6 курс / Нефрология / Атлас_лапароскопических_и_ретроперитонеальных_операций_в_урологии

Рис. 14-13. Продолжение. В. Surgicel (Johnson & Johnson Inc., Арлингтон, Техас) помещен на участок кровотечения и приложено давление. С. Коагулятор аргоновым пучком также может использоваться для завершения гемостаза.

1 -селезенка; 2-левая почка; 3-коагулятор аргоновым пучком.

Рис. 14-15. А, Повреждение мочеточника может приводить к развитию обширной ретроперитонеальной уриномы. В, если брюшина не интактна, может развиться перитонит в результате попадания мочи и последующего раздражения кишечника.

1 -левая почка; 2-повреждение мочеточника; З-моча

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ТРАКТА При лапароскопической хирургии описываются повреждения мочевого пузыря и мочеточника, преимущественно во время

гинекологических процедур. Важно поместить катетер Фоли в начале лапароскопии для декомпрессии мочевого пузыря. Мочевой пузырь можно проткнуть иглой Вересса или троакаром. Такое событие проявляется в виде гематурии или газа в сумке Фоли (рис. 14-14). Повреждения мочевого тракта иглой Вересса можно лечить консервативно, но повреждения троакаром или при иссечении могут потребовать восстановления и катетерного дренажа. Если есть подозрение на повреждение мочевого пузыря, можно инстиллировать метиленовую синьку или индиго кармин , чтобы не потерять место повреждения.

Повреждения мочеточника обычно проявляются на 1 -5 день после операции. Утечка мочи может привести к уриноме, которая вызывает локализованную боль, или может просочиться в брюшную полость, приводя к появлению перитонеальных знаков (рис. 14-15). Если такое повреждение было распознано во время операции, можно предпринять эндоскопическое восстановление с помощью стента. Послеоперационная диагностика может потребовать введения стенка, чрескожного дренажа и возможного лапароскопического или открытого восстановления.

Рис. 14-14. Повреждение мочевого пузыря может сделать возможным попадание внутрибрюшинного газа или крови в катетер мочевого пузыря.

1 -воздух; 2-перфорация мочевого пузыря; 3-мочевой пузырь

СМЕШАННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Во время иссечения верхнего полюса почки или надпочечника может случиться повреждение диафрагмы. Такое повреждение

обычно проявляется признаками напряженного пневмоторакса у пациента (рис. 14-16). Должна быть введена чрескожная трубка в грудную клетку, на диафрагму наложен шов и она закрыта. Кроме того, троакары, введенные выше ребер, могут вызвать напряженный пневмоторакс и повреждение легкого.

Хирург должен также быть очень осторожным при использовании баллонных устройств для создания рабочего пространства в ретроперитонеуме. Если баллон нечаянно надуется внутри фасции брюшной стенки, может образоваться обширный дефект, приводящий к образованию грыжи.

Рис. 14-16. Повреждение диафрагмы может случиться при агрессивном латеральном иссечении верхнего полюса почки, надпочечника или селезенки. Это повреждение обычно проявляется признаками напряженного пневмоторакса у пациента.

1 -пневмоторакс; 2-спавшееся легкое; 3-повреждение диафрагмы; 4-воздух.

ЗАВЕРШЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ

После успешного выполнения лапароскопического иссечения решающую роль играет сохранение бдительности во избежание послеоперационных проблем. Слишком легко расслабиться после того, как цель операции достигнута после многих часов концентрации. Необходимо следовать определенной последовательности действий, чтобы свести к минимуму послеоперационные боли и возможную болезненность.

1.Необходимо тщательно осмотреть операционное поле, чтобы убедиться в адекватном гемостазе. Операционное поле должно быть тщательно исследовано, включая все лигированные сосуды. Пневмоперитонеума может быть достаточно для тампонады венозного кровотечения; поэтому нужно на пять минут уменьшить внутрибрюшное давление, с последующим повторным осмотром. Если отмечается просачивание крови, решающую роль играет терпеливое обнаружение расположения мелких участков кровотечения. По показаниям используется электроприжигание наложение швов или скобок.

2.После того, как хирург убедился в достижении гемостаза он должен осмотреть кишку и другие структуры в брюшной полости на наличие повреждений. Брюшная полость должна быть осмотрена на наличие содержимого кишечника, которое может поступать из нераспознанного участка повреждния. Кроме того, должны быть сделаны попытки для удаления всех сгустков из брюшной полости с целью свести к минимуму риск послеоперационного образования спаек.

3.Под прямым контролем зрения должны быть удалены троакары и зашиты их места введения. Троакары могут тампонировать кровотечение, вызываемое повреждением сосудов брюшной стенки. Хирург должен тщательно осмотреть внутреннюю поверхность брюшной стенки для выявления возможной гематомы. Участки введения троакаров тоже должны быть осмотрены на наличие кровотечения после удаления троакаров. Если замечено кровотечение, можно выполнить прижигание тракта или наложение восьмерко-образныхх швов под прямым контролем зрения. Если кровотечение значительное, можно на этот участок ввести катетер Фоли, наполнить его 20 мл воды и поместить под тракцию, для оптимального метода контроля. Может быть показан разрез с открытым хирургическим восстановлением.

4.У взрослых 10-мм участки троакаров с передней и до задней подмышечной линии должны быть ушиты во избежание образования грыж. По тем же соображениям у детей должны быть ушиты все 5-мм участки. Участки троакаров должны 5ыть закрыты под прямым контролем зрения, для сведения к минимуму нечаянного повреждения кишечника.

5.Должна быть сделана попытка удались всю двуокись углерода из брюшной полости до удаления последнего троакара. Двуокись углерода может действовать как раздражитель диафрагмы, приводя к послеоперационным болям в спине, плечах или грудной клетке. Когда лапароскоп находится внутри, должен быть открыт кран на последнем остающемся порте. Лапароскоп должен использоваться для направления троакара на передние карманы, содержащие газ. Анестезиолог должен вручную вентилировать пациента, глубокие дыхательные движения помогают изгнать газ. После удаления газа троакар должен быть убран от лапароскопа. Затем медленно вынимается лапароскоп из участка троакара, чтобы можно было увидеть возможное кровотечение и предупредить эвисцерацию содержимого брюшной полости в тракт троакара (см. главу 3).

6.Все участки должны быть промыты и осмотрены на наличие подкожного повреждения для профилактики потенциальной инфекции или образования гематомы. Кожа зашивается и накладывается повязка, какую предпочитает хирург.

КРАТКОЕ РЕЗЮМЕ.

Осложнения являются частью хирургической практики. По мере роста квалификации общий риск от лапароскопической хирургии, видимо, уравнивается с риском при открытых хирургических подходах.

Лапароскопическая почечная хирургия связана с потенциальными рисками, которые должны быть подробно обсуждены с пациентами. Исходное профилактическое планирование и быстрое распознавание снижают морбидность. Квалификация и опытность хирурга играют решающую роль в сведении осложнений к минимуму.