6 курс / Нефрология / КЛИНИЧЕСКИЕ_ЛЕКЦИИ_ПО_НЕФРОЛОГИИ

31

осложнения. К побочным реакциям относят головную боль, головокружение, металлический вкус во рту, ощущение жара, снижение артериального давления в пределах20 мм рт.ст. В большинстве случаев они не требуют лечебных мероприятий и проходят бесследно с окончанием введения контрастного вещества или к концу исследования. Однако к ним следует относиться с особым вниманием, поскольку они могут быть предвестниками более серьезных осложнений.

К осложнениям относят аллергические проявления (уртикарная и петехиальная сыпь, ангионевротический отек, слезо- и слюнотечение, бронхо- и ларингоспазм), а также анафилактический шок, коллапс, острую почечную и печеночную недостаточность, которые могут стать причиной смерти. Осложнения требуют незамедлительных лечебных мероприятий, поскольку отсутствие своевременной помощи утяжеляет их исход. Аллергические симптомы могут проявляться йодизмом с раздражением слизистых оболочек и кожи. Кашель, насморк, слезотечение, кожная сыпь исчезают в первые часы после исследования. Бронхо- и ларингоспазм, анафилактический шок отмечаются гораздо реже.

Нефротоксическое действие рентгенконтрастного вещества может сопровождаться протеинурией, острым тубулярным некрозом и острой почечной недостаточностью. Клинические проявления подобных осложнений напоминают интерстициальный нефрит, канальцевый некроз, шоковую почку.

Признаки острой почечной недостаточности могут возникнуть в первые часы после введения в кровоток рентгеноконтрастных веществ. ОПН является следствием ишемии коркового вещества почки в ответ на нарушения кровотока. Возможно развитие этого тяжелого осложнения после экскреторной урографии у больных миеломной болезнью, у которых возникает обтурация почечных канальцев белковыми цилиндрами с поражением нефронов и анурией. Во время экскреторной и особенно инфузионной урографии происходит дегидратация организма, поэтому после исследования показано введение жидкости с последующим увеличением диуреза. Эти рекомендации относятся и к больным

спротеинурией неясного генеза, которым показаны рентгено-контрастные исследования.

Сособой настороженностью необходимо относиться к больным сахарным диабетом и пациентам, у которых ранее проводившиеся исследования с внутрисосудистым введением рентгеноконтрастного вещества сопровождались проявлениями непереносимости йодистых препаратов. Именно у них вследствие сенсибилизации возможны тяжелые осложнения при повторных исследованиях.

При аллергических реакциях прежде всего необходимо внутривенно ввести антидот йода, которым является 30 % раствор тиосульфата натрия в количестве 20—30 мл. Как правило, побочные реакции при этом купируются сразу. Если этого не происходит, прибегают к внутривенному введению хлорида или глюконата кальция (10 мл 10 % раствора), глюкокортикоидов (30—60 мг преднизолона в растворе глюкозы), антигистаминных препаратов, 20—40 мг фуросемида.

Внезапную выраженную гипертензию, коллапс с бледностью кожных покровов и малым пульсом необходимо рассматривать как проявление острой сердечно-сосудистой недостаточности и провести экстренные лечебные мероприятия.

Радионуклидные (радиоизотопные) исследования широко используют в уронефрологической практике в основном для оценки функционального состояния почек и косвенно — мочевых путей. Их нельзя противопоставлять ультразвуковым и рентгеновским методам, поскольку самостоятельного значения в определении характера патологического процесса они не имеют, а должны применяться в сочетании с ними, дополняя их информацию своей. Только в этом случае радионуклидные исследования почек приобретают важное значение. В радиоизотопной диагностике принято различать методы радиометрии (для почек — это изотопная ренография), радиографии (сканирование) и исследования in vitro. Основные показатели изотопной ренографии:

32

•время максимального подъема ренограммы, которое в норме составляет 3—5 мин;

•период полувыведения препарата, равный 8—10 мин;

•период полуочищения крови, который в норме составляет 5—7 мин.

Противопоказаний к проведению функциональных радионуклидных исследований нет, но имеются общие ограничения — беременность и лактация.

Магнитно-резонансная томография — сравнительно молодой, неинвазивный и высокоинформативный метод исследования. Его преимуществом является возможность получения отчетливого изображения почек, органов забрюшинного пространства и брюшной полости не только в горизонтальной (поперечные срезы), но и в других проекциях, наиболее распространенными из которых являются фронтальная и сагиттальная, что позволяет воссоздать картину взаимоотношения патологического очага в почке (опухоль, киста, конкремент, зона деструкции, ретенции мочи и пр.) с непораженной частью почки, ее внутриорганными и магистральными сосудами, чашечнолоханочной системой, а также соседними органами.

Этот метод существенно дополняет результаты других исследований. Оно чрезвычайно важно у больных, которые не переносят рентгеноконтрастные вещества, имеют выраженные атеросклеротические изменения магистральных сосудов, препятствующие ангиографии, а также у больных хронической почечной недостаточностью. Важными преимуществами метода являются отсутствие лучевой нагрузки, узкий круг противопоказаний и ограничений к его проведению.

Биопсия почки

Биопсия почки — прижизненное морфологическое исследование почечной ткани, которое проводят закрытым (чрескожная пункция) или оперативным (открытая, полуоткрытая биопсия) методом. Исследование широко применяется в клинической практике с начала 50-х годов после разработки технически простого и более доступного клиницистам метода закрытой биопсии почки. Этот метод в настоящее время используют большинство нефрологов.

Биопсия почки уточняет причину органической протеинурии, нефротического синдрома, разграничивая гломерулонефрит, амилоидоз почек, хронический интерстициальный нефрит (ХИН), диабетический гломерулосклероз. С помощью биопсии почки могут быть диагностированы острый постинфекционный нефрит, системная красная волчанка — при обнаружении соответствующих почечных морфологических маркеров. Дополнительные окраски биоптата позволяют отличить первичный амилоидоз от вторичного.

В то же время биопсию почки в настоящее время нельзя использовать для установления паранеопластического генеза нефропатии (нефрита, амилоидоза) и далеко не во всех случаях патоморфологическое исследование биоптатов обеспечивает разграничение первичного (брайтова) нефрита от вторичных нефритов, хронического интерстициального нефрита — от хронического пиелонефрита.

Диагностическая биопсия почки показана при рецидивирующей или стойкой гематурии (особенно при повторных эпизодах макрогематурии, семейной гематурии) после исключения урологических заболеваний, сопровождающихсягематурией.

33

У 30—35 % нефрологических больных биопсия почки, не меняя клинический диагноз, существенно влияет на терапевтическую тактику, выявляя стероидорезистентные (мезангиокапиллярный, диффузный фибропластический нефрит, фокально-сегментарный гломерулосклероз) и стероидочувствительные формы нефрита («минимальные» изменения, мембранозный нефрит, мезангиопролиферативный нефрит). Биопсия с целью подбора активной терапии должна проводиться в ранние сроки (в первые 2 года болезни) при хроническом нефрите с нефротическим или выраженным мочевым синдромом с обязательным применением иммунолюминесцентного и электронно-микроскопического анализа.

В то же время следует подчеркнуть, что данные биопсии почки не могут надежно использоваться для прогнозирования эффекта глюкокортикоидной терапии мембранозного нефрита и наиболее распространенного морфологического варианта — мезангиопролиферативного нефрита; морфологические критерии прогноза терапевтического эффекта должны оцениваться с учетом этиологии, нозологической принадлежности нефрита.

Абсолютные противопоказания для осуществления биопсии:

•наличие единственной функционирующей почки;

•нарушения свертывающей системы крови (гипокоагуляция, тромбоцитопения, геморрагические диатезы);

•повышение венозного давления в большом круге кровообращения (правожелудочковая недостаточность);

•тромбоз почечных вен;

•гидро- и пионефроз;

•поликистоз почек;

•наличие аневризмы почечной артерии.

Особо выделяют среди противопоказаний негативное отношение больного к биопсии, невозможность контакта с больным (деменция, кома, психоз). Биопсия противопоказана при непереносимости новокаина, подозрении на опухоль почки.

К числу относительных противопоказаний относятся тяжелая артериальная гипертензия (диастолическое артериальное давление более 110 мм рт. ст.), выраженная почечная недостаточность (содержание креатинина в сыворотке крови более 0,44 ммоль/л), распространенный атеросклероз, далеко зашедший нефрокальциноз, узелковый полиартериит, миеломная болезнь, патологическая подвижность почки.

Биопсию почки нельзя проводить у женщин в дни, предшествующие менструации.

Типичным ранним осложнением нефробиопсии является кровотечение в почечную лоханку, под капсулу почки, в паранефральную клетчатку. Кратковременная микрогематурия, сохраняющаяся в первые 2 дня после биопсии, отмечается в 20— 30 % случаев. Макрогематурия наблюдается в 5—7 % случаев, обычно она протекает бессимптомно. Массивная макрогематурия может сопровождаться вторичной почечной коликой, дизурией, иногда тампонадой мочевого пузыря кровяными сгустками, что требует урологической помощи. Длительная макрогематурия или ее поздний рецидив, как правило, объясняются инфарктом почки.

Общая частота серьезных осложнений после биопсии почки составляет 3,6 %, частота нефрэктомий — 0,06 %, смертность достигает 0,1 %.

35

Отеки при остром ГН чаще имеют нефритический характер и связаны с уменьшением фильтрации воды через гломерулярный фильтр. В большинстве случаев хронического ГН отеки - проявление нефротического синдрома, симтомами которого являются массивная протеинурия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия.

В патогенезе артериальной гипертонии принимают участие следующие факторы: задержка натрия и воды, активация РААС, активация симпато-адреналовой системы, снижение депрессорной функции почек. Артериальная гипертония чаще труднокорригируемая, требующая многокомпонентной терапии, нередко характеризуется повышенным диастолическим АД.

По патогенезу и течению различают острый, хронический и быстропрогрессирующий (злокачественный) гломерулонефрит.

Острый ГН обычно возникает спустя 7 – 28 дней (чаще 10 – 14 дней) после перенесенной инфекции. Характерен остронефритический синдром (мочевой синдром + артериальная гипертония + нефритические отеки), но может иметь место и латентное течение, проявляющееся только изолированным мочевым синдромом. При остром ГН ультразвуковое исследование обнаруживает незначительное увеличение размеров почек. Главный морфологический признак острого ГН – пролиферация клеток клубочка. При благоприятном течении отчетливая положительная динамика (исчезновение или значительное уменьшение артериальной гипертонии и отеков) отмечается уже через 1 – 1,5 мес. Отсутствие положительной динамики спустя 1,5 месяца от начала заболевания свидетельствует о затянувшемся течении и высокой вероятности хронизации почечного процесса.

Быстропрогрессирующий (злокачественный) ГН характеризуется выраженностью клинических симптомов, неуклонным прогрессированием, появлением почечной недостаточности на 3 – 6 неделе от начала заболевания. При ультразвуковом исследовании определяются увеличенные в размерах почки. Морфологически в клубочках определяются т.н. полулуния, являющиеся отражением пролиферации капсулы, отложения на ней фибрина и т.д. Быстропрогрессирующий ГН в настоящее время ассоциируется не только с первичным «Классическим» ГН, но чаще встречается как проявление системного заболевания (системные васкулиты, системная красная волчанка, синдром Гудпасчера и др.). Прогноз больных быстропрогрессирующим ГН определяется, в первую очередь, количеством клубочков с полулуниями. При обнаружении полулуний более, чем в 50% клубочков выживаемость без специального лечения не превышает одного года.

Хронический ГН, согласно классификации Е.М. Тареева (1958), подразделяется на:

латентный, характеризующийся изолированным мочевым синдромом. Как особая форма выделяется гематурический нефрит (гематурия преобладает, протеинурия незначитеольная),

гипертонический, характеризующийся постоянной артериальной гипертонией в сочетании с маловыраженным мочевым синдромом,

нефротический, характеризующийся нефротическим синдромом,

смешанный, характеризующийся сочетанием нефротического синдрома и артериальной гипертонии.

Из перечисленных клинических вариантов хронического ГН наиболее неблагоприятным является смешанный вариант, осложняющийся почечной недостаточностью через 3 – 4 года от дебюта заболевания.

Морфологическая классификация хронических гломерулонефритов:

1.Нефрит с минимальными изменениями (липоидный нефроз, МИ). При световой микроскопии изменений в почках нет, электронная микроскопия выявляет слияние ножек подоцитов.

36

2.Мембранозный нефрит (МН) характеризуется утолщением базальной мембраны клубочков без признаков клеточной пролиферации.

3.Мезангиопролиферативный ГН (Мез ПГН) характеризуется пролиферацией мезангиальных клеток, расширением мезангия. Электронная и иммуннофлюоресцентная микроскопия выявляет в мезангии иммунные комплексы, содержащие Ig A, значительно реже Ig M и Ig G.

4.Мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный) ГН (МезКГН) характеризуется утолщением, изменением базальной мембраны с пролиферацией мезангиальных клеток.

5.Фокально – сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) характеризуется сегментарным склерозом в клубочке, неизмененными базальными мембранами и отсутствием пролиферации.

6.Фибропластический ГН выделяют как единый финал всех указанных выше морфологических вариантов.

Внастоящее время накопленный опыт позволяет говорить о существовании достаточно четких клинико – морфологических параллелей при нефрите с минимальными

изменениями (клинически – нефротический синдром) и при МезПГН с Ig A – содержащими иммунными комплексами (клинический аналог – гематурический ГН). Клинико – морфологические соотношения при других морфологических типах заболевания не столь достоверны. Прогноз наиболее неблагоприятный при ФСГС и МезКГН.

При формулировке диагноза указывается клинический вариант заболевания. При наличии результатов нефробиопсии указывается морфологический вариант, затем основные клинические проявления. Например, ДЗ: Мезангиокапиллярный гломерулонефрит, нефротический синдром, артериальная гипертония, хроническая почечная недостаточность (ХПН) 0 ст.

Лечение.

Показаниями для госпитализации являются острый ГН, обострение хронического ГН, быстропрогрессирующий ГН.

Диетические рекомендации зависят от клинической симптоматики гломерулонефрита. При артериальной гипертонии и отеках необходимо ограничение соли и жидкости.

При установлении причины острого гломерулонефрита, обострения хронического гломерулонефрита необходимо этиологическое лечение. Антибиотики назначаются при постстрептококковом нефрите, нефрите в рамках инфекционного эндокардита и т.д. При паранеопластическом ГН возможно достижение ремиссии после радикального удаления опухоли. К этиологическим видам лечения относятся также отмена лекарства – антигена, устранение бытового или пищевого аллергена, абстиненция при алкогольной этиологии заболевания.

Патогенетическое лечение гломерулонефрита должно включать воздействие как на иммунные, так и на неиммунные механизмы развития и прогрессирования заболевания. С целью воздействия на иммунные механизмы патогенеза применяются иммунодепрессанты:

Глюкокортикостероиды уменьшают оступление воспалительных и иммунных клеток в очаг воспаления, подавляют продукцию многих медиаторов воспаления. Обычно применяется преднизолон внутрь в дозе 1 – 1,5 мг/кг/день в течение 1 – 2 месяцев с последующей быстрой отменой при отсутствии эффекта или медленным снижением до поддерживающей дозы (обычно 15 – 20 мг в сутки). При высокой активности заболевания (быстропрогрессирующий ГН, тяжелый нефротический синдром и т.д.) можно использовать сверхвысокие дозы метилпреднизолона : 1 г в/в капельно ежедневно или через день до достижения общей дозы 3 – 4 г.

Цитостатические препараты:

37

-циклофосфамид (циклофосфан) относится к алкилирующим агентам, перекрестно связывающим нуклеиновые кислоты, что нарушает процесс клеточного деления. Обычно назначается в дозе 2 – 3 мг/кг/сутки внутрь или в/в, в/м. Курс лечения длительный: от нескольких месяцев до нескольких лет. При высокой активности и быстром прогрессировании заболевания также возможна пульс – терапия. В этом случае циклофосфан вводится в/в капельно в дозе 1 г однократно в 3 – 4 недели. Курсовая доза – не менее 6 г в течение 6 месяцев и более.

-аазатиоприн – цитостатик – антиметаболит, ингибирующий ферменты, необходимые для синтеза ДНК. Обычная доза азатиоприна (имурана) - 1-3 мг/кг/сутки.

В последние годы все более широкое применение в лечении гломерулонефритов находят новые селективные иммунодепрессанты: циклоспорин А, такролимус (FK 506), мофетила микофенолат.

Существуют сочетанные схемы лечения:

-схема P. Kincaid – Smith (4-компонентная схема) предполагает сочетание цитостатика, преднизолона, антикоагулянта, антиагреганта.

-схема C. Ponticelli et al. (1984) – чередование преднизолона и цитостатика (хлорбутина) и др.

гиполипидемических препаратов, антиоксидантов и др. ИАПФ и БРА обладают нефропротективным действием за счет воздействия на синтез и функцию ангиотензина – 2

– главного «виновника» внутриклубочковой гипертензии и клубочковой гиперфильтрации.

Клинический пример. Пациент Ж, 20 лет. 1998 г. – ангина, остронефритический синдром (протеинурия 2г/сутки, гематурия 20 – 30 в п/зр., отеки, АД 180/120 мм рт.ст.). Через 3 месяца – нефротический синдром, АД 180/120 мм рт.ст. Результат нефробиопсии – мезангиокапиллярный гломерулонефрит. Лечение: «пульс –терапия» метипредом (по 1000 мг 3 раза), 4-компонентная схема в течение 6 месяцев, «пульс – терапия» циклофосфаном 1000 мг 1 раз в месяц № 5, плазмаферез, гипотензивная терапия. В марте 2002 года обнаружена азотемия (креатинин крови 0,23 ммоль/л). В декабре 2002 года констатирована терминальная стадия ХПН, начат регулярный гемодиализ.

Это пример тяжелого течения мезангиокапиллярного гломерулонефрита, приведшего к развитию терминальной стадии поче6чной недостаточности через 4 года от начала заболевания.

К сожалению, добиться обратного развития симптомов болезни не всегда удается. Но внимательный, грамотный врач в большинстве случаев может и должен замедлить темп прогрессирования гломерулонефрита, затормозить наступление финала – почечной недостаточности.

38

Лекция 5. АМИЛОИДОЗ ПОЧЕК

Амилоидоз – группа заболеваний, характеризующихся отложением во внеклеточном матриксе различных органов и тканей низкомолекулярных нерастворимых белков, имеющих β – фибриллярную структуру и дающих специфическую окраску с конго красным.

Амилоидоз обнаруживается в 2,5 – 2,8% всех нефробиопсий. Распространенность амилоидоза наиболее высока в странах Северной Европы (Финляндия, Швеция, Норвегия).

Диагноз амилоидоза, в основном, морфологический. Методы морфологической диагностики следующие:

-окраска Конго красным с дальнейшим изучением в поляризационном свете,

-окраска тиофлавином Т,

-типирование амилоида с помощью окрасочных методов (щелочной гуанидин),

-иммунопероксидазная реакция с панелью антисывороток к основным белкам амилоида.

В основе классификации амилоидоза лежит морфологический тип амилоида.

Распространенные варианты амилоидоза.

АА – амилоидоз (вторичный)

Основные причины: ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит, опухоли, в т.ч. гемобластозы, неспецифический язвенный колит и болезнь Крона, гнойнодеструктивные процессы (остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез и др.).

Белком – предшественником амилоида является острофазовый белок плазмы – SAA. Хронический воспалительный процесс способствует повышенному синтезу SAA – белка, при достижении определенного уровня SAA – белок подвергается превращениям и образуется фибриллярный белок АА – амилоида.

АА – амилоидоз – системное заболевание. Органы, наиболее часто поражающиеся при АА – амилоидозе, - это почки, печень, селезенка, кишечник.

39

Клиническое течение АА – амилоидоза почек имеет 3 стадии: протеинурическая, нефротическая, уремическая. Мочевой синдром при амилоидозе представлен протеинурией, мочевой осадок изменяется мало. По УЗИ определяются увеличенные почки. Артериальная гипертония встречается приблизительно у 20 – 30% больных, чаще регистрируется артериальная гипотония, возможно, связанная с амилоидным поражением надпочечников.

Диагностика АА – амилоидоза предполагает морфологическое подтверждение клинической гипотезы. Наиболее информативен результат биопсии почки.

Лечение АА – амилоидоза – это, прежде всего, лечение основного (причинного) заболевания, подавление воспалительного процесса. Доказана эффективность колхицина у больных средиземноморской лихорадкой (периодическая болезнь) с формированием амилоидоза. Колхицин in vitro блокирует образование амилоидускоряющего фактора, тормозит синтез и секрецию SAA. В дозе 1,5 – 2 мг/сутки может привести к ремиссии нефротического синдрома. Показано симптоматическое лечение нефротического синдрома. В уремической стадии применяется заместительная почечная терапия. Регулярный гемодиализ нередко сопровождается тромбозом артерио – венозной фистулы, артериальной гипотонией, прогрессированием амилоидоза сердца и т.д. У больных на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе часто возникаеют инфекционные осложнения. После трансплантации почки амилоидоз трансплантата развивается в среднем через 3 года, терминальная почечная недостаточность – через 15 лет.

Клинический пример. Больной С., 28 лет. В возрасте 11 лет заболел анкилозирующим спондилоартрозом (болезнью Бехтерева), в связи с этим постоянно принимал различные нестероидные противовоспалительные средства. В возрасте 21 года впервые обнаружились протеинурия и гематурия. Через 3 года зарегистрирована почечная недостаточность. В связи с развитием терминальной ХПН 2 года назад начат регулярный гемодиализ. В течение всей болезни не определяется повышения артериального давления, даже при прогрессировании нефросклероза и развитии терминальной ХПН.

У этого пациента возможно сочетанная почечная патология: АА – амилоидоз вследствие прогрессирующего течения болезни Бехтерева и интерстициальный нефрит вследствие длительного применения лекарственных препаратов. Последним обстоятельством, вероятно, объясняется гематурия, несвойственная амилоиодозу почек.

AL – амилоидоз (первичный).

Предшественники амилоида – легкие цепи моноклонального иммуноглобулина, чаще λ, реже κ – типа (3:1). Аномальный клон плазматических клеток или В – клеток продуцирует амилоидогенные иммуноглобулины.

AL – амилоидоз – тоже системное заболевание с преимущественным и наиболее частым поражением сердца, желудочно – кишечного тракта, почек.

Начальные симптомы – утомляемость и похудание. Болезнь не распознается до появления признаков поражения сердца или почек.

Амилоидоз сердца проявляется прогрессирующей застойной сердечной недостаточностью, нарушениями ритма и проводимости, поражением клапанов, ишемией миокарда. Эхокардиография выявляет рестриктивную кардиомиопатию с диастолической дисфункцией.

Амилоидоз почек проявляется протеинурией, нефротическим синдромом, снижением почечной функции, чаще без артериальной гипертонии.

Нередки неврологические расстройства (сенсорная и автономная нейропатия), гепатомегалия. Относительно редко встречаются макроглоссия, синдром мальабсорбции, периорбитальные экхимозы, необычная инфильтрация мягких тканей (подчелюстная опухоль, «ватные» плечи и др.).

Лечение AL – амилоидоза не разработано. Возможно применение алкилирующих цитостатиков и/или кортикостероидов по схемам лечения миеломной болезни. Наиболее

40

частая схема: мелфалан 0,15 мг/кг + преднизолон 0,8 мг/кг 7-дневными курсами каждые 4- 6 недель в течение года. При быстром прогрессировании болезни показаны сверхвысокие дозы цитостатиков и пересадка стволовых клеток.

ATTR – амилоидоз.

Предшественник амилоида – транстиретин (преальбумин) – транспортный белок для тироксина и ретинол – связывающего протеина, синтезируемый в печени.

Если имеет место мутация транстиретина (например, (Val130 → Met ), то развивается семейный наследственный амилоидоз. Наиболее частые его проявления – симптомы амилоидной полинейропатии.

В основе амилоида при сенильном амилоидозе – нормальный немутированный транстиретин с нарушением конформационных соотношений в молекуле белка. Сенильным амилоидозом страдают лица старше 70 лет. Клинические проявления сходны с AL – амилоидозом, но меньшей тяжести, часто – сочетание с атеросклерозом.

Другие варианты амилоидоза встречаются редко. Возможно сочетание нескольких вариантов амилоидоза у одного больного.