6 курс / Нефрология / Атлас_лапароскопических_и_ретроперитонеальных_операций_в_урологии

Рис. 9-5. А, Визуальный обтуратор удален, и для тупого отталкивания брюшины медиально используется 0-градусный лапароскоп, создавая рабочее пространство, достаточно большое, чтобы можно было разместить второй троакар. Инсуффляция помогает поддерживать созданное пространство. В, Во время этого выделения лапароскоп направлен в сторону брюшины и брюшной полости.

1-ободочная кишка; 2-брюшина; 3- 10-мм троакар; 4-забрюшинная жировая клетчатка. 5-газ.

Рис. 9-6. 5-мм троакар устанавливается под прямым контролем зрения, рабочие инструменты проводятся через этот порт. Камера может использоваться в помощь при выделении и часто прочищается, чтобы визуализация сохранялась. 1-5-мм троакар; 2-брюшина, 3-ободочная кишка.

камера и ножницы отвернуты наружу от средней линии и направлены к

Рис. 9-8. Фасция Жерота вскрыта ножницами. Введение камеры и инструмента в открытую фасцию Жерома и движения ими в противоположных направлениях увеличивает окно. Околопочечная жировая клетчатка раскрыта, обнажая паренхиму нижнего полюса почки.

1-фасция Жерота; 2-вид камеры, 3-брюшина; 4-околопочечная жировая клетчатка.

Рис. 9-11. Окисленная регенерированная целлюлоза (например, Surgicel, Джонсон и Джонсон), вводится через 5-мм троакар и помещается поверх области биопсии.

Джон Дж Паттарас Роберт Дж Мур.

Хирургия за последние годы стала свидетельницей взрыва в сфере лапароскопических подходов. Техники, разработанные и

усовершенствованные первоначало для диагностических и экстирпативных процедур, стали настолько зрелыми, что появилась возможность применять их и для пластических операций. Разработка усовершенствованного инструментария для наложения швов сделала возможными ряд разнообразных реконструктивных операций на мочеточнике. Эта глава представляет лапароскопические техники, используемые для выполнения пиелопластики, реконструкции ретрокавального мочеточника, уретеролитотомии и уретеролизиса.

АНАТОМИЯ Для успешной лапароскопической реконструкции (восстановительной пластики) необходимо очень подробное знание анатомии

мочеточника. Знакомство с ключевыми анатомическими пунктами и патологическими вариантами хода мочеточника играет основную роль.

Мочеточник может быть, описан рентгенологически как имеющий три сегмента: верхний (почечная лоханка до верхнего края крестца), средний (крестцовый сегмент) и нижний, или тазовый (выходящий за пределы крестца). С практической хирургической точки зрения, однако, мочеточник можно описать как состоящий из брюшного и тазового сегментов. Брюшной мочеточник идет от почечной лоханки до подвздошных сосудов, а тазовый сегмент мочеточника простирается от подвздошных сосудов до мочевого пузыря.

Мочеточник получает кровоснабжение в сегментальном распределении от почечной артерии, половой артерии, брюшной аорты

иобщей подвздошной артерии и, наконец, от ветвей внутренней подвздошной артерии. Питающие артериальные ветви подходят к мочеточнику медиально в верхнем отделе мочеточника и латерально в тазу. Достигнув мочеточника, артериальные сосуды идут внутри околомочеточникового адвентиция вдоль мочеточника в виде обширного сплетения (рис. 10-1).

Мочеточник является трубкой - продолжением почечной лоханки, которая идет вдоль передней поверхности поясничной мышцы,

ипересекается с бедренно-половым нервом на уровне тела четвертого поясничного позвонка. Половые сосуды пересекают мочеточник в медиально-латеральном направлении там, где мочеточник входит в таз. Мочеточник продолжается в сторону верхнего края входа в таз, пересекает наружные подвздошные сосуды справа и общий подвздошный сосуд слева. В тазу он идет медиально и кзади от медиальной пупочной связки и сходит в мышцу детрузор сразу позади верхней пузырной артерии. Впереди правый мочеточник соседствует с конечной частью подвздошной кишки, слепой кишкой, аппендиксом и восходящей ободочной кишкой. Левый мочеточник впереди связан с нисходящей и сигмовидной отделами толстой кишки.

Забрюшинные образования, располагающиеся по средней линии, например, массивная лимфаденопатия и аневризма аорты, могут давить и латерально смещать мочеточник. Забрюшинный фиброз может вызывать сокращение и оттягивать мочеточник медиально. Другой важной структурой вблизи дистального отдела мочеточника у мужчин является семявыносящий проток, который тянется по боковой стенке таза впереди мочеточника, когда он выходит из внутреннего пахового кольца. У женщин порция мочеточника, примыкающая к мочевому пузырю, пересекается спереди маточной артерией, кругло связкой и широкой связкой. Эти структуры может понадобиться идентифицировать и пересечь, чтобы получить доступ к тазовой части мочеточника.

1-почечная; 2-половая; 3-аорта; 4-общая подвздошная; Ъ-внутренняя подвздошная, 6-верхняя подвздошная; 7- средняя ректальная; 8-нижняя пузырная;

ОТБОР И ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТОВ Предоперационное обследование должно выявлять пациентов, не пригодных для лапароскопической операции. При

определении этого огромную роль играет опыт лапароскописта. Критерии исключения использования лапароскопического подхода включают коагулопатии, внутриматочную беременность, тяжелое сердечно-легочное заболевание. Относительными противопоказаниями к лапароскопической хирургии являются обширные аневризмы брюшной аорты, и неоднократные прежние операции на брюшной полости или трансперитонеальные. Однако опытные лапароскописты успешно выполняют сложные лапароскопические процедуры и в этих ситуациях (1). Обширная ретроперитонеальная операция, особенно на мочеточнике или почечной лоханке, тоже может быть относительным противопоказанием к лапароскопическому подходу.

Лабораторные исследования планируются для каждого конкретного пациента по показаниям. Может быть сделан анализ мочи, посев мочи на культуру с определением микробной чувствительности и определение группы крови и скрининг. Пациентам

рекомендуется прекратить прием аспирина или аспирино-подобных соединений (типа нестероидных противовоспалительных препаратов) по меньшей мере за 5 дней до операции.

Пациент не должен ничего принимать внутрь после полуночи накануне операции. До прибытия пациента в операционную можно ввести ему однократную внутривенную дозу цефалоспорина первого поколения или сочетания ампициллина и гентамицина. Должны быть все рентгенологические снимки этой области, на которых видна локализация мочеточника на стороне операции.

ПИЕЛОПЛАСТИКА

Показания и противопоказания.

Открытая пиелопластика рассматривается как "золотой стандарт" лечения обструкции мочеточниково-лоханочного соединения (UPJ) (рис. 10-2). В крупных сериях сообщается о доле успешных результатов до 99% (2). Однако болезненность и косметический дефект, сопряженный с разрезом бока, заставили урологов разработать менее инвазивные альтернативы восстановления UPJ (3). Эндоскопические ретроградные операции, такие как эндопиелотомия Acucise (прикладные медицинские исследования, Лагуна Хиллз, Калифорния) сделали операцию на UPJ амбулаторной процедурой, с сообщаемыми долями успешных результатов 70% до 80% и более высоким риском геморрагии по сравнению с открытым или лапароскопически подходами (3,4).

Лапароскопическая пиелопластика, введенная в 1993 году, была раззработана чтобы объединить пониженную болезненность лапароскопии с реконструкцией UPJ при прямой визуализации. Целью было сохранить успешность открытой процедуры и свести к минимуму морбидность. Этот подход был выполнен на детском и взрослом контингентах. Пациентам в возрасте 2,5 года была сделана успешная ампутирующая лапароскопическая пиелопластика (5). Лапароскопическая пиелопластика должна предусматриваться для пациентов с обструкцией UPJ в связи с:

•пересекающим сосудом

•высоким расположением вхождения мочеточника

•неудачными прежними эндоскопическими подходами

•гидронефрозом высокой степени

•маргинальной (<35%) дифференциальной почечной функцией.

Были с большим успехом выполнены лапароскопические варианты ампутационной Хайнса-Андерсона, Фолей Y-V (6) и Фендеровская неампутационной пиелопластик. Обычно у пациентов с обструкцией UPJ можно наблюдать почечные камни. В этих случаях каменная болезнь лечится в процессе пиелопластики. Если их видно, когда открыта лоханка, камниможно вытащить лапароскопическими ложками или щипцами. Камни, которые не видны сразу, можно удалить с помощью гибкого цистоскопа, проведенного через 10-мм троакар и корзинки без дна. В сложных случаях, когда камни не идентифицируются легко,

можно использовать во время операции флюороскопию . Для профилактики разрыва швов все почечные камни должны быть удалены до начала реконструкции лоханки.

Предоперационное обследование

Обследование пациентов, подвергающихся лапароскопической пиелопластике, должно включать диуретическое сканирование почки с MAG-3 (меркаптоацетил глицил-глицил-глицин) с .промывкой фуросемидом (Лазикс) и внутривенной уровнафией. (ВВУ). Диуретическое сканирование почек идентифицирует значительную обструкцию и определяет дифференцильную почечную функцию путем документального определения период полувыведения вещества и относительного процента сохранности функции двух почек. ВВУ выявляет анатомию верхней части коллекторной ^системы, дает информацию о контралатеральной стороне и выявляет камни в почках. Ретроградная пиелограмма должна быть выполнена в момент лапароскопического вмешательства для определения отрезка обструкции и исключения заболевания ниже места обструкции в UPJ, если эти вопросы не были разрешены по данным предоперационной внутривенной пиелограммы.

Рис. 10-2. Обструкция мочеточниково-лоханочного соединения. А, внутривенная пиелограмма показывает расширенную почечную лоханку и проксимальную обструкцию. В на ретроградной уретерограмме подтверждается наличие обструкции в месте мочеточниково-лоханочного соединения.

Подготовка пациента

Пациент поступает в больницу в день операции Подготовки кишечника или специальных манипуляций до операции не требуется. Пациенту до операции следует дать цефалоспорин первого поколения. После наведения общей анестезии вводится ротогастральная трубка, и на нижних конечностях размещаются устройства последовательной пневматической компрессии. Затем выполняется цистоскопия гибкой оптикой и, по мере необходимости, ретроградная пиелография. Затем вводится внутренний мочеточниковый зонд с двойным кончиком, 7F. Стент должен быть на один размер (2 см) длиннее, чем измеренная соответствующая длина и должен располагаться в чашечке верхнего полюса, чтобы (1) облегчить закрытие почечной лоханки и

(2) предупредить прямой контакт свернутой в пружинку проксимальной части стента с заново реконструируемым анастомозом. Затем вводится катетер Фоли, прежде чем пациент не примет латеральное положение лежа на спине под углом 60 °. Пупок должен быть расположен над местом складывания стола в случае, если понадобится выполняться открытую пластику. Подмышечный валик подкладывается под нижнюю руку, которая перпендикулярна пациенту. Руки затем складываются в позицию "мольбы" вблизи головы пациента и разделяются маленькой подушечкой (рис. 10-3). Контралатеральное (нижнее) колено согнуто под углом 90 ° и ипсилатеральная (верхняя) нога держится прямой, между ними проложены подушечки из пенопласта. На верхний плечевой пояс или руки и на бедра наложен широкий пластырь для фиксации пациента к операционному столу. Весь живот и бок от мечевидного отростка до гениталий, включая катетеры Фоли, выбриты и подготовлены к операции.

Рис. 10-3. Пупок должен быть расположен над местом складывания стола в случае, если понадобится выполняться открытую пластику. Подмышечный валик подкладывается под нижнюю руку, которая перпендикулярна пациенту. Руки затем складываются в позицию "мольбы" вблизи головы пациента и разделяются маленькой подушечкой. Контралатеральное (нижнее) колено согнуто под углом 90 ° и ипсилатеральная (верхняя) нога держится прямой, между ними проложены подушечки из пенопласта. На верхний плечевой пояс или руки и на бедра наложен широкий пластырь для фиксации пациента к операционному столу.

Хирургическая техника

Операция выполняется через трансперитонеальный подход. Устанавливается пневмоперитонеум введением иглы Вересса в нижнюю часть брюшной полости непосредственно латерально от прямой мышцы на уровне переднего верхнего подвздошного гребня. Для пиелопластики используется три троакара на средней линии. После того, как будет достигнуто давление инсуффляции 20 мм рт ст, хирург помещает первый троакар с использованием 10-мм порта с визуальным обтуратором,