряда органов и систем. Санаторно-курортное лечение имеет преемственный характер и тесно связано с поликлиническим лечением и диспансерным наблюдением.

От рационального отбора больных для направления на курорты и в местные санатории в значительной степени зависят медицинская и социально-экономическая эффективность санаторно-курортного лечения, оптимальное использование специализированной санаторной сети.

Больным с заболеваниями мочевыводящих путей показано лечение на бальнеологических курортах, основным лечебным фактором которых являются природные минеральные воды, содержащие соли сульфата магния, натрия, кальция; а также соляно-щелочные воды с наличием органических веществ. Для питья используются маломинерализованная (содержание солей 2—15 г/л) и среднеминерализованная вода (15—25 г/л). Лечебный эффект, помимо минерализации и ионного состава, зависит от температуры воды, присутствия газа в ней. Источники таких вод имеются на курортах. Трускавсц, Железноводск, Ессентуки, Джермук, Саирме, Боржоми, Краинки др. Срок лечения на бальнеологических курортах 24 дня. На бальнеологических курортах показано лечение больных: острым и хроническим пиелонефритом (не ранее 3 мес после купирования остроты процесса), хроническим циститом, мочекислым диатезом, подагрой,

115

фосфатурией, оксалурией.

Больным мочекислым диатезом, оксалурией рекомендуется лечение на курортах с щелочными слабоминерализованными водами—Боржоми, Железноводск, Джермук, Аршан, Краинка, Саирме и др. Больным с фосфатурией показано лечение в Ессентуках (источники № 4,20), Кисловодске (нарзан), Трускавце.

Противопоказания к направлению на курорты лиц с заболеваниями почек можно разделить нa специальные и общие. К специальным противопоказаниям относят: 1) хронические заболевания почек с выраженными клиническими признаками почечной недостаточности (креатинин сыворотки более 0,22 ммоль/л), высокой артериальной гипертонией (АД выше 180/110 мм рт. ст.) и ретинопатией; 2) НС с резко выраженной гипопротеинемией; 3) макрогематурия любого генеза; 4) хронический пиелонефрит, осложненный анемией, инсипидарным синдромом, у больных сахарным диабетом с выраженной микроангиопатией; 5) все урологические заболевания в стадии обострения, осложненные острыми гнойными процессами; 6) гидронефроз любой этиологии, мочекаменная болезнь, требующая оперативного лечения; наличие пузырномочеточникового рефлюкса, осложненного инфекцией мочевых путей.

К общим противопоказаниям относят: 1) все заболевания в острой стадии или хронические заболевания, осложненные острогнойными процессами; 2) злокачественные новообразования; 3) болезни крови; 4) кахексию; 5) все формы туберкулеза в активной стадии; 4) эхинококк любой локализации; 5) венерические и психические заболевания; 6) беременность всех сроков при наличии акушерской патологии и нормальная беременность начиная с 26-й недели.

О бальнеологическом лечении заболеваний почек и мочевыводящих путей на местных курортах

Большая часть курортов расположена в западных и южных районах страны. Многие жители Сибири, Дальнего Востока и Заполярья нередко едут лечиться на курорты Кавказа и Крыма, забывая (или не зная) при этом, что организм больного человека при переезде в отдаленные районы испытывает большие перегрузки. Неблагоприятно на организме человека сказывается не только смена привычного климата, но и часового пояса. Процесс адаптации к новым условиям жизни чрезвычайно длителен. Наиболее интенсивно он протекает в первые три недели после переезда, т.е. в течение всего срока пребывания в санаторно-курортных условиях. Нередко процесс адаптации и акклиматизации протекает настолько тяжело, что эффект от курортного лечения оказывается ничтожным. Кроме того после возвращения домой реадаптация может приводить к резкому ухудшению состояния больного.

Восточная Сибирь чрезвычайно богата ценнейшими минеральными источниками, которые по своим лечебным свойствам не уступают кавказским, или даже превосходят их. Поэтому можно с уверенностью говорить о том, что местные жители, которые нуждаются в курортном лечении, получат больше пользы, если будут лечиться в своих сибирских здравницах. Такие курорты как Дарасун, Кука, Ямаровка, Аршан, Горячинск, известны далеко за пределами Сибири. Необходимость развития местных курортных баз бесспорна. В первую очередь нужно использовать курортные ресурсы Сибири, Дальнего Востока и районы Байкало-Амурской магистрали, где имеется много минеральных источников.

Эталоном слабо минерализованных вод, рекомендованных для больных заболеваниями органов мочевыделительной системы, как известно, является минеральная Нафтуся курорта Трускавец. Но среди бальнеологических курортов Сибири и Дальнего Востока аналогов Нафтуси до недавнего времени не было обнаружено и изучено.

В Иркутской области вблизи г.Киренска, на берегу притока Лены - речки Телячихи имеется источник минеральной воды по химическому и органическому составу имеющий сходство с минеральной водой Нафтуся. Панферовым И.В. изучена в стационарных и амбулаторных условиях эффективность этой минеральной воды при лечении больных мочекаменной болезнью, солевыми диатезами и хроническим пиелонефритом.

Проведенные исследования доказали, что минеральная вода Киренского источника

116

соответствует главному принципу санаторно-курортного лечения больных с этой патологией: она обладает диуретическим эффектом, противовоспалительным, спазмолитическим, тонизирующим, и растворяющим слизь действием.

По этим показателям она не уступает воде источника Нафтуся курорта Трускавец. Данная вода улучшает самочувствие больных, кроме того, улучшает функциональные и лабораторные показатели.

Данная вода является универсальной и может быть использована при любом составе конкрементов. Она способна сохранять свои свойства в течение двух месяцев, что очень важно, так как возможен разлив и транспортировка воды.

Показания и противопоказания для приема минеральной воды Киренского источника аналогичны таковым при лечении данных заболеваний слабоминерализованными водами.

Список рекомендуемой литературы

1.Нефрология. Руководство для врачей в 2-х томах. Под ред. И.Е. Тареевой. М., 1995

2.Внутренние болезни. Под ред. Е. Браунвальда и др. в 10 книгах. Книга 6. М., 1995

3.Дж. Шейман. Патофизиология почки. М., 1997

4.А. Вандер. Физиология почек. С-Пб., 2000

5.С.И. Рябов. Нефрология. Руководство для врачей. С-Пб., 2000

6.Д. Храйчик, Д. Седор, М. Ганц. Секреты нефрологии. Пер. с англ. М –С-Пб., 2001

7.Руководство по диализу. Пер. с англ. 2002

8.Б.И. Шулутко. Руководство по нефрологии. С-Пб., 2003