6 курс / Нефрология / Атлас_лапароскопических_и_ретроперитонеальных_операций_в_урологии

Рис. 2-19. Внутрикорпоральный шов, завязываемый с помощью Suture Assistant (Ethicon-Surgery, Inc., Цинциннати, Огайо). А, после того, как шов проведен через ткань с помощью отдельного иглонаправителя, игла проводится через заранее сформированную петлю на шовном картридже. В, Игла протягивается через петлю. С, Шов плотно затягивается, и кончик картриджа продвигается к приближенной ткани. D. Пока шов затягивается, рычаг на рукоятке инструмента активируется, и узел автоматически завязывается с помощью Suture Assistant E, Шов отрезается от устройства.

Рис. 2-20. Узел с просунутой в себя петлей (узел Данди), завязываемый экстракорпорально, используется для создания петли рядом с концом нити для использования при наложении непрерывного стежка. Делается маленькая петля у конца шовной нити (А) и проводится вторая петля через первую петлю (В). Далее свободный конец нити проводится через вторую петлю (С) и плотно затягивается (D).

Сплошной шов

Начальный стежок сплошного шва

Линия сплошного шва может начинаться любым простым стежком с помощью устройств, описанных выше, включая Endostitch и Suture Assistant, лишь бы конец нити был достаточно длинным для этой задачи. Создание узла с просунутой в

себя петлей (узел Данди) на конце шва - другой метод начала линии сплошного шва (рис. 2-20). (Узел Редер также пригоден для формирования кснцевой петли, но в этих условиях его вязание занимает больше времени)

Хирург помещает иглу и шов с петлей в брюшную полость и сжимает иглу иглонаправителем. После проведения иглы через ткань хирург протягивает нить, пока петля на конце нити не дойдет до ткани. Затем хирург проводит иглу и шовнут нить назад через петле и затягивает скользящий узел.

Другой полезный инструмент для начала и окончания сплошных швов это устройство для наложения скобок для рассасывающихся швов Lapra-Ty (Ethicon, Цинциннати, Огайо) (рис. 2-21): Вместо того, чтобы завязывать узлы, шовная нить фиксируется специальной скобкой-зажимом, удерживающим ее на месте. Это устройство может использоваться многократно (не одноразовое), для него нужен 10мм порт, оно продается со скобками для использования с шовной нитью из покрытого Викрила 2-0, 3-0, 4-0. При выборе шва для сплошного стежка важно зарезервировать для каждого стежка лишних от 10 до 15 мм, и еще 10 см дополнительно для завязывания узла на конце шва. Если хирург шьет в направлении к себе, необходимо наложить первый стежок на 2-3 мм дистальнее дефекта.

Рис. 2-21. Устройство для наложения скобок для рассасывающихся швов Lapra-Ty (Ethicon, Цинциннати, Огайо). Базовая единица многоразового пользования и годится для 10-мм порта. Зажим, как показано на рисунке, поворотный на петлях и замыкается, когда сводятся вместе рукоятки.

1-ствол, 2-вращающаяся рукоятка; 3-губки; 4-замыкающий механизм; 5-петля; 6 пусковой механизм.

Шитье

После того, как наложен первый фиксирующий стежок, хирург накладывает дополнительные стежки, когда решит ушить рану при открытой операции. Для этой цели хорошо подходит Endostitch, который помогает решить сложную задачу перезарядки

иглы после каждого стежка (рис. 2-22). Замыкающие швы помогаю удержать давление на линии шва. Хирург должен продолжить шов на 2-3 мм за пределы конца дефекта, и затем подготовиться к окончанию сплошного шва.

Окончание сплошных стежков

Как говорилось выше, устройство для наложения скобок для рассасывающихся швов Lapra-Ty (Ethicon, Цинциннати, Огайо) было разработано для наложения скобок на шов вместо завязывания узлов. При использовании этого инструмента в конце сплошного шва в конце сплошного шва хирург плотно натягивает свободный конец шва щипцами-зажимом и накладывает зажим на шов, в месте его выхода из ткани (рис. 2-23). Затем хирург обрезает свободно шовную нить, оставляя кончик 8- 12-мм, и вынимает иглу из тела. Метод прост, быстр и ему легко научиться. Альтернативой наложению зажимов на шов является вязание узлов на конце шва. Излюбленным швом для этой цели является Абердинский шов (рис. 2-24), поскольку он причиняет минимальную травму шва и с меньшей вероятностью ослабляется. Абердинский узел технически сложен, поэтому требуется изрядная практика, чтобы научиться его вязать при сохранении натяжения шовной нити. Смотри рис. 2-24, где схематично изображены этапы вязания этого узла.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ НЕФРОПЕКСИЯ

Нефропексия остается одной из немногих операций, которые еще технически доступны для восстановительной пластики на почке, выполняемой методами лапарскопической хирургии. В настоящей главе на примере нефропексии мы покажем несколько важных реконструктивных техник. Использование новой технологии упрощает подшивание почки к фасции брюшной стенки.

Рис. 2-22. Непрерывный шов, наложенный с помощью лапароскопического устройства Endoctitsh (Auto Suture, Норфолк, Коннектикут). А. Первый стежок накладывается 2-3 мм, дистально от дефекта, и накладывается узел. В и С. Игла проводится между двумя губками через ткань, для выплненияшва. D Линия шва продолжается на 2-3 мм за пределы конца дефекта, при сохранении натяжения на конце шовной нити. Стежок оканчивается наложением зажима на шов (см. рис. 2-23) или завязыванием Абердинского узла (рис. 2-24).

Рис. 2-24. Абердинский узел для окончания непрерывного шва (см. рис. 2-22).

Рис. 2-23. Зажим-скобка на шве (Lapra-Ty, Ethicon Endo-Surgery, Inc., Цинциннати, Огайо) использован для окончания непрерывного шва (см. рис. 2-22) без узла.

Показания

Нефроптоз характеризуется значительным смещением книзу (> 5 см) почки, если пациент из положения лежа на спине переходит в положение стоя. Боль при нефроптозе предположительно связана с ишемией почки или с обструкцией почки. Симптоматический нефроптоз является первичным клиническим показанием для нефропексии.

Предоперационная оценка и подготовка к операции

Внутривенная урография или сканирование почек в положениях стоя и лежа на спине - наилучшие методы исследования при подозрении на нефроптоз. При нефроптозе ожидается обнаружить обструкцию или уменьшение потока на стороне, дающей симптоматику. Стандартные анализы крови, рентгенография грудной клетки, электрокардиограмма и пероральная подготовка кишечника цитратом магния выполняются накануне операции. Пациент укладывается в больницу непосредственно в день операции.

Рис. 2-25. Размещение портов и расположение пациента для лапароскопической нефропексии. Если пациент находится в боковой позиции, обычно используют следующие пять портов: два порта по подмышечной линии, два порта по среднеключичной линии и один порт на пупке

Рис. 2-26. После разреза по линии Толдта и медиального отодвигания ободочной кишки выполняется Т-образный разрез, как показано, чтобы освободить почку и обнажить ретроперитонеум. 1-брюшина; 2-правая почка; 3-печень; 4-восходящая ободочная кишка;

Рис. 2-27. От почки отслаивается вышележащая фасция Жерота под низ капсулы. 1-брюшина; 2-празая почка; 3-восходящая ободочная кишка; 4-печень

После очистки фасция, лежащая поверх квадратной мышцы поясницы, и поясничная мышца легко обнажаются. Через порты СКЛ лапароскопически накладывается серий отдельных швов между латеральным краем почки и фацией, лежащей поверх мускулатуры стенки живота (рис. 2-28). Используется неабсорбируемый шовный материал 2-0), и швы можно накладывать с использованием Suture Assistant или с образованием экстракорпоральных узлов, описанных ранее. Необходимо следить, чтобы

швы накладывались на капсулу, а не на коллекторную систему. Мы накладываем от четырех до шести швов от верхнего до латерального края почки. Число швов неизбежно меняется в зависимости от размера почки. Субпеченочную париетальную брюшину можно также подшить к передней части почечной капсулы, чтобы обеспечить дополнительную опору для почки, если это возможно. Более новые альтернативы, включая использование фибринового клея (см. обсуждение ниже), возможно, дополнительно упростит эту процедуру.

Пневмоперитонеум уменьшается до давления 5 мм рт. ст, и проводится тщательный осмотр на наличие кровотечения вдоль линий швов. Все порты закрываются под эндоскопическим контролем, и кожные участки ушиваются субэпителиальными швами. Дренаж не используется.

Указание по ведению послеоперационного периода

Через 6-8 недель после операции делают сканирование почек и внутривенную урографию.