6 курс / Нефрология / Атлас_лапароскопических_и_ретроперитонеальных_операций_в_урологии

инфекция и уринома. Результаты проспективных исследований операций при плотно сидящих камнях мочеточника свидетельствуют, что уретеролитотомия (открытая или лапароскопическая) сопряжена с низкой частотой образования стриктур (16).

Рис. 10-22. Расположение троакаров при лапароскопическом подходе к проксимальному камню мочеточника. Установлены три катетера по средней линии. 10-мм порт наложен на пупок. Затем устанавливаются два дополнительных 5-м и 10-мм порта устанавливаются под прямым контролем зрения, на пупке и посередине между пупком и мечевидным отростком.

УРЕТЕРОЛИЗИС

Показания

Идиопатический ретроперитонеальный фиброз, или болезнь Ормонда, является доброкачественным фиброзным процессом, который обволакивает мочеточник и крупные сосуды. Фиброзная оболочка приводит к обструкции, результатом чего является гидронефроз, боль и ухудшение функции почек. Рентгенологический признак этого процесса состоит в гидронефрозе и сильном

медиальном отклонении мочеточников от средней линии (рис. 10-25). Такие заболевания, как воспалиетльная болезнь кишечника, эндометриоз, лучевая терапия, лекарственная терапия (то есть метисергид) и злокачественный процесс могут приводить к вторичному ретропритонеальному фиброзу. Целью уретеролизиса является (1) освобождать мочеточник от вынужденного положения, тем самым сохраняя почечную функцию, облегчая обструкцию, и (2) предупреждать рецидив обструкции, размещая мочеточники внутриперитонеально.

Рис. 10-23. В мочеточнике делается разрез сразу ниже уровня камня. Мочеточник сразу под камнем обычно тонкий и не удерживает достаточно хорошо шов. Камень можно попытаться сбросить в отверстие сделанное в здоровом мочеточнике, и затем вынуть. Крупные камни вынимаются прямо щипцами-ложкой, или могут помещаться в небольшую сумку для извлечения камней.

1 -мочеточник; 2-стент; 3-камень в почке.

Рис. 10-24. Уретеротомия зашивается несколькими отдельными 4-0 рассасывающимися швами. 1 -мочеточник; 2-стент.

Рис. 10-25. Ретроперитонеальный фиброз. А. Левосторонняя ретроградная уретерограмма, можно видеть медиальное смещение среднего сегмента мочеточника. В, правосторонняя ретроградная уретерограмма, можно вито медиальное смешение мочеточников в той же области, что и на левой стороне. С, Компьютерная томография, виден участок плотного фиброза, который вызывает обструкцию мочеточника.

Предопреационное обследование

Для правильной оценки выраженности ретроперитонеального фиброза и исключения возможности злокачественного образования, хирург должен получить результат абдоминально-тазовой компьютерной томографии (КТ) с пероральными или внутривенными контрастными агентами. Ретроперитонеальные злокачественные образования должны быть обследованы методом пальцевого ректального исследования, определением простат-специфического антигена, тестом с гваяколом и рентгенографией грудной клетки. Женщинам тоже нужно выполнить обследование полости таза и груди методом маммографии. Даже при наличии КТ сканирования нужно делать еще и ВВУ, чтобы лучше картировать ход мочеточников. Для оценки остаточной функции почек и количественной оценки степени обструкции выполняется диуретическое почечное сканирование (MAG-3). Ретроградная пиелография, выполняемая непосредственно перед операцией, тоже помогает картировать ход мочеточников и исключить дистальную обструкцию.

Подготовка пациента

Механическая подготовка кишечника не является рутинно необходимой. До операции следует давать цефалоспорин первого поколения. Предоперационная подготовка аналогично таковой при пиелопластике (описано выше). После дачи общего наркоза вводится рото-гастральная трубка, катетер Фоли и надевают носки с пневматической компрессией.

Техника операции.

Сначала с помощью гибкого цистоскопа вводятся постоянные мочеточниковые стенты, и пациент располагается как для выполнения лапароскопической пиелопластики. Ассистент может манипуляровать стентом, в то время как хирург наблюдать за движением. В настоящее время стали доступны световые и инфракрасные стенты, которые облегчают идентификацию и определение хода мочеточника. Если предполагается использовать двусторонний подход, пациента можно расположить в супинальной позиции, и вращать хирургический стол таким образом, чтобы кишечник под собственной тажестью отодвинулся от операционного поля.

Затем с помощью иглы Вересса устанавливается пневмоперитонеум, либо через пупок, когда пациент находится в су пинал

ьном положении, либо латерально к ипсилтеральной прямой мышце, как было описано выше. Используя визуальный обтуратор хирург размещает 10-мм троакар на пупке. Под прямым контролем зрения хирург устанавливает два дополнительных 10-мм троакара, один посередине между пупком и мечевидным отростком, и другой по средней линии между пупком и лонным сращением (рис. 10-26). Затем хирург наблюдает на тюлостью брюшины, включая все видимые органы, на предмет признаков грубого злокачественного процесса. Хирург использует щипцы или зажим Бэбкока, чтобы оттянуть ободочную кишку медиально, и загиб брюшины (белая линия Толдта разрезается на уровне подвздошных сосудов). Разрез затем продолжается краниально до печеночного изгиба с правой стороны или селезеночного изгиба слева. Дистально разрез проводится медиально до медиальной пупочной связки. Мягкое штриховое движение щипцами или ножницами освобождает ободочную кишку и мобилизует ее медиально, обнажая поясничную мышцу.

Рис. 10-26. Размещение троакаров при лапароскопическом уретеролизе. Используются три 10-мм порта по средней линии. 10-мм троакар устанавливается на пупке. Второй порт локализуется посередине между мечевидным отростком и пупком. Третий троакар локализуется посередине между пупком и лонным сращением.

Нужно идентифицировать проксимальную часть мочеточника, не затронутую фиброзным процессом, который может достигать даже места мочеточниково-лоханочного соединения UPJ. Дистально можчеточник может быть обнаржуен рядом с мочевым пузырем, непосредственно медиально от медиальной пупочной связки. Мы предпочитаем начинать иссечение мочеточника проксимально на уровне UPJ (рис. 10-27). Всегда важно помнить о возможности аномальных анатомических соотношениях у оттянутого мочеточника с полой веной либо с аортой. После того, как эти взаимоотношения были выявлены, необходимо взять несколько биопсийных образцов окружающей ткани для замороженных срезов или постоянного патологического исследования, с целью исключить неопластический процесс. После того, как мочеточник был четко идентифицирован, ассистент оттягивает периуретеральные ткали латерально, а хирург расчищает окно вокруг и позади мочеточника. Используя прямоугольный щипцы

Рис. 10-28. Тракция с помощью прикрепленного скобками 6-см куска пупочной ленты помогает при выделении. После того, как мочеточник поднят, для открытия плотного фиброза, окружающего мочеточник, используются ножницы.

Сочетание острого иссечения и тупого выделения используется для отделения и «вылущивания» мочеточника из плотной фиброзной рубашки. Использование электрокаутера должно быть минимальным. Необходимо предпринять все попытки для обеспечения максимального кровоснабжения мочеточника. Нужно отметить половые сосуды в тесной близости от мочеточника. Эти сосуды нужно свободно выделить от мочеточника и, если это необходимо, наложить на них скобки и пересечь. Тщательное иссечение продолжается до тех пор, пока мочеточник не будет освобожден и мобилизован от почечной лоханки до места ниже фиброзного процесса (обычно сразу под подвздошными сосудами).

После освобождения мочеточника хирург мобилизует его и перености а полость брюшины, чтобы сблизить снова медиальный и латеральный резаные края задней части брюшины позади мочеточника. Этот маневр выполняется для выделения мочеточника из фиброзного процесса и с целью профилактики возможной последующей обструкции. Края брюшины могут сближаться либо с помощью степлера для закрытия грыж, проведенного через пупочный порт, либо непрерывным абсорбирующимся швом (рис. 1029).