6 курс / Нефрология / КЛИНИЧЕСКИЕ_ЛЕКЦИИ_ПО_НЕФРОЛОГИИ

71

ЧАСТЬ 2. НЕФРОЛОГИЯ СВЕРХ ПРОГРАММЫ

ЛЕКЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ

Лекция 1. ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Взаимоотношения между артериальной гипертонией и почками очень сложные. С одной стороны, почечные заболевания, почечная дисфункция могут стать причиной артериальной гипертонии. С другой стороны, почки являются органом – мишенью при артериальной гипертонии. Так, при стратификации риска осложнений учитывается состояние почечной функции (см. таблицу).

Обсудим, в основном, вторую позицию - поражение почек у больных с эссенциальной артериальной гипертонией (гипертонической болезнью).

Как известно, эссенциальная артериальная гипертония (АГ) – весьма распространенное заболевание. А как часто мы сталкиваемся с почечными осложнениями АГ? Думается, что большинство врачей вспомнит лишь единичные случаи из своего богатого врачебного опыта, когда у больного с гипертонической болезнью обнаруживались почечные изменения. Нефрологам хорошо известны работы Дж. Шварца и С. Стронга (1987), которые обнаружили нефросклероз только у 15% больных, умерших после длительного течения АГ. Но в последние годы интерес к этой проблеме возрос. Проводятся многочисленные исследования. И оказалось, что в Европе поражение почек вследствие эссенциальной АГ обнаруживается у 13% больных, в США – у 28,5%, в Японии – у 6%. Проанализировано место эссенциальной АГ в структуре причин терминальной почечной недостаточности в ведущих странах мира. Оказалось, что в США эссенциальная АГ явилась причиной терминальной ХПН приблизительно у 30% больных с почечной недостаточностью, при этом АГ занимает второе место в структуре причин терминальной ХПН, пропустив вперед диабетическую нефропатию и «обогнав» хронический гломерулонефрит. В Европе эссенциальной АГ принадлежит третье место после гломерулонефритов и диабетической нефропатии в структуре причин терминальной ХПН. Данные взяты из Report on Management of Renal Failure in Europe, XXIII – XXVIII. В

нашей стране отмечается рост частоты почечных поражений при гипертонической болезни. В Иркутской области по данным проведенного нами специального эпидемиологического исследования регистрируется 1 больной с ХПН среди 1000 больных с АГ.

Каковы механизмы воздействия повышенного АД на почки? На рис. 1 схематично

72

изображен клубочек. В нормальном клубочке действует определенное, нормальное, давление Р, обеспечивающее клубочковую фильтрацию. Если по какой – то причине меняется системное АД, на защиту клубочка вступает механизм ауторегуляции почечного кровотока. Например, при высоком системном АД возрастет и внутриклубочковое давление. А гиперфильтрация – это прямой путь к быстрому склерозу клубочка, к его гибели. Установлены конкретные механизмы этого губительного последствия избыточной фильтрации, избыточной работы клубочка (рис.2) Так вот, при сохраненной ауторегуляции этого не происходит. Приносящая артериола очень эластична, она пропускает на клубочек лишь тот объем крови, который необходим, чтобы почечный кровоток был стабильным и нормальным. Но в результате длительного течения АГ с высокими цифрами АД возможен срыв ауторегуляции, и тогда системная АГ передается на клубочек и формируется нефросклероз (рис. 1В).

Афферентная артериола Эфферентная артериола

А P

Рис. 1. Внутриклубочковая гипертензия.

А – нормальный клубочек, Б – внутриклубочковая гипертензия при уменьшении массы действующих нефронов (нефросклероз вследствие заболевания почечной паренхимы), В – внутриклубочковая гипертензия при «срыве» ауторегуляции (АГ).

Сейчас накопилось очень много данных о генетических изменениях, ответственных за нарушение ауторегуляции. Все больше данных за то, что у больных с АГ отмечается экспрессия генов, кодирующих высокую активность ренина, ангиотензина 2 и т.д.

Это краткое изложение теории. А что на практике?. Как в повседневной клинической практике можно определить, что у больных с гипертонией происходит в почках?.

73

Системная АГ

Внутриклубочковая гипертензия / гиперфильтрация

Гломерулосклероз

Рис. 2. Механизмы гломерулосклероза при внутриклубочковой гипертензии.

Необходим общий анализ мочи. Протеинурия и гематурия – признак нефросклероза. А если анализ мочи в норме, а у больного длительная тяжелая АГ, то надо исследовать микроальбуминурию (МАУ). Есть специальные тест – полоски на МАУ, или возможно количественное определение МАУ.

Микроальбуминурия – это проявление клубочковой гиперфильтрации, срыва ауторегуляции. Микроальбуминурия – показатель начального поражения почек при эссенциальной АГ. Всем пациентам с длительным (более 10 лет) и/или тяжелым течением АГ и с нормальным общим анализом мочи необходимо хотя бы 1 раз в год обследование на МАУ.

Что делать, если выявили МАУ? Надо уменьшить гиперфильтрацию, заставить почки работать хуже, но дольше. Как это сделать? Есть два пути и, по сути, третьего не дано: 1 – адекватная гипотензивная терапия. Целевой уровень АД 135/85 мм рт. ст.; 2 – уменьшить тонус выносящей артериолы и тем самым уменьшить внутриклубочковое давление. Это достигается с помощью ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов к ангиотензину – 2 (БРА). Почему ингибиторы АПФ? А потому что точка приложения локального почечного ангиотензина 2 – выносящая артериола. Ангиотензин 2 повышает ее тонус. Подавляя с помощью ингибиторов АПФ активность ангиотензина 2 , мы уменьшаем тонус выносящей артериолы и снижаем клубочковую гиперфильтрацию.

Итак, выводы, которыми я хочу закончить:

Важно диагностировать почечное поражение при гипертонической болезни на самой ранней стадии – стадии МАУ. Это позволит замедлить или избежать ремоделирования почек и развития нефросклероза и почечной недостаточности. Нефропротекция при гипертонической болезни – это адекватная и эффективная гипотензивная терапия и обязательное включение в гипотензивную схему ингибиторов АПФ и / или блокаторов рецепторов к ангиотензину 2.

74

Лекция 2. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ

Поражение почек у больных сахарным диабетом (СД) может быть проявлением макроангиопатии (нефроангиосклероз), микроангиопатии (диабетическая нефропатия) и инфекционных осложнений диабета (пиелонефрит). Патологией, имеющей наиболее неблагоприятный прогноз, является диабетическая нефропатия (ДН), о которой пойдет речь в этой главе.

Диабетическая нефропатия развивается приблизительно у 40% больных СД 1 и 2 типа. У больных СД 1 типа первые проявления ДН регистрируются через 5 – 10 лет от дебюта СД. А у больных с СД 2 типа диабетическая нефропатия диагностируется нередко одновременно с СД, Больные с терминальной стадией ДН составляют в США и в европейских странах не менее трети всех больных с почечной недостаточностью, получающих заместительную почечную терапию.

В основе развития и прогрессирования почечной недостаточности лежат механизмы, обусловливающие нефропатию: повышение внутриклеточного содержания глюкозы с последующим изменением клеточного метаболизма и клеточной дисфункцией, синтезом различных цитокинов; избыточное неферментативное гликозилирование не только циркулирующих, но и структурных белков организма с дополнительной активацией синтеза цитокинов, факторов роста, обусловливающих повышение мембранной проницаемости, увеличение внеклеточного матрикса и др.; гиперперфузия клубочков и повышение клубочковой фильтрации через активацию факторов роста, глюкагона, простагландинов, сорбитола, нарушение механизма канальцево – клубочковой обратной связи; активация почечной ренин - ангиотензиновой системы; генетическая предрасположенность и др.

Структурные изменения в почках сводятся к утолщению базальной мембраны, увеличению мезангиального матрикса, гломерулосклерозу. Наиболее характерен узловатый (нодулярный) гломерулосклероз.

Клиническим отражением функциональных структурных изменений почек при диабетической нефропатии являются микроальбуминурия (1 стадия ДН), протеинурия, в том числе с формированием нефротического синдрома (2 стадия ДН), почечная недостаточность (3 стадия ДН).

Таким образом, начальным признаком ДН является микроальбуминурия (МАУ). Исследованиями последних лет убедительно показано, что предупреждение дальнейшего прогрессирования нефропатии наиболее эффективно на стадии МАУ. Поэтому так актуальна и важна проблема диагностики ДН на стадии МАУ,

Рекомендуется проводить исследование мочи на МАУ у больных СД 1 типа ежегодно спустя 5 лет от начала СД, а у больных СД 2 типа – ежегодно с момента установления диагноза диабета.

Чтобы избежать ложноположительных результатов исследования мочи на МАУ, необходимо соблюдать следующие условия:

Исследование осуществлять не менее 3 раз в течение недели,

Должна быть достигнута компенсация СД,

Исключить высокобелковую диету, тяжелую физическую нагрузку, прием мочегонных средств в день сбора мочи на анализ,

Не должно быть активной мочевой инфекции, декомпенсированной сердечной недостаточности, лихорадки.

По мере прогрессирования нефропатии появляется явная протеинурия, которая постепенно достигает нефротического уровня, и формируется нефротический синдром.

Постепенно снижается почечная функция и в среднем через 15 – 20 лет от дебюта СД регистрируется терминальная стадия хронической почечной недостаточности. Клиническая симптоматика у больных с уремической стадией ДН весьма разнообразна, она включает в себя не только уремические расстройства, но и проявления тяжелых

75

нарушений функционирования других органов и систем. Как правило, обнаруживаются диабетическая ретинопатия со значительным снижением зрения, периферическая и автономная нейропатия, сердечно – сосудистая патология. Становятся нередкими эпизоды гипогликемии. Отмечается склонность к гиповолемии.

При назначении профилактических и лечебных мероприятий больным ДН необходимо помнить, что основными факторами прогрессирования нефросклероза являются:

Гипергликемия,

Неспецифические патогенетические факторы: А) внутриклубочковая гипертензия, гиперфильтрация в оставшихся нефронах, Б) системная АГ, В) протеинурия, Г) оксидантный стресс, Д) метаболические нарушения,

Усугубляющие факторы.

Контроль гликемии наиболее важен с момента диагностики СД и на начальных стадиях ДН. Целевой уровень глюкозы крови натощак 5,1 – 6,5 ммоль/л, постпрандиальная гликемия должна быть в пределах 7,6 – 9,0 ммоль/л, а гликированный Нв 6,2 – 7.5 %.

Главное нефропротективное действие осуществляется с помощью ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов к ангиотензину – 2 (исследования EUCLID, PRIME и др.). Благоприятные эффекты ингибиторов АПФ и БРА:

Уменьшение внутриклубочковой гипертензии и гиперфильтрации,

Уменьшение протеинурии,

Увеличение натрийуреза, уменьшение калийуреза,

Усиление распада липопротеидов низкой плотности, снижение синтеза триглицеридов, увеличение образования липопротеидов высокой плотности,

Повышение чувствительности рецепторов к инсулину,

Эндотелийпротективный эффект.

Выбор гипотензивных средств в настоящее время весьма широк. Главное – достижение целевого уровня АД: при протеинурии меньше 1 г в сутки – 130/85 мм рт. ст., а при протеинурии больше 1 г в сутки – 125/75 мм рт. ст.

Антипротеинурическим эффектом обладают ингибиторы АПФ и БРА (за счет уменьшения внутриклубочковой гипертензии и эндотелийпротективного действия), гликозаминогликаны (сулодексид), блокаторы нейтральной эндопептидазы и др.

Необходимость использования гиполипидемических препаратов диктуется не только нефропротекцией, но и профилактикой развития и прогрессирования атеросклероза у больных с СД. Ниже перечислены некоторые современные гиполипидемические препараты:

Аторвастатин (липримар) 10, 20 и 40 мг;

Симвастатин (зокор) 10. 20 мг;

Флювастатин (лескол) 20, 40 мг;

Правастатин (липостат) 10, 20 мг;

Ловастатин (мевакор) 10, 20 и 40 мг;

Церивастатин (липобай0 0.1 и 0,2 мг и др.

Целевой уровень общего холестерина крови – ниже 5 ммоль/л, холестерина липопротеидов низкой плотности – ниже 3 ммоль/л.

Лечение больных с ДН осуществляется жифференцированно в зависимости от стадии почечного поражения (см. таблицу).

Заместительная почечная терапия (ЗПТ) должна быть начата своевременно, при СКФ 15 – 20 мл/мин и отсутствии выраженных диспептических расстройств и нарушения питания. Методы ЗПТ у больных СД имеют свои преимущества и недостатки. Так, регулярный гемодиализ нередко сопровождается учащением эпизодов гипогликемии, интрадиализной артериальной гипотонии. Часто возникает необходимость в

76

множественных сосудистых доступах. Гемодиализ представляется рискованным для больных с прогрессирующей кардиальной патологией. Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ нередко осложняется перитонитом, усугублением гипопротеинемии за счет потери белков с диализатом. Кроме того, страдающие диабетической ретинопатией пациенты не могут самостоятельно осуществлять обмен диализата и нуждаются в обученном помощнике. После трансплантации почки на фоне постоянной медикаментозной иммуносупрессии у больных СД особенно велик риск различных осложнений.

Выживаемость больных на регулярном гемодиализе и постоянном амбулаторном перитонеальном диализе приблизительно одинакова: 2-х летняя – 60%, 4-х летняя – 20%. Таким образом, явных преимуществ того или иного вида диализа нет. В настоящее время метод выбора для больных с СД – трансплантация почки.

Таблица.

77

Лекция 3. ТУБУЛО – ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ

Тубуло – интерстициальный нефрит (ТИН), или более краткое название – интерстициальный нефрит (ИН) – это острое или хроническое абактериальное воспаление межуточной (интерстициальной) ткани почек и интерстиция. Это отдельная форма почечных заболеваний. От гломерулонефрита его отличает первичное тубулоинтерстициальное поражение с вторичным вовлечением клубочков, от пиелонефрита – диффузный характер и абактериальная природа.

Понятие «тубуло – интерстициальные нефропатии» включает в себя не только воспалительные поражения почек, но и метаболические, токсические поражения без четкого воспалительного компонента. Наконец, помимо тубуло – интерстициальных нефропатий как самостоятельных нозологических форм может быть тубуло – интерстициальный компонент (ТИК) при ряде клубочковых заболеваний почек, в том числе и при хроническом глоиерулонефрите.

Первое описание интерстициального нефрита датировано 1889 годом, в 1945 году опубликована первая монография Золлингера и Шпелера об ИН. В последние 20 – 30 лет опубликовано много работ, касающихся тубуло – интерстициальных поражений, однако ИН не стал для клиницистов яснее, он по – прежнему диагностируется нечасто, даже в нефрологических клиниках. Это связано с трудностью диагностики ИН, с отсутствием специфических симптомов, наличием сходства с другими нефропатиями.

Сведения о распространенности ИН очень разноречивы. Murrey, Goldberg приводят цифру: 33% всех нефрологических больных страдают ИН. В то же время один из ведущих отечественных исследователей проблемы Б.И. Шулутко ссылается на среднюю частоту ТИНа 0,7 случаев на 100 тыс. населения. Заметьте, в России с такой же частотой встречается гломерулонефрит.

Вспомните функции канальцев и интерстиция: противоточно – множительная поворотная система, регуляция кислотно – основного равновесия, транспорт ионов, синтез простагландинов и т.д. Понятно, что при тубуло – интерстициальных поражениях общими симптомами являются полиурия, снижение относительной плотности мочи, почечный канальцевый ацидоз, гиперили гипокалиемия, глюкозурия, почечный несахарный диабет, а в дальнейшем развитие и прогрессирование артериальной гипертонии и почечной недостаточности.

Различают острый и хронический ИН.

Острый ИН чаще всего лекарственной этиологии. В патогенезе лекарственного острого ИН в настоящее время наиболее признанной является иммунологическая концепция. Доказательствами этого являются наблюдаемые у ¼ больных эозинофилияи аллергические кожные реакции, а также в ряде случаев повышение иммуноглобулинов М, G в крови, увеличение титра комплемента, обнаружение иммуноглобулинов в интерстиции и мембране канальцев и др.

Любые лекарства, но чаще антибиотики пенициллинового ряда, противотуберкулезные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), сульфаниламиды, аллопуринол, циметидин и даже тибетские и китайские травы могут послужить причиной острого ИН.

Клинические проявления: острое начало, лихорадка (при лечении пациентов с высокой температурой тела – повторная волна лихорадки), эозинофилия, ускорение СОЭ, гиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия, кожные высыпания, олигоурия, но чаще полиурия. Мочевой синдром обязателен и представлен гематурией, протеинурией не более 2 г в сутки. И достаточно часто – острая почечная недостаточность. Особенности острой почечной недостаточности на фоне лекарственного ИН: азотемия сочетается чаще с умеренной олигоурией или полиурией, казуистика – анурия, редко наблюдаются гиперкалиемия и выраженная артериальная гипертония.

78

Более подробный рассказ о лекарственном остром ИН – в главе «Лекарственные поражения почек». Здесь укажем лишь, что лечение острого ИН строится на доказательствах его иммунной природы. Назначается преднизолон 60 – 90 мг в сутки, при ОПН – гемодиализ. Однако первое условие успешного лечения – отмена «виновного» лекарственного препарата. Исход острого ИН, как правило, благоприятный, но большинство нефрологов считает, что длительное беспорядочное применение медикаментов может привести к переходу острого в хронический процесс.

Хронический интерстициальный нефрит – полиморфное заболевание, связанное с различными этиологическими факторами. Заболевание как будто не имеет аллергической природы. Чаще имеет место хроническое токсическое воздействие, повторяющееся многократно или действующее постоянно.

Развитие лекарственного хронического ИН связывают с длительным приемом анальгетиков, НПВП, с терапией литием, цисплатиной, циклоспорином и др.. В отличие от острого ИН большее значение в патогенезе придается токсическому воздействию, а не иммунному.

Среди «метаболических» ИН наиболее часто встречается уратная нефропатия при нарушениях пуринового обмена, при подагре, при этом играют роль внутриканальцевое отложение уратов, нефротоксическое действие мочевой кислоты.

Среди факторов, приводящих к развитию хронического ИН следует упомянуть о тяжелых металлах: кадмии и свинце. Подтверждение получено в педиатрических исследованиях. К сожалению, наша клиника не располагает собственными данными по этому вопросу.

Тубуло – интерстициальные нарушения наблюдаются и при заболеваниях с четким иммунным патогенезом – при системной красной волчанке, синдроме Шегрена, хроническом активном гепатите, аутоиммунном тиреоидите и др. Вовлечение в процесс канальцев и интерстиция при хроническом гломерулонефрите (ТИК) – это тоже пример хронического интерстициального нефрита, причем большинство исследователей считают, что появление ТИКа связано не с иммунными механизмами, а с токсическим воздействием профильтровавшегося белка на канальцы и межуточную ткань.

Тубуло – интерстициальные расстройства составляют основу миеломной почки, основным механизмом их развития является токсическое воздействие парапротеинов на канальцы и интерстиций.

Среди особенностей патогенеза хронического ИН отметим следующие: в эксперименте доказано, что папиллярное (сосочкоаое) воспаление является исходным пунктом поражения всей остальной почечной паренхимы с распространением в корковую зону. На вершине сосочка создается максимальная концентрация канальцевой жидкости, а значит и максимальная концентрация всех растворенных веществ, в том числе и токсических, т.е. нередко морфологическим эквивалентом начала ИН является острый папиллярный некроз и папиллярный склероз. Отсюда следует очень важный вывод – дегидратация организма увеличивает опасность развития интерстициального нефрита, так как создает более высокую концентрацию веществ на вершине сосочка, что способствует его некрозу и воспалению. Микронекрозы сосочковой зоны могут отрываться и двигаться по мочевым путям, вызывая почечные колики; могут, оставаясь на месте, кальцинироваться и приводить к развитию нефрокальциноза. Возможно инфицирование некротических масс и наслоение пиелонефрита.

Клиническая картина складывается из следующих симптомов: слабость, иногда головная боль, умеренная артериальная гипертония, полиурия, жажда. Возможно формирование нефрокальциноза, нефролитиаза. Лабораторно определяются постоянно сниженный удельный вес мочи, гематурия, иногда небольшая протеинурия, дисэлектролитемия, медленно нарастающая анемия, затем развитие почечной недостаточности. Нарушение концентрационной функции почек на несколько лет опережает снижение азотовыделительной функции. Почечная недостаточность

79

прогрессирует медленно, от начальной азотемии до развития терминальной стадии иногда проходит 5 – 10 лет.

Лечение хронического ИН заключается в отмене токсического вещества (лекарство, химическое средство), назначении больших объемов жидкости (диурез должен быть не менее 2 л в сутки), коррекции выявленных нарушений электролитного и кислотно

– основного баланса, контроле за возможным присоединением инфекции мочевых путей. Обсуждается возможность замедления прогрессирования нефросклероза с помощью низкобелковой диеты, ингибиторов АПФ.

Вышесказанное иллюстрирует, как много еще «неясностей», «белых пятен» в проблеме интерстициального нефрита. Какова роль генетических факторов в развитии ИН? Каковы взаимоотношения между ИН и пиелонефритом, между ИН и мочекаменной болезнью? Ответы на эти и другие вопросы ждут своих исследователей.

В заключение приводим клиническое наблюдение.

Больная К, 48 лет, в течение 8 лет работала в химической лаборатории, имела контакт с различными реактивами. Постепенно нарастала слабость, появилась жажда. При обращении к врачу существенных отклонений в состоянии здоровья выявлено не было, обращали на себя внимание лишь низкая относительная плотность мочи в разовых порциях 1004 – 1010, эритроцитурия 3 – 4 в поле зрения, непостоянная протеинурия 0.066

– 0.099 г/л. Проведенное рентгенологическое и ультразвуковое исследование почек патологии не выявило. В последующие годы присоединилась транзиторная артериальная гипертония, мочевой синдром оставался прежним, суточный диурез составлял 1,5 – 2 л, уровень креатинина крови был нормальным. Периодически принимала гипотензивные средства, курантил. Через 16 лет от первых признаков заболевания развилась терминальная стадия почечной недостаточности, переведена на регулярный гемодиализ.

Таким образом, в начале имел место длительный контакт с химическими реактивами. Заболевание протекало длительно и имело типичные для хронического ИН симптомы.

80

Лекция4.ЛЕКАРСТВЕННЫЕПОРАЖЕНИЯПОЧЕК

В настоящее время все чаще встречаются случаи лекарственной патологии особенно лекарственных поражений почек. Эта проблема имеет как чисто клинический, гак и теоретический интерес. Клиническое значение объясняется частотой лекарственных поражений почек в практике врачей любой специальности, теоретическое — тем, что изучение лекарственных поражений почек — нефропатий с четким этиологическим фактором — позволяет понять многие механизмы развития поражения почек вообще и взаимодействия различных почечныхструктур в реализации повреждения в частности.

Одно и то же лекарство может вызвать самые разнообразные поражения почек. Так, ненаркотические анальгетики способны приводить к умеренным расстройствам почечной гемодинамики, к ОПН, вызывая острый канальцевый некроз, острый интерстициальный нефрит (ОИН) к хроническому интерстициальному нефриту с некрозом почечных сосочков. Обратное развитие многих из этих заболеваний после прекращения действия этиологического (лекарственного) фактора подчеркивает важность изучения этиологии болезней почек вообще, открывая перспективы этиологического лечения

Функция почек при лекарственной патологии нарушается особенно часто. Уязвимость почек объясняется рядом факторов:

•почечный кровоток очень высок (около 25 % сердечного выброса);

•в канальцевых клетках с большой скоростью происходят метаболические и транспортные процессы, имеются многочисленные ферментные системы;

•большинство лекарств выделяются почками; концентрация лекарств, фильтруемых в клубочках, растет по мере концентрации фильтрата и канальцах, к тому же почка выделяет лекарства (как и любые другие ксенобиотики) не только путем фильтрации, но и вследствие канальцевой секреции, значительно повышающей концентрацию веществ в канальцах Почечный фактор освобождения организма от лекарств особенно важен в отношении тех из них, которые выделяются активной секрецией канальцев при высоких показателях клиренса;

•многие лекарства обладают прямым нефротоксическим действием; концентрация нефротоксических веществ возрастает по мереухудшения функции почек.

Помимо прямого нефротоксического действия препаратов, влияния на метаболические и транспортные процессы, важными механизмами лекарственного повреждения почек являются аллергия с развитием иммунного воспаления почек с поражением интерстиция. сосудов и/или клубочков как изолированного, так и развивающегося на фоне большой лекарственной болезни, а также влияние на почечную гемодинамику и эндокринную систему почек.

Помимо поражения паренхимы почек, лекарства могут индуцировать поражение мочевых путей. Лекарственный литиаз может развиваться при длительном назначении триамтерена, систематическом применении больших доз витамина С (аскорбиновой кислоты), при лечении урикозурическими средствами (бенсмид и др.) Длительное использование всасывающихся антацидов, кальциевой соли ПАСК может привести к нефролитиазу, нефрокальцинозу. Цитостатики (циклофосфамид) могут индуцировать геморрагический цистит. Многие случаи ретроперитонеального фиброза связывают с продолжительным применением полусинтетических производных спорыньи (метизергида, эрготамина, амфетамина), гидралазина, допегита.

Ряд особенностей характеризует острые и хронические лекарственные поражения

почек.

К острым лекарственным поражениям относят острый канальцевый некроз, функциональную (электролитно-гемодинамическую) почечную недостаточность, острый интерстициальный нефрит, острый лекарственный гломерулонефрит, некротизирующий