6 курс / Нефрология / Атлас_лапароскопических_и_ретроперитонеальных_операций_в_урологии

Ретракция печени во время нефрзктомии, адреналэктомии или иссечения забрюшинных лимфоузлов может выполняться через дополнительный 5- 3- мм порт, расположенный либо на средней линии ниже мечевидного отростка, либо по среднеключичной линии под краем ребер. Предпочтительно замыкающие щипцы должны иметь возможность проходить под печенью. После того, как край брюшины прижат к правой латеральной стороне стенки, щипцы можно замкнуть на месте, оттягивая печень от области иссечения (рис. 1-28).

В процессе левостороннего выделения, в ходе которого ткань должна быть удалена, в качестве помощи можно ввести в брюшную полость устройство и 10- 15-мм сумку для выемки тканей Endocatch (Auto Suture, Норфолк/Коннектикут). В процессе нефрзктомии 15-мм устройство размещается после небольшого разреза, сделанного на коже приблизительно на ширину два пальца выше лобкового сращения. Затем вводили 10-мм троакар, создавая фасциальное отверстие, а затем вынимали. 15-мм Endocatch без троакара проводили через расширенный кожный участок, через фасцию, и в брюшную полость, и использовали для ретракции в ходе операции. Различия в размерах между троакаром и устройством Endocatch делает возможным прилегающее соответствие с кожей, что поддерживает пневмоперитонеум в ходе операции. Для нефрэктомии, как только почка освобождается, сумка разворачивается. Почка захватывается, и сумка с почкой вынимается через разрез Пфанненштиля или нижний разрез по средней линии (рис. 1-29).

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ С ПОМОЩЬЮ РУКИ Было создано несколько устройств для сохранения пневмоперитонеума, когда рука

вводится в брюшную полость. Два устройства это Pneumo Sleeve (Dexterity Inc., БлюБелл, Пенсильвания) и Intrornit (Medtech, Дублин, Ирландия (9,10). Устройства помощники для руки делают возможной тактильную обратную связь и помощь в тупом рассечении и ретракции. Разрез должен делаться достаточно большим, чтобы позволять хирургу или помощнику просунуть в него руку, но часто его можно сделать меньше и разместить так, чтобы снизить степень боли, сопряженной с боковыми разрезами или более крупными открытыми разрезами. Образец можно экстрагировать через место разреза для помогающей руки. Существует также инструментальный адаптер порта, для закрытия крупного места входа, поддержания пневмоперитонеума и принятия лапароскопических рабочих инструментов. Приспособления для хирургии с помощью руки делают возможным в некотором роде мост между лапароскопической хирургией и открытой хирургии. Они могут также предоставлять помощь хирургам без существенной лапароскопической квалификации, которые все же желают предоставить своим пациентам все преимущества лапароскопической хирургии, такие как небольшой разрез по средней линии.

Рассечение с помощью руки может быть полезным для пациентов с такими состояниями, которые затрудняют выполнение лапароскопических манипуляций,- например, инфекционные процессы либо прежде проведенная операция (рис. 1-30).

Рис. 1-28. Ретракции печени в ходе нефрзктомии, адреналэктомии или иссечения ретроперитонеальных лимфоузлов может выполняться через дополнительный 5- или 3-мм порт, расположенный по снедней линии под мечевидным отростком или по среднеключичной линии под реберным краем. Предпочтительно под печенью проводят запирающий зажим;;- после захвата края брюшины на правой боковой стенке, зажим можно замкнуть на месте, оттягивая печень из поля иссечения. 1- камера; 2-правая почка; 3-печень; 5- ретракция.

Рис. 1-23. А. В процессе левостороннего выделения, в ходе которого ткань должна быть удалена, в качестве помощи можно ввести в брюшную полость устройство и 10- 15-мм сумку для выемки тканей Endocatch (Auto Suture, Норфолк, Коннектикут). Для взятия образца нефрэктомии после маленького разреза, сделанного на коже приблизительно на два пальца над лобковым сращением, вводится 15-мм устройство. Затем вводили 10-мм троакар, создавая фасциальное отверстие, а затем вынимали. 15-мм Endocatch без троакара проводили через расширенный кожный участок, через фасцию, и в брюшную полость, и использовали для ретракции в ходе операции. Различия в размерах между троакаром и устройством Endocatch делает возможным прилегающее соответствие с кожей, что поддерживает пневмоперитонеум в ходе операции. В. Для нефрэктомии, как только почка освобождается, сумка разворачивается: Почка захватывается, и сумка с почкой вынимается через разрез Пфанненштиля.

1-левая почка; 2-нисходящая ободочная кишка; 3-ретракция; 4-камера; 5-сумка Endocatch;

разработанная для того, чтобы помощь расположению троакара и инструментов. Это устройство поддерживает положение чехла троакара в фиксированной точке на участке прокола троакара, пока инструменты или лапароскопы меняются или удаляются. Рутинные лапароскопические манипуляции, такие как ретракция ткани, могут легко выполняться с помощью этой системы. TISKA Endoarm в настоящее в время в Соединенных Штатах не продается.

Рис. 1-33. Новые устройства в ультразвуковой технологии делают возможным получение лапароскопического изображения при многих различных показаниях. Лапароскопический ультразвук во время операции позволяет хирургу определять присутствие мультифокальных почечных повреждений или оценивать сложное кистозное образование или опухолевый тромб. 1-селезенка; 2-левая почка; 3- ультразвуковой зонд.

ПОЛУЧЕНИЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ Новые устройства в ультразвуковой технологии делают возможным получение

лапароскопического изображения во многих различных ситуациях. Лапароскопический ультразвук во время операции позволяет хирургу определять присутствие мультифокальных почечных повреждений или оценивать сложные кистозные образования, (рис. 1-33). Наличие опухолевого тромбоза почечной вены легко может определяться с помощью ультразвука во время нефрэктомии, и могут быть приняты соответствующие меры для обеспечения адекватного лечения. При некоторых операциях адреналэктомии и при почечной биопсии у болезненно тучных пациентов может быть трудно локализовать орган без получения изображения во

время операции. Новые поколения ультразвуковых лапароскопических зондов также

делают возможной пункционную биопсию подозрительных патологических изменений через лапароскопический зонд (В&К Medical Systems, Inc., Марлборо, Миннесота) (рис. 1-34).

Рис. 1-34. Некоторые лапароскопические ультразвуковые зонды делают возможной пункционную биопсию подозрительных патологических изменений через лапароскопический зонд (В&К Mecticai Systems, Inc., Марлборо, Миннесота). 1- ультразвуковой зонд; 2-пункционная биопсия.

РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДОСТУП

Трансабдоминальный подход к ретроперитонеальным структурам при большинстве процедур предпочтителен. Трансперитонеальный подход лучше знаком хирургу и делает возможной немедленную визуализацию важных анатомических ориентиров. Жировая ткань в ретроперитонеуме и маленькое рабочее пространство могут быть значительным визуальным барьером для быстрого прогрессирования хирургической процедуры. При трансабдоминальном подходе анатомические плоскости иссечения похожи на плоскости при открытой операции, что делает этот подход более легким для хирурга, только начинающего делать лапароскопические операции, и помогающим в период накопления опыта преодолеть кривую обучения этому новому навыку.

Тем не менее есть пациенты, для которых предпочтителен ретроперитонеальный доступ. Пациент с наличием в анамнезе множества абдоминальных хирургических процедур или перитонита может быть полезно использование именно этого подхода. Пациенту с задней экзофитной кистой или образованием будет полезнее лечение с помощью ретроперитонеального доступа. Следовательно, лапароскопический хирург должен быть знаком как с трансперитонеальным, так и с ретроперитонеальным доступом.

Существуют различные методы достижения ретроперитонеального доступа (рис. 1 -35). Пациент размещается в положении лежа на боку, стол изогнут, и почка лежит растянутой. Это увеличивает расстояние между 12-м ребром и передним верхним подвздошным гребнем. На уровне кончика 12 ре£ра делается 1,5- 2-см разрез, и затем распространяется вниз до пояснично-дорсальной фасции. Фасция тоже разрезается, и большой палец хирурга вводится для создания рабочего

пространства в направлении к почке или надпочечнику. Имеющаяся в продаже или