6 курс / Нефрология / КЛИНИЧЕСКИЕ_ЛЕКЦИИ_ПО_НЕФРОЛОГИИ

11

Лекция 2. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Количество жалоб, которое предъявляет больной при заболеваниях мочевой системы, может быть огромным. Часть жалоб не имеет прямого отношения к патологическому процессу и требует критического анализа. Вместе с тем некоторые жалобы, на взгляд больного, несущественные, выявляются только после подробной беседе с врачом.

Все жалобы можно условно разделить на основные, общие и сопутствующие. Основные жалобы имеют отношение к заболеванию почек и определяют его клинику. Общие жалобы обычно связаны с ощущением слабости, недомогания, разбитости, раздраженности, астенизации, анорексии, бледности и сухости или повышенной влажности кожных покровов. Сопутствующие жалобы обычно обусловлены клиническими проявлениями других заболеваний. Не всегда можно четко разделить жалобы на основные, общие и сопутствующие. Иногда жалобы, на первый взгляд общие, являются основными (например, выраженная слабость, обусловленная гипокалиемией припсевдобарттеровском синдроме). А сопутствующее заболевание, формирующее ряд жалоб, на самом деле при детальном изучении является основным (хронический пиелонефрит; артериальная гипертензия, которая считалась эссенциальной, при дальнейшем обследовании была расценена как вазоренальная). Однако дифференциация жалоб позволит определить направление диагностического поиска, выделив в нем

Боль. В большинстве случаев можно установить зависимость локализации боли от пораженного сегмента мочевой системы. Если боль возникает при нефрите, то локализуется она в поясничной области с одной или двух сторон (85%), иногда в области фланков, или в подреберьях (12%), крайне редко боль имеет другую локализацию: эпигастральная, параумбиликальная, подвздошная область (3%). Боль при уретрите возникает в области фланков и подвздошной области (по ходу мочеточников) с одной или двух сторон, если процесс двухсторонний. При цистите боль локализуется над лобком, а также в паховой или промежностной областях. При уретрите у женщин часто боли не бывает, а возникают зуд и жжение, усиливающиеся обычно во время и после мочеиспускания.

По интенсивности боль может ранжироваться от ощущения зуда или легкой боли до интенсивной нестерпимой боли — колики. Боль в большинстве случаев носит периодический характер, но может быть постоянной при паранефрите, остром и хроническом (реже) интерстициальном нефрите или гломерулонефрите. Обструкция мочеточника или заднего отверстия мочеиспускательного канала конкрементом или другими субстратами также нередко приводит к формированию постоянной боли, но изменяющейся во времени по интенсивности (волнообразной). Связь с мочеиспусканием характерна для уретрита, цистита, возникает при рефлюксной болезни. Изменение положения тела также может спровоцировать боль при нефроптозе, мочекаменной болезни, опухолях, выступающих в просвет полого органа мочевой системы на длинной ножке, и т.д. При нефроптозе боль, как правило, провоцируется ортостазом, а также может возникать при физическом усилии, резком движении. Боль при паранефрите, гнойном и негнойном (катаральном) нефрите иногда, при воспалении других отделов мочевой системы может усиливаться при малейшей перемене положения тела.

Расстройства мочеиспускания. Олигакурия - ненормально редкое мочеиспускание вследствие нарушения иннервации мочевого пузыря на уровне спинного мозга. Никтурия

— это преобладание объема ночного диуреза и количеств мочеиспускания ночью над дневными. Странгурия — затрудненное частое и болезненное мочеиспускание. Характерна для цистита, простатита. Недержание мочи представляет собой непроизвольное выделение

12

мочи без предшествующего позыва на мочеиспускание. Неудержание мочи — неспособность удержать мочу в результате возникновения императивного позыва. Наблюдается при остром цистите, опухоли мочевого пузыря, аденоме предстательной железы. Дизурия – болезненное мочеиспускание. Энурез – ночное недержание мочи. Встречается как проявление невроза, при интоксикациях и инфекциях. Затруднение мочеиспускания заключается в том, что струя мочи становится вялой, тонкой, направлена отвесно вниз, или моча выделяется по каплям. Задержка мочи (ишурия). Задержка мочи представляет собой отсутствие выделения мочи из мочевого пузыря. В отличие от анурии, процесс мочеобразования и поступления мочи в мочевой пузырь не нарушен. Задержка мочи бывает острой (развивается в течение часов) и хронической (развивается в течение недель, месяцев). Причинами острой ишурии являются нервно-рефлекторные расстройства после операций на мочевом пузыре, уретре, предстательной железе, спинном мозге, при нейропатиях у больных сахарным диабетом, рассеянным склерозом, травмах позвоночника, органов таза, при сильном эмоциональном потрясении, аденоме и раке предстательной железы, стриктуре уретры, конкременте уретры, шейки мочевого пузыря. При хронической ишурии явления задержки мочи развиваются постепенно и наблюдаются при аденоме и раке предстательной железы, опухолях уретры, мочевого пузыря, и др. состояниях, стриктурах уретры, простатитах, опухолях забрюшинного пространства, органов малого таза, приводящих к компрессии мочевых путей. В отличие от острой ишурии, при хронической мочеиспускание наблюдается, но нередко оно затруднено, а после мочеиспускания остается ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.

Острую ишурию необходимо дифференцировать с анурией.

Изменения мочи. Больной может предъявлять жалобы, которые связаны с изменением количества, цвета, прозрачности мочи, появлением в моче патологических примесей.

Понятия полиурии, олигурии, анурии будут рассмотрены ниже. Опсоурия представляет собой позднее выделение большого количества мочи (через сутки и более) после употребления большого количества жидкости. Опсоурия характерна для заболеваний, сопровождающихся развитием сердечной недостаточности, иногда встречается при заболеваниях печени и поджелудочной железы.

Больной может жаловаться на изменение цвета мочи. Как правило, это свидетельствует о наличии патологического процесса мочевой системы. Изменения цвета мочи рассмотрены в разделе «Исследование мочи».

Одним из симптомов почечных заболеваний может быть лихорадка.

Отеки. Больной может предъявлять жалобы на появление отеков на лице, нижних конечностях, руках, увеличение размеров живота, половых органов. Жалобы на одышку, нехватку воздуха, сухой кашель могут свидетельствовать о развитии гидроторакса. При беседе с больным необходимо выяснить длительность отеков, быстроту их развития, симметричность, изменение степени отечности в зависимости от времени суток, положения тела, объема употребляемой жидкости, медикаментозной терапии. Обязательным является выяснение массы тела до появления отеков и при их наличии. Некоторые здоровые люди принимают за отеки небольшую пастозность под глазами, обусловленную тем, что подкожно-жировая клетчатка в периорбитальной области имеет генетически обусловленную повышенную гидрофильность. Это рассматривается как вариант нормы, но может явиться косметическим дефектом, заставляющим некоторых людей принимать мочегонные лекарства. Данный факт обычно не всегда рассказывается врачу, однако его выяснение может помочь выявить причины неблагополучия больного.

Повышение артериального давления. Больные, имеющие повышенное артериальное давление, предъявляют жалобы на преходящую тошноту, иногда рвоту, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, тяжесть в голове и головную боль, чаще в

13

затылочной области, иногда в других областях головы или диффузную.

Однако, далеко не всегда повышение АД ощущается больным субъективно, есть группа больных, у которых стойкое повышение АД не сопровождается субъективной симптоматикой. Поэтому важными являются анамнестические сведения об уровне АД при тонометрии, которые собираются как при опросе больного, так и при анализе имеющейся медицинской документации.

В беседе с больным также необходимо выяснить, в какие часы АД обычно бывает максимально высоким или появляются вышеуказанные признаки дискомфорта. Большинство больных указывают на утренние часы.

Полидипсия. Под полидипсией понимают повышенное пероральное употребление жидкости, которое может быть обусловлено физиологическими причинами (высокая температура окружающей среды, интенсивная физическая нагрузка и т.д.), а также являться симптомом заболевания. В норме человек потребляет примерно 1100—1400 мл жидкости в сутки в виде питья, а также порядка 800—1000 мл жидкости в скрытом виде (твердая пища). Единого мнения о границах полидипсии в литературе нет, однако в большинстве случаев в расчете на среднестатистическую массу тела и умеренный климат указывается величина 2500—3000 мл/сут. Полидипсия возникает при сахарном диабете, несахарном диабете, некоторых заболеваниях почек, хронической почечной недостаточности и т.д.

После подробного анализа жалоб переходят к сбору анамнеза заболевания.

Анамнез заболевания

На каждом этапе сбора анамнеза заболевания обязательным является анализ всей имеющейся медицинской документации. Сведения, полученные в ходе анализа медицинской документации, являются важным дополнением крассказу больного.

При анализе анамнеза заболевания обязательным является выяснение информации о приеме больным медикаментов. В связи с широким употреблением лекарственных средств в современной медицине сложилась ситуация, при которой количество ятрогенных заболеваний неуклонно растет. Медикаментозная гастропатия, нефропатия, иммунопатия, энцефалопатия, кардиопатия являются непременными спутниками современной медицины. В нефрологии актуальность медикаментозных нефропатий велика, это объясняется не столько широким использованием лекарственных средств, сколько отсутствием диагностики данного осложнения, прогностической значимостью его для здоровья и жизни больного. Наиболее распространенными медикаментозными нефропатиями являются анальгиновая нефропатия, нефропатий вследствие применения антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов. Диагностика данных состояний бывает затруднена вследствие того, что как врач, так и сам больной редко связывают заболевание почек с употреблением медикаментов.

Причиной возникновения медикаментозной нефропатий может явиться также применение сывороток и вакцин (сывороточная или поствакцинальная нефропатия). Среди всех прививочных осложнений поражение почек и мочевых путей составляет 23,4%. Поражения почек могут развиваться при применении различных сывороток и вакцин (АКДС, АДС, АД СМ, противокоревая, противостолбнячная, антистафилококковая сыворотки, гоновакцина и др.).

Помимо медикаментов, разрешенных к использованию, существует ряд парамедицинских средств, нередко используемых больными, применение которых может сопровождаться развитием нефропатий. К их числу относятся чаи для похудания, препараты ртути, биодобавки с высоким содержанием солей тяжелых металлов, моча человека и животных (уринотерапия и ксеноуринотерапия), настойки на ядовитых травах, насекомых. Не всегда больной может рассказать врачу о своих увлечениях парамедициной. Однако выяснение данных обстоятельств порою является единственным аргументом в пользу постановки правильного диагноза.

14

Анамнез жизни

Особенности развития с раннего детского возраста

Заболевания почек нередко сочетаются с частыми простудными заболеваниями. Иногда больные жалуются на частые ангины с детского возраста. Некоторые детские инфекционные заболевания оказывают пагубное влияние на почки. Все это заставляет подробно осветить данный вопрос при беседе с больным.

Травмы и операции

Выяснение травматического и хирургического анамнеза иногда может иметь решающее значение в диагностике заболеваний мочевых путей. При этом узловыми моментами являются: травмы поясничной области и органов таза, обширные травмы с длительным сдавлением мягких тканей, состояния после операций на органах малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства, наружных половых органах, после протезирования аорты и ее ветвей, ангиографические исследования.

Профессиональный анамнез

Выяснение условий труда больного иногда позволяет заподозрить их связь с возникшим заболеванием мочевых путей.

В профпатологии существует термин «производственная нефропатия», под которой понимают нарушения структуры и функции почек, обусловленные воздействием производственных химических и физических факторов: соли тяжелых металлов, хлорированные углеводороды, радиоактивные вещества и др.

Наследственный анамнез

Сбор и анализ наследственного анамнеза является важной страницей внутренней патологии в т.ч. нефрологии. Б.И.Шулутко утверждает: развитие хронической патологии является наследственным детерминированным процессом. В отношении подавляющего большинства заболеваний мочевых путей показана наследственная составляющая их развития.

Существуют также ненаследуемые врожденные пороки развития мочевых путей, которые наблюдаются у больных с рождения вследствие нарушения обмена веществ во время эмбриогенеза. К ним относятся аплазия почки, эктопия почки, гипоплазия почки, полное и неполное удвоение почки, киста почки и др. Большинство из них не передается по наследству, однако некоторые такой способностью обладают.

Эпидемиологический анамнез

Актуальность этого раздела всегда имела место в связи с высокой распространенностью инфекционных заболеваний. В нефрологической практике в последние годы стали встречаться довольно часто такие инфекционные процессы, являющиеся причиной поражения почек, как туберкулез, сифилис, вирусные гепатиты, лептоспироз, бруцеллез и др. Важным является подробный опрос больного с выяснением условий проживания, труда, культуры сексуального общения, наличия у родных, близких, знакомых инфекционных заболеваний, проживания в доме домашних и диких животных, страдания наркоманией. Обязательным является выяснение характера стула (консистенции, цвета, запаха, наличия примесей слизи, крови, кратности актов дефекации), наличия лихорадки и ее характеристики, изменения цвета кожных покровов, описание первичных и вторичных элементов на коже и слизистых, признаков воспаления лор-органов, характера кашля (постоянный, периодический, сухой, влажный, характеристика мокроты).

15

Вредные привычки

Выяснение наличия у больного вредных привычек имеет большое значение, поскольку они пагубно влияют на течение и прогноз целого ряда заболеваний. Более того, такой недуг, как алкоголизм, может стать причиной патологии, именуемой алкогольной нефропатией, а курение в непривычно высокой дозе может быть пусковым моментом для формирования синдрома Гудпасчера.

Гинекологический анамнез

Имеет большое значение в диагностике нефропатий (у лиц женского пола). Польза от анализа гинекологического анамнеза состоит в следующем:

1.выяснение причины гематурии (урогенная, генитальная вследствие менструаций, кровомазания в межменструальный и климактерический периоды, кровотечения, в том числе маточные);

2.выяснение причины лейкоцитурии (урогенная, генитальная вследствие воспаления вульвы, влагалища, шейки матки, эндометрия, половых желез);

3.дифференциальная диагностика нефропатий (первичная,вторичная (паранеопластическая) вследствие злокачественной опухоли гениталий, обструктивная вследствие компрессии извне мочеточника опухолью яичника, матки);

4.уточнение связи нефропатий, артериальной гипертензии с беременностью, дифференциальная диагностика нефропатий беременных и первичной гломерулонефропатии.

Появление артериальной гипертензии во второй половине беременности расценивается обычно как проявление позднего гестоза, однако следует иметь в виду, что после родов артериальное давление должно полностью нормализоваться. Если артериальная гипертензия сохраняется, то, как правило, следует думать о возникновении гипертонической болезни. Реже, при сохранении признаков нефропатий, артериальная гипертензия может являться одним из ее признаков. Следует четко себе представлять, что только во второй половине беременности протеинурию, артериальную гипертензию и отеки можно связывать с поздним гестозом, в первой половине беременности данные признаки с нею не связаны. В послеродовом периоде артериальная гипертензия, отеки, если они являются проявлением нефропатий беременных, должны полностью уйти, но может некоторое время (до 3 мес.) сохраняться протеинурия. В случае, если три этих симптома сохраняются, необходимо думать прежде всего о первичной гломерулонефропатии.

В послеродовом периоде возможно также возникновение метроэндометрита, который может стать причиной развития сепсиса с вторичным поражением почек.

Хронические заболевания

Выяснение наличия у больного сопутствующей хронической патологии является обязательным компонентом сбора анамнеза жизни. Это обусловлено тем, что сопутствующая патология может влиять на прогноз заболевания мочевых путей, а иногда при детальном изучении явиться его причиной, переходя из рода сопутствующей в основную (например, вторичная нефропатия при декомпенсации сердечной деятельности (застойная почка), паранеопластическая нефропатия, миеломная нефропатия, диабетическая нефропатия, подагрическая нефропатия и др.).

Объективное обследование Осмотр больного

Проведение объективного обследования у нефрологического больного не имеет существенных отличий. Напомним лишь некоторые особенности.

Важно отметить, что поражение мочевой системы часто встречается при артритах (ревматоидный, реактивный артриты, в том числе болезнь Рейтера, подагрический,

16

псориатический артрит, артропатии при системной красной волчанке, дерматомиозите, системной склеродермии, анкилозирующем спондилоартрите — болезни Бехтерева, системных васкулитах и др.). Иногда поражения локомоторного аппарата являются вторичными по отношению к заболеванию мочевых путей. Примерами могут служить поражения суставов по типу подагрического артрита при хронической почечной недостаточности, обусловленные нарушением экскреции мочевой кислоты; уремические остеодистрофии.

Обязательным является изучение подвижности позвоночного столба, физиологических изгибов, наличия сколиоза. Описана доброкачественная гематурия у молодых, нередко астеничных больных, страдающих грудопоясничным сколиозом, которая нередко принимается за гломерулонефрит. Весьма часто нефрологу приходится разбираться в причинах болей в поясничной области. Ограничение подвижности позвоночника, а также болезненность при движениях, нередко иррадиирующую по ходу нервных корешков (чаще L4-L5, S,), наличие паравертебральных болевых точек, тоническое напряжение m. erector spinae, a также положительные симптомы натяжения позволяют объяснить поясничную боль поясничным остеохондрозом. Но нельзя забывать и о том, что остеохондроз позвоночника, как и заболевания мочевых путей, являются широко распространенными и нередко встречаются у одного и того же больного. В нефрологии известен синдром, характеризующийся микрогематурией, люмбалгией, возникающими у больных чаще астеничного телосложения, страдающих грудопоясничным сколиозом. Вероятной причиной микрогематурии является венозная почечная гипертензия.

Нельзя забывать и о целой группе заболеваний, развивающихся вследствие врожденного или приобретенного дефицита витамина Д, сопровождающихся развитием деформаций костей.

При осмотре больного врач обязательно обращает внимание на наличие отечных участков тела. Еле заметная отечность стоп, областей голеностопных суставов, лица именуется пастозностью. Выраженные отеки всего тела, являющиеся крайней степенью гипергидроза, называются анасаркой.

Поколачивание производится ребром ладони или кулаком непосредственно по поясничной области или по тыльной поверхности кисти, расположенной на поясничной области (опосредованно) в проекции сначала правой, затем левой почки. Сила удара должна быть умеренной, удар не должен вызывать мышечной боли. При наличии воспалительного процесса в почке, паранефральной клетчатке, поджелудочной железе, m. erector spinae, мочекаменной болезни симптом поколачивания становится резко положительным.

Методика пальпации почек предполагает определение их месторасположения, подвижности, болезненности, примерных размеров, консистенции, характеристики поверхности. В норме при нормальном расположении почек у взрослого человека они не пальпируются, прощупать почку можно в четырех случаях: если обследуем ребенка или астеничного худого взрослого человека, если почка опущена или увеличена в размерах (опухоль, поликистоз).

Аускультация почечных артерий производится в обязательном порядке всем больным. При этом больной располагается лежа на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. При аускультации используется фонендоскоп, головка которого помещается над проекцией почечной артерии справа, затем слева. При динамически значимом стенозе почечной артерии можно услышать систолический шум над проекцией артерии.

При первичном осмотре у больных с артериальной гипертензией необходимо измерять АД на обеих руках, а также на ногах.

17

Лекция 3. МЕТОДЫДИАГНОСТИКИЗАБОЛЕВАНИЙ

ИИССЛЕДОВАНИЕФУНКЦИИПОЧЕК

Исследование мочи

Анализ мочи — важный этап обследования нефрологического больного. В сочетании с клиническим наблюдением за больным анализ мочи способствует выяснению характера патологии почек, патогенеза заболеваний, определению активности процесса, оценке прогноза и часто служит критерием эффективности проводимой терапии.

Правила сбора мочи. Общему анализу подвергают среднюю порцию утренней (концентрированной) мочи, выделенной при свободном мочеиспускании. Среднюю порцию (при тщательном соблюдении гигиенических условий) обычно используют и для выявления бактериурии, что позволяет избежать нежелательной, особенно у женщин, катетеризации мочевого пузыря. Бактериологическое исследование и микроскопию мочевого осадка проводят не позднее I—2 ч после сбора мочи.

Для ряда исследований установлены особые правила сбора мочи. Так, для количественных исследований учитывают всю мочу, выделенную за определенный отрезок времени — 24, 12 и 3 ч (определение суточной протеинурии, глюкозурии, пробы Амбурже), или берут строго определенный объем мочи из разовой порции (проба Нечипоренко). При проведении пробы по Зимницкому мочу собирают через каждые 3 ч в течение суток; для ортостатической пробы исследуют 2 порции мочи: первую получают утром в положении пациента лежа, вторую — через 1—2 ч после умеренных физических упражнений или ходьбы. Для 3-стаканной пробы больной во время мочеиспускания собирает в 3 разных сосуда начальную (первые несколько миллилитров), среднюю (основную часть) и конечную (последние 10—20 мл) порции мочи, которые затем сравнивают по величине лейкоцитурии и эритроцитурии.

При проведении общего анализа мочи наряду с ручными методами исследования все большее место занимают методы с использованием реагентных бумажных полосок, пропитанных различными химическими реактивами, и таблеток-реагентов. Тестполоски опускают в мочу, выдерживают заданное время, затем извлекают и сравнивают со шкалой, прилагаемой к тест-набору.

Анализ мочи начинают с изучения общих свойств мочи, при этом оценивают: цвет мочи; прозрачность; запах;реакцию;относительную плотность мочи.

Цвет мочи . Моча в норме имеет различные оттенки желтого цвета. Интенсивность окраски зависит от концентрации мочевых пигментов — урохромов, а также копропорфирина и некоторых других веществ, происходящих из пигментов крови. Разведенная моча бывает бледно-желтоватого цвета, концентрированная — насыщенножелтого (желто-коричневого) цвета. При патологических состояниях отмечаются количественные и качественные изменения цвета мочи. Длительное выделение бледной, часто почти бесцветной мочи характерно для несахарного и сахарного диабета, хронической почечной недостаточности; интенсивно окрашенная моча выделяется при лихорадочных состояниях, гипертиреозе, опухолях. Качественные изменения цвета мочи наиболее часто связаны с присутствием крови, продуктов распада гемоглобина, билирубина и его метаболитов. Примесь свежей крови или свободного гемоглобина окрашивает мочу в розово-красный цвет, который затем может изменяться на темнокоричневый вследствие превращения гемоглобина под влиянием кислотности мочи в гематин или метгемоглобин. Присутствие миоглобина придает моче также краснокоричневую окраску. Моча, содержащая билирубин и его дериваты, имеет шафранножелтую, бурую, зеленовато-бурую окраску; при билирубинурии в желтый цвет окрашена и пена. В ряде случаев необычная (патологическая) окраска появляется при стоянии мочи на воздухе. Молочно-белый цвет моча имеет при хилурии (образование фистулы между

18

лимфатической и мочевыводящей системами из-за закупорки лимфатических сосудов паразитами (филяриями) и, реже, вследствие непаразитарных причин — травмы, опухоли, туберкулеза, беременности) и липурии. Многие лекарства вызывают изменение окраски мочи: например, фенацетин может окрашивать мочу в буро-зеленый или темный цвет; амитриптилин и метиловый голубой — в зеленый и сине-зеленый; имипенем — в коричневый, как при гипербилирубинемии; хлорохин, рибофлавин — в ярко-желтый; фурагин, фурадонин, рифампицин — в оранжевый; ацетилсалициловая кислота, фенилин — в розовый. В мочу могут переходить растительные пигменты пищи и некоторые красители (метиленовая синь, эозин).

Осадок мочи также может быть окрашен в различные цвета. Так, при большом содержании мочевой кислоты осадок мочи имеет вид желтого песка, при большом количестве уратов осадок бывает кирпично-красного цвета, при наличии триппельфосфатов и аморфных фосфатов осадок плотный, белый, гноя — сливкообразный с зеленым оттенком, крови — красный, слизи — студнеобразный.

Свежевыпущенная моча здорового человека прозрачная и лишь слегка пенится. Мутность мочи зависит от присутствия большого количества солей, клеточных элементов, бактерий, слизи, жира. Мутность, появляющаяся в постоявшей моче, обычно обусловлена солями и, как правило, значения не имеет. В то же время выделение мутной мочи уже из мочевого пузыря является признаком патологии. Для выяснения причины помутнения мочи используют механические, химические методы и микроскопию осадка. Моча, содержащая белок, пенится, причем пена сохраняется довольно долго.

В норме моча имеет слабый специфический запах. Ряд пищевых и лекарственных веществ (лук, чеснок, хрен, уксус, алкоголь, валериана, ментол) может придавать моче своеобразный, свойственный этим веществам запах. При щелочном брожении моча приобретает резкий аммиачный запах. Разложение в моче белка, крови, гноя вызывает гнилостный запах; гнилостный запах может иметь и свежевыпущенная моча при распадающемся раке или дивертикуле мочевого пузыря.

Моча здорового человека, может иметь любую реакцию, ее Ph может колебаться в широких пределах (от 4,5 до 8,5) в зависимости от характера питания, приема лекарств и других факторов. Кислотность мочи тесно связана с функцией почек по поддержанию кислотно-основного равновесия — реабсорбцией и регенерацией ионов бикарбоната и активной секрецией ионов водорода. Реакцию мочи ориентировочно можно определить с помощью лакмусовых бумажек или, точнее, универсальной индикаторной бумаги, выявляющей диапазон рН от 1,0 до 9,0, а также тест-полосок.

Щелочная реакция мочи наблюдается относительно редко: при преобладании в диете фруктов и овощей и низком содержании белков, при приеме ощелачивающих лекарств (бикарбонат натрия и др.), при остром респираторном алкалозе, в отдельных случаях метаболического алкалоза, не сопровождающегося значительной гипокалиемией, например при большой потере Н+ и Сl- с желудочным соком. Стойкая щелочная реакция мочи (рН 8,0— 9,0) отмечается при почечном канальцевом ацидозе

— наследственном и вторичном при интерстициальном, в том числе лекарственном нефрите, вирусных гепатитах, первичном билиарном циррозе, СКВ.

Изменение реакции мочи на резко щелочную происходит под влиянием бактерий, расщепляющих аммоний. Поэтому если свежевыпущенная моча имеет щелочную реакцию, необходимо исключать инфекцию мочевых путей.

Резко кислая реакция мочи может отмечаться при употреблении большого количества мяса (экзогенный источник Н+-ионов), подкисляющих лекарств (хлорид аммония, хлорид кальция, аскорбиновая кислота), сопровождает все виды ацидоза, кроме почечного канальцевого ацидоза, наблюдается при подагре, лихорадке, выраженном дефиците калия в организме.

Реакция мочи имеет значение для образования мочевых камней: резко кислая реакция (рН<5,5) предрасполагает к образованию уратных камней, в щелочной моче

19

чаще образуются оксалатные и фосфатные камни.

Относительная плотность мочи пропорциональна концентрации растворенных в ней осмотически активных частиц. Измерение относительной плотности производят с помощью аэрометра-урометра. На величину относительной плотности влияет не только количество растворенных в 1 л мочи частиц, но и их размер и молекулярная масса. При высокой концентрации в моче таких высокомолекулярных компонентов, как белки и особенно глюкоза, рентгеноконтрастные вещества, декстраны, в показания урометра необходимо вносить поправку. Так, величину относительной плотности мочи снижают на 0,001 при повышении концентрации белка на каждые 4 г/л

иглюкозы — 2,7 г/л.

Уздорового человека относительная плотность мочи в течении суток может колебаться в значительных пределах (1,002—1,030), что зависит от количества выпитой жидкости, пищевого рациона, интенсивности потоотделения. Максимальная величина относительной плотности мочи дает представление о концентрационной функции почек. Практически эту функцию можно считать нормальной, если относительная плотность утренней наиболее концентрированной мочи 1,018 – 1,025.

Снижение относительной плотности мочи отмечается при старении, избыточном употреблении жидкости, малосолевой и бедной белком диете, при применении диуретиков. Депрессия относительной плотности мочи наблюдается при гипофизарной недостаточности со снижением уровня в крови антидиуретического гормона, при почечных канальцевых дисфункциях (калийпеническая почка, синдром Фанкони, почечный несахарный диабет), при тубулоинтерстициальном нефрите, поликистозе почек, гидронефрозе. Длительное выделение мочи низкой относительной плотности (при исключении вышеперечисленных причин) свидетельствует о хронической почечной недостаточности. В виду простоты и надежности исследование относительной плотности мочи утренней (наиболее концентрированной) порции и на протяжении суток (проба Зимницкого) по-прежнему включают в функциональные тесты первостепенного значения при диагностике ХПН.

Повышение относительной плотности мочи особенно характерно для сахарного диабета, но может наблюдаться при больших внепочечных потерях жидкости (лихорадочные состояния, поносы).

Элементы мочевого осадка делятся на 2 группы: органические (клеточные элементы, цилиндры) и неорганические (различные соли); большее практическое (диагностическое) значение имеет изучение элементов органического осадка: эпителиальные клетки; эритроциты; лейкоциты; цилиндры.

Эпителиальные клетки, встречающиеся в осадке мочи, бывают главным образом трех типов. Клетки п ло с ко г о э п и т е л и я происходят из нижних отделов мочевого тракта (мочевого пузыря, уретры, у женщин также влагалища и вульвы). Число клеток плоского эпителия в норме составляет — 6—8 в поле зрения. Значительное число этих клеток, расположенных группами и тесно спаянных между собой, свидетельствует о слущивании эпителиального покрова мочевыводящих путей (например, при прохождении камня, воспалении в нижних мочевых путях). Клетки п о ч е ч н о г о эпителия в осадке мочи здорового человека не встречаются, они наблюдается в осадке мочи при канальцевом некрозе, эндемической нефропатии, амилоидозе почек, тубулоинтерстициальном нефрите, хроническом гломерулонефрите и волчаночном нефрите, особенно с нефротическим синдромом. При нефротическом синдроме эти клетки нередко находятся в состоянии жирового перерождения; вследствие наполнения липидами и холестерином утрачивают контуры ядра и приобретают овальную форму жировых телец. Повышение содержания в осадке мочи дегенеративно измененных почечных клеток наблюдается в начале криза отторжения почечного трансплантата. Клетки почечного эпителия с увеличенной и резко вакуолизированной цитоплазмой, огромными митохондриями, выявляемые при электронной микроскопии, характерны для

20

интоксикации циклоспорином.

В осадке мочи здоровых лиц могут обнаруживаться единичные эритроциты (0— 1 в поле зрения микроскопа). Выделение эритроцитов с мочой обозначают термином «гематурия». Гематурия бывает различной как по интенсивности (макро- и микрогематурия), так и по происхождению (из мочевых путей, почечная, не связанная с органами мочевой системы, например гипокоагуляционная).

Макрогематурию определяют при осмотре по изменению цвета мочи. Моча с примесью крови мутная (вид мясных помоев) в отличие от мочи с содержанием кровяных пигментов (гемоглобин, метгемоглобин) и миоглобина, которая без наличия форменных элементов сохраняет, как правило, прозрачность.

Содержание эритроцитов в осадке мочи до 100 в поле зрения микроскопа не отражается на цвете мочи и называется микрогематурией. Для выявления микрогематурии не всегда достаточно только ориентировочного способа исследования осадка мочи; при умеренной и особенно минимальной гематурии прибегают к количественным методам с изучением осадка мочи в динамике. По методу Нечипоренко, Амбурже определяют количество форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров) в 1 мл мочи. У здорового взрослого человека выделяется не более 1 • 103 эритроцитов в 1 мл мочи.

Эритроциты, обнаруживаемые в моче, могут быть неизмененными (свежие) и измененными.

Гематурия — частый симптом заболеваний почек и мочевыводящих путей, но возникает иногда и у практически здоровых лиц после больших физических напряжений, наблюдается при различных нарушениях тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза (тромбоцитопении и тромбоцитопатии, гемофилии, ДВС-синдром, передозировка антикоагулянтов). Важное значение имеет топическая диагностика гематурии — выяснение уровня ее возникновения в органах мочевой системы. Для разграничения гематурии из нижних мочевых путей и почечной гематурии, помимо инструментальных методов исследования (цистоскопия, внутривенная урография, эхо- и сцинтиграфия), применяют трехстаканную пробу. Наличие крови только в первой порции свежевыпущенной мочи (так называемая инициальная гематурия) свидетельствует о поражении начальной части уретры (травма, язвенно-воспалительные процессы, опухоль). Появление крови в конце мочеиспускания, в третьей порции (терминальная гематурия), наблюдается при воспалении и опухолях простаты и пришеечной части мочевого пузыря, при ущемлении камня во внутреннем отверстии уретры. Тотальная (во всех трех порциях) гематурия отмечается при различных заболеваниях мочевого пузыря, мочеточников, почечных лоханок, почек. Тотальная макрогематурия, обычно наряду с дизурией, наблюдается при геморрагических циститах (в том числе туберкулезной и паразитарной этиологии), камнях мочевого пузыря; бессимптомная (безболевая) макрогематурия, возникающая внезапно, в первую очередь требует исключения опухоли мочевого пузыря и почки. В зависимости от интенсивности такая гематурия может сопровождаться образованием сгустков. Крупные бесформенные сгустки, выделяющиеся при мочеиспускании с трудом, указывают на кровотечение из мочевого пузыря; длинные червеобразные сгустки, формирующиеся в мочеточниках, характерны для кровотечения из почки или почечной лоханки. Иногда червеобразные сгустки выделяются при поликистозной деформации и камнях почки, в последнем случае им предшествует почечная колика.

Гематурия, происходящая из почки (почечная гематурия), требует ориентации во многих как нефрологических (терапевтических), так и урологических заболеваниях.

Механизм почечной гематурии может быть связан с механическим повреждением и деструктивными процессами в почечной ткани, с почечной венной гипертензией — нарушением венозного оттока и развитием венознолоханочного рефлюкса, некротизирующим почечным ангиитом, приобретенным (иммунное воспаление) или