6 курс / Нефрология / Атлас_лапароскопических_и_ретроперитонеальных_операций_в_урологии

Рис. 11-20. А, Хирург также сформировать ретроперитонеальное рабочее пространство с помощью самодельного устройства с баллонным катетером (используя прямой катетер или палец в хирургической перчатке) или коммерческого расширительного баллона (система PBD, Origin Medsystems, Менло Парк, Калифорния). Баллон, смонтированный на троакаре, вводится сзади вдоль брюшной стенки и краниально в связи с разрезом, для мобилизации почки и перинефритического жира от задней стенки. В. Баллон заполняется солевым раствором, чтобы сформировать рабочее пространство.

Левосторонняя адреналэктомия После выполнения первоначального выделения и идентификации опорных точек, локализуется образование в надпочечнике.

Поскольку часто позади надпочечника жировая ткань скудна, золотистый цвет надпочечника легко заметить. Иссечение должно выполняться краниально вдоль поясничной мышцы к верхнему полюсу почки. Мы обычно приближаемся к надпочечнику со стороны латерального угла, и затем находим надпочечниковую вену вдоль нижнемедиального края, где она может быть обнажена, пережата скобками и рассечена. Если локализация надпочечника затруднена, или если образование представляет собой феохромоцитому, хирург может найти надпочечниковую вену, сначала идентифицируя левые почечные сосуды и локализуя место соединения надпочечниковой вены с левой почечной веной (рис. 11-21). Поскольку надпочечниковая вена имеет тенденцию проходить вдоль медиальной поверхности почки, выделение должно выполняться строго сзади, чтобы почка и надпочечник не выпали вниз из поля зрения. После рассечения надпочечниковой вены хирург может отделить остальную часть железы, помня о том, что следует скорее поднимать и подталкивать, чем захватывать ткань надпочечника.

После того, как надпочечник полностью мобилизован, лапароскоп вводится через один из вторичных портов, чтобы железу можно было удалить через самый крупный разрез (первичный участок). Железа помещается в сумку для извлечения и вынимается. Участки портов зашиваются стандартным способом.

Правосторонняя адреналэктомия Правосторонняя адреналэктомия несколько более сложна при ретроперитонеальном подходе, из-за расположения

надпочечниковой железы и отрезка надпочечниковой вены в связи с IVC (рис. 11-22). Применимы общие принципы ретроперитонеальной лапароскопии.

После выполнения первоначального выделения и идентификации опорных точек, локализуется образование в надпочечнике. Поскольку часто позади надпочечника жировая ткань скудна, золотистый цвет надпочечника легко заметить. Иссечение проводится краниально вдоль поясничной мышцы, с очень тщательной и внимательной ориентацией. Почка удерживается спереди ее собственными связками или с помощью опционального ретрактора. Прежде чем можно будет подойти к надпочечниковой вене должен быть локализован надпочечник. Полеззной может быть идентификация и иссечение IVC над почечными сосудами. Правая надпочечниковая железа лежит несколько медиальнее почки, чем левая железа, и верхний полюс почки может мешать обнажению железы. После того, как надпочечник был локализован, он мобилизуется и поднимается кпереди, обнажая надпочечниковую вену, которая затем может быть обнажена, пережата скобками и рассечена. Как и при других подходах, остальная часть железы мобилизуется электроприжиганием и удаляется в сумку для извлечения Участки портов

зашиваются вышеописанным способом.

Советы по ретроперитонеальной адреналэктомии

•должны быть идентифицированы ключевые опорные ориентиры : поясничная мышца, почка (и сосуды ворот) и крупные сосуды

•Хирург может локализовать надпочечник, зная его положение относительно этих опорных ориентиров.

•Лапароскопическое УЗИ может помочь локализовать надпочечник в перинефритическом жире.

•Линия выделения должна идти сзади вдоль поясничной мышцы, так что почка сохраняет свои передние связки.

•Левая надпочечниковая вена короткая, и лежит поперечно и медиально от надпочечниковой железы.

Дополнительные советы и варианты Может быть использован гармонический скальпель вместо электрокаутера, для большей часты выделения вокруг надпочечника.

УЗИ во время лапароскопической операции особенно полезно, если опухоль мала или спрятана в большом количестве жировой ткани. Хирург должен всегда быть внимателен к вспомогательным или аберрантным венам, даже после того, как основная надпочечниковая вена была фиксирована. Обычно не идентифицируются никакие значительные артерии. При выделении надпочечника артериальные снабжающие веточки разделяются электроприжиганием в случае мелких сосудов и между скобками для более крупных сосудов. Медиальное выделение всегда более важно. Когда надпочечник освобожден и сдвинут от основных структур медиально, риск от аберрантных сосудов уменьшается.

Рис. 11-21. К левому надпочечнику подходят со стороны ретроперитонеума. После завершения первоначального иссечения и идентификации опорных ориентиров должно быть локализовано образование в надпочечнике. Поскольку часто позади надпочечника жировая ткань скудна, золотистый цвет надпочечника легко заметить. Иссечение должно выполняться краниально вдоль поясничной мышцы к верхнему полюсу почки. Мы обычно приближаемся к надпочечнику со стороны латерального угла, и затем находим надпочечниковую вену вдоль нижнемедиального края, где она может быть обнажена, пережата скобками и рассечена. Если локализация надпочечника затруднена, или если образование представляет собой феохромоцитому, хирург может найти надпочечниковую вену, сначала идентифицируя левые почечные сосуды и локализуя место соединения надпочечниковой вены с левой почечной веной 1-аорта; 2-левая почка; 3-надпочечник; 4-левая почечная артерия; 5-левая почечная вена. 6-передняя (поверхность); 7-задняя (поверхность); 8-поясничная мышца

Рис. 11-22. С правой стороны расположение надпочечниковой железы и отрезка надпочечниковой вены делает выделение при ретроперитонеальном подходе более сложным. Иссечение проводится краниально вдоль поясничной мышцы, с очень тщательной и внимательной ориентацией. Почка удерживается спереди ее собственными связками или с помощью опционального ретрактора. Прежде чем можно будет подойти к надпочечниковой вене должен быть локализован надпочечник. Полезной может быть идентификация и иссечение IVC над почечными сосудами, но это может оказаться очень сложным. Правая надпочечниковая железа лежит несколько медиальнее почки, чем левая железа, и верхний полюс почки может мешать обнажению железы с правой стороны.

1 -надпочечник; 2-правая почка; 3-нижняя полая вена; 4-поясничная мышца; 5-правая почечная артерия; 6-правая почечная вена.

ВОПРОСЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО УХОДА.

По окончании операции носо-гастральная трубка может быть удалена. Катетер Фоли можно вынуть на 1-й после операционный день. Пациент получает антибиотики широкого спектра в течение 24 часов. Необходимости в дренаже раны нет. Самый важный аспект послеоперационного ухода состоит в лечении специфических эндокринологических проблем, если таковые возникают. Специфические схемы лечения выходят за рамки настоящей книги, но могут назначаться хирургом или хирургом вместе с

эндокринологом.

ОСЛОЖНЕНИЯ Осложнения лапароскопической адреналэктомии могут быть классифицированы как связанный с доступом, внутриоперационные

и послеоперационные. (14). Связанные с доступом осложнения такие же, как и при всех других лапароскопических процедурах. Геморрагия брюшной стенки встречается редко, если порт был установлен тщательно, и может быть выявлена осмотром участков портов по окончании операции. Повреждение кожного нерва возможно, но менее вероятно, чем при открытой операции, из-за мелких разрезов. Повреждения внутренностей иглой Вереса остаются спорной областью, раздаются голоса в защиты открытого (Хассоновского) и закрытого (Вересса) доступов. Мы находим, что игла Вересса вполне безопасна для большей части пациентов.

Осложнения во время операции состоят преимущественно в кровотечении. При трансперитонеальном подходе должны быть идентифицированы органы, расположенные в полости брюшины. Обоснованное использование электроприжигания вокруг внутренностей должно помочь избежать большинства повреждений. Хирург всегда должен следить, чтобы удерживать активированный конец электрокаутера в поле зрения, во избежание неожиданного термического повреждения, не видимого во время операции. При ретроперитонеальных процедурах хирург должен помнить о локализации относительного расположения внутрибрюшинных структур. Повреждение, особенно термическое повреждение, может произойти со структурами, которые при этом подходе не видны. Ретракторы могут повредить печень или селезенку, если накладываются и удерживаются недостаточно осторожно, поскольку эти структуры часта находятся вне поля зрения. Также очень важно сохранять правильную ориентацию. Хирургическое выделение, отклоняющееся от правильного поля, может привести к повреждению поджелудочной железы, селезенки или других структур.

Кровотечение - это, возможно, наиболее неприятная проблема при адреналэктомии. Близость крупных сосудов, почечных сосудов и сосудов селезенки делает адреналэктомию крайне сложной процедурой. Правильная идентификация структур и ориентация уменьшают этот риск. Тщательное и осторожное выделение в этих участках является основным показателем квалификации лапароскописта. IVC -самый выдающийся "друг-недруг" лапароскопического хирурга. Идентификация IVC и тщательное выделение вдоль ее может быть очень полезным, как и при открытой хирургии.

Надпочечник сам богат сосудами и хрупок. Как уже заявлялось ранее, железу никогда нельзя прямо захватывать щипцами. Она легко перекручивается, и повреждение с разрывами приводит к персистирующему сочению, которое делает продолжение выделения невозможным. Лучше оттягивать окружающие ткани прочь от надпочечниковой железы или путем тупого поднимания или подталкивания железы, чтобы лучше ее обнажить.

Наконец, надпочечник может быть сложно локализовать. У пациентов с развитой перинефритической жировой тканью и при маленьких размерах надпочечника может быть сложно обнаружить искомое образование. Ценным инструментом для прямого выделения через жировую ткань в надпочечнику является УЗИ во время операции (6). Золотисто-оранжевый цвет надпочечника -

полезный ключ , но он может сливаться быть трудно различимым под слоем желтоватой жировой ткани. Послеоперационные осложнения обычно малые и включают длительную непроходимость кишечника, лихорадку, раневую инфекцию и проблемы с участком порта. Они встречаются редко и обычно ограничены. Небольшой процент пациентов имеют длительные нервномышечные проблемы из-за положения во время операции или повреждения кожных нервов. Степень этих проблем неясна. Не выявленное повреждение кишки или отсроченное кровотечение могут быть обнаружены в послеоперационном периоде, но в нашей практике мы с этим не сталкивались.

КРАТКОЕ РЕЗЮМЕ Лапароскопическая адреналэктомия - приемлемое осложнение лапароскопической технологии. Сообщения различных

учреждений во всем мире позволяют сделать вывод, что она может выполняться безопасно и эффективно, и операционное время сопоставимо со временем при открытых операциях (3,4,15). Как и при большинстве лапроскопических процедур, время выздоровления значительно короче, косметические результаты благоприятнее, чем при открытом хирургическом подходе. Лапароскопический подход заменил открытую надпочечниковую хирургии по поводу опухолей надпочечника в большинстве учреждений.

Список литературы.

12. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ ИССЕЧЕНИЕ ЛИМФОУЗЛОВ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО ПРОЦЕССА

Джей Т Бишофф.

Лапароскопическое ретроперитональное иссечение лимфоузлов (RPLND) было разработано как способ диагностики установления стадии путем определения состояния лимфоузлов в ретроперитонеуме отдельных пациентов с мочеполовыми злокачественными образованиями. Определение стадии заболевания ретроперитонеальных лимфоузлов может быть важным при планировании необходимости дополнительного хирургического лечения, химиотерапии или облучения у пациентов, которым ставился диагноз злокачественного образования, с потенциалом метастатического распространения в забрюшинное пространство. Патоморфологическое определение стадии лимфоузлов при клинической стадии I опухоли яичек из несеминоматозных зародышевых клеток (NSGCT) дает два преимущества: могут быть идентифицированы и получать лечение пациенты с метастатическим заболеванием, а пациентам без метастатического заболевания может быть предложено модифицировнное наблюдение.

Лапароскопическое определение стадии забрюшинных лимфоузлов также изучается при гинекологических злокачественных образованиях. Положительный ранний опыт на пациентах с раком шейки матки, эндометрия и яичников поощряет онкологов предлагать этот менее инвазивный метод избранным пациентам с такого рода нарушениями.

ПОКАЗАНИЯ

Лапароскопическое RPLND было разработано как способ диагностики для получения информации для определения патологической стадии при NSGCT клинической стадии I. После радикальной орхиэктомии по поводу NSGCT точное определение клинической стадии становится важным для определения необходимости дальнейшей терапии рака. Традиционные методы лечения мужчин с NSGCT стадии I это наблюдение, первичная химиотерапия и открытое RPLND. Хотя современные способы получения изображения и известные опухолевые маркеры помогают определять стадию рака яичек, в лимфатических узлах у 30% пациентов с явными отрицательными результатами по методам с получением изображений и с нормальными величинами химических маркеров во время операции обнаруживаются скрытые опухолевые клетки. Пациенты с множественными факторами риска, например, сосудистая инвазия, лимфатическая инвазия, наличие эмбриональной карциномы, лимфатическая инвазия, наличие эмбриональной карциномы и инвазия рете тестис (сети яичка) или белочной оболочки яичка имеют частоту 45% в течение от 2 до 4 лет (1,2). После проведенного по схеме наблюдения у этих пациентов была выявлена высокая вероятность прогрессирования или рецидива заболевания, при этом от 50% до 70% тех, кто получал первичную химиотерапию или подвергался RPLND, подвержены значительному риску, но не получают терапевтической пользы от вмешательства (3-6).

Ретроспективно были изучены дополнительные параметры для идентификации пациентов с низким риском метастатического заболевания, такие как объем эмбриональной карциномы, диаметр лимфоузлов в первичной "зоне высадки" и процент пролиферирующих клеток, они не достигли проспективного клинического значения (7).

Приблизительно 40% пациентов с карциномой шейки матки, у которых клинические исследования дали отрицательные результаты, фактически имеют метастатическое распространение процесса в лимфоузлы. Неадекватность клинического определения стадии при карциноме шейки матки может в конечном счете приводить к неадекватной последующей терапии и снижению выживания. Пациентам с метастатическим заболеванием в ретроперитонеуме приносит пользу лучевая терапия с расширенным полем воздействия (8). Некоторым пациентам со стадией 1 злокачественных заболеваний эндометрия или яичников также может быть полезным взятие образцов из пара-аортальных лимфоузлов (9-11).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Лапроскопическое иссечение ретроперитонеальных лимфоузлов нужно планировать с осторожностью пациентам, у которых

известно о наличие метастатического заболевания, с массивной аденопатией или стойким повышением уровня опухолевых маркеров, болезненной тучностью, множественными прежде проведенными операциями на брюшной полости или наличием в анамнезе перитонеальных инфекций.

Прежде проведенная химиотерапия по поводу рака яичек может повышать сложности иссечения при лапароскопическом RPLND. Ретроперитонеум может явиться неблагоприятной средой у пациентов с раком яичек и персистирующей аденопатией после химиотерапии. Остающаяся плотная рубцовая ткань часто интипно прилежит к окружающим сосудистым структурам, и с трудом может быть иссечена при открытой операции или лапароскопическим способом. Пациенты, которые подвергались химиотерапии, имеют повышенный риск повреждения сосудов и осложнений, связанных с кровотечением при лапароскопическом RPLND; следовательно, частота перехода от лапароскопической операции к открытой у таких пациентов может быть повышена.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Все пациенты, подвергающиеся лапароскопическому RPLND, должны пройти полное обследование на наличие метастазов до операции, включая компьютерную томографию (КТ) брюшной полости, рентгенграфию грудной клетки или КГ грудной клетки, функциональный пробы печени, и костное сканирование по показаниям. У пациентов с раком яичек, должны быть измерены опухолевые маркеры в сыворотке, включая альфа-фетопротеин (АФП), и бета-человеческий хорионический гонадотропин (чГТ). Стойкое повышение сывороточных маркеров или доказательства метастатического заболевания требуют проведения химиотерапии. Пациентам может быть проведена подготовка кишечника в день накануне операции с жидкостной диетой, дачей цитрата магния и одной или двумя клизмами для снятия давления в ободочной кишке. Пациентам, у которых в анамнезе уже есть операции на брюшной полости, можно провести полную механическую и антибиотическую подготовку кишечника. До операции в подготовительном отделении назначаются антибиотики широкого спектра действия.

Для каждого пациента наготове держат две единицы крови с определенной совместимостью. Для пациентов, которые получали химиотерапию, также держат наготове две единицы эритроцитарной массы с установленной группой и перекрестной совместимостью, из-за тенденции оставшейся ткани прилипать к окружающим сосудистым структурам и повышенного риска кровотечения во время операции.

РАСПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА И КОНФИГУРАЦИЯ ОПЕРАЦИОННОЙ После дачи общего наркоза пациент укладывается в модифицированную латеральную позицию, ипсилатеральная часть грудной клетки и плечо составляет примерно 30 градусов с поверхностью стола. Такое положение может быть достигнуто с помощью мешка с песком или валика, подложенного под ипсилатеральное плечо и грудную клетку. Таз лежит плоско на столе (рис. 12-1). Ипсилатеральная рука фиксируется к верхней части грудной клетки, под руку подложена подушка. Рука .грудная клетка и бедра пациенты фиксируются широким шелковым бинтом или ветошью, делая возможным максимальное вращение стола в ходе операции. До инсуффляции вставляется катетер в мочевой пузырь и рото-гастральная трубка.

Хирург и ассистент стоят на стороне, контралатеральной опухоли, тогда как операционная сестра стоит на ипсилатеральной стороне. Иногда появляется необходимость к ретракции ассистентом, с ипсилатеральной стороны стола, с использованием 5-мм инструмента через латеральный порт. Два монитора используются в комнате, так что все члены операционной бригады могут наблюдать за ходом операции. На инструментальном столе лежит наготове лапаротомической набор, включая сосудистые