6 курс / Нефрология / Атлас_лапароскопических_и_ретроперитонеальных_операций_в_урологии
.pdf
разрез Гибсоновского типа. Если это возможно, рассекается семявыносящий проток у мужчин или круглая связка у женщин, чтоб облегчить доступ к дистальной части мочеточника в последующих отделах.
Прежде чем перейти к ткрытому завершению операции нефроуретерэктомии, хирург осматривает почечное ложе для выявления кровотечения, и закрывает 10-мм порты прежде чем перейти к открытой части операции.
Рис. 6-13. Перитонеальный разрез продолжается вниз поверх подвздошных сосудов медиально к медиальной пупочной связке. 1-медиальная пупочная связка; 2-семявыносящий проток; . 3-подвздошные сосуды; 4-мочеточник; 5-брюшина; 6-мочевой пузырь.
Дистальная часть мочеточника и манжетка мочевого пузыря. Пациент теперь поворачивается назад в горизонтальное положение, и выполняется разрез Пфанненштиля, в нижней части средней линии, или разрез Гибсона (рис. 6-14). Выбор разреза в большой мере зависит от габитуса пациента и от максимального краниального уровня выделения мочеточника, достигнутого во время лапароскопической части операции. Гибсоновский разрез предпочтителен, если дистальную часть мочеточника не удалось освободить лапароскопически до уровня подвздошных сосудов.
Если выбран разрез по средней линии, делается передняя цистотомия, и визуализируется ипсилатеральное устье мочеточника. Устье обрезается по окружности и интрамуральная часть мочеточника выделяется интравезикально (рис. 6-15). Затем мочевой пузырь мобилизуется медиально, и выделяется оставшаяся часть мочеточника краниально, чтобы встретиться с верхним уровнем выделения. Затем образец извлекается интактным через разрез. Цистотомия закрывается стандартным двухслойным способом.
Рис. 6-14. Удаление почки и выполнение дистальной уретерэктомии могут выполняться через разрез в нижней части средней линии (А), Гибсоновский разрез (В) или разрез Пфанненштиля (С).
\
Рис. 6-15. При разрезе в нижней части средней линии или разрезе Пфанненштиля передняя цитотомия может быть использована для трансвезикального выделения интрамуральной части мочеточника и манжетки мочевого пузыря.
1-срединная пупочная связка; 2-мочеточник; 3-брюшина, 4-мочевой пузырь.
Если сделан Гибсоновский разрез, мочевой пузырь обнажается достаточно широко, чтобы сделать разрез в его заднелатеральной части (рис. 6-16. Разрез выполняется вниз и вокруг устья мочеточника, чтобы получилась форма "теннисной ракетки". При прямом контроле зрения мочеточник и его устье выделяются зкстравезикально и удаляются. Цистотомия зашивается стандартным двухслойным способом.
Рис. 6-16. Для освобождения мочеточника при экстравезикальном выделении через Гибсоновский разрез может использоваться задний доступ. 1 -срединая пупочная связка; 2-мочеточник; 3-мочевой пузырь.
При любом доступе оставляется перивезикальный дренаж и крупный катетер Фоли. Разрез зашивается стандартным способом.
Тотальная лапароскопическая нефроуретерэктомия
Хирург может предпочесть выполнять либо тотальную лапароскопическую нефрэктоми с удалением образца через маленький разрез по средней линии в участке троакара, или измельчением образца. Удаление образца с измельчением выполняется при опухолях низкой степени и ранней стадии. В таких случаях определение стадии не обязательно, поскольку опухоли редко бывают инвазивными и не требуют дополнительного лечения.
Выделения устья мочеточника
До начала лапароскопической части операции хирург выполняет цитоскопию гибкой оптикой и использует электрон Баджби для полной каутеризации устья мочеточника и внутристеночной части мочеточника. Каутеризация внутристеночной части мочеточника делает возможной идентификацию дистальных границ выделения во время лапароскопической части процедуры. Катетер Фоли 22 F вводится до начала лапароскопической части процедуры.
Дистальная внутристеночная часть мочеточника с манжеткой мочевого пузыря тоже могут иссекаться с помощью обычного доступного цистоскопического оборудования. Когда эндоскоп находится в мочевом пузыре, мочеточниковый катетер
продвигается в среднюю часть мочеточника. Цитоскоп вынимается, и вводится резектоскоп. Мочевой пузырь наполняется, два 3,5 мм троакара устанавливаются под прямым контролем зрения. Шовная нить с заранее сформированной петлей проводится в мочевой пузырь через один участок троакара, и маленькие щипцы - через другой. Мочеточниковый катетер продвигается через петлю, в отверстие мочеточника, и дальше в среднюю часть мочеточника. Цитоскоп вынимается, мочеточниковый катетер оставляется на месте, и в мочевой пузырь вводится резектоскоп. Затем хирург берет мочеточник щипцами и приподнимает. Используя нож Коллинза, соединенный с резектоскопом, очерчивается мочеточник, и, приподняв его на щипцами, выделяют свободно всю внутристеночную часть мочеточника. Мочеточниковый катетер удаляется, и предварительно сформированная петля из шовной нити затягивается вокруг дистальной части мочеточника, чтобы предупредить разбрызгивание опухоли, пока дефект еще не закрыт (рис. 6-17). Под прямым контролем удаляются 3,5 мм троакары. Катетер в мочевой пузырь вводится на время лапароскопической части процедуры (8,9). Катетер мочевого пузыря остается на месте в течение 7 дней. Прежде чем удалить катетер мочевого пузыря, можно выполнить цистограмму, чтобы убедиться, что дефект мочевого пузыря закрыт.
Рис. 6-17. А, На мочевой пузырь заполненный солевым раствором накладывались два 3,5-мм троакара под прямым контролем зрения. Шовная нить с заранее сформированной петлей проводится в мочевой пузырь через один участок троакара, и маленькие щипцы - через другой. Петля накладывается на устье мочеточника, и мочеточниковый катетер продвигается в среднюю часть
мочеточника. Цитоскоп вынимается, мочеточниковый катетер оставляется на месте, и в мочевой пузырь вводится резектоскоп. После того, как щипцы проведены через петлю, отверстие Затем хирург берет мочеточник щипцами и приподнимает. А. Используя нож Коллинза, соединенный с резектоскопом, очерчивается мочеточник. Пока он поднят с помощью щипцов, выделяют свободно всю внутристеночную часть мочеточника. В. Мочеточниковый катетер удаляется, и предварительно сформированная петля из шовной нити затягивается вокруг дистальной части мочеточника, чтобы предупредить разбрызгивание опухоли во время лапароскопической части процедуры. Дефект мочевого пузыря не закрыт. 3,5 мм троакары удаляются под прямым контролем зрения. 1 -мочеточник, 2-мочевой пузырь.
Почка и мочеточник.
Размещение троакаров идентично вышеописанному для лапароскопической нефроуретерэктомии. Первоначальный подход для почки, проксимальной части мочеточника и средней части мочеточника также идентичен вышеописанному. Различие с лапароскопической нефроуретерэктомией состоит в том что выделение мочеточников продолжается ниже подвздошных сосудов до устья мочеточников. Пациента помещают в позицию по Тренделенбургу, чтобы кишки вышли из полости таза, и задний перитонеальный разрез продолжается от уровня подвздошных сосудов в полость таза латерально к мочевому пузырю и медиально к медиальной пупочной связке (рис. 6-18). У мужчин семявыносящий проток выделяется и рассекается электрокаутером; у женщин аналогично рассекается круглая связка, чтобы развернуть яичник от мочеточника. Медиальная пупочная связка затем разделяется между скобками. Мочеточник темерь можно проследить до мочевого пузыря, а медиальную пупочную связку вниз до ее начала в мочевом пузыре. Манжетка мочевого пузыря может быть выделена вслед за мочеточником, как он входит в мышцу-детрузор, указывая на то, что выделение достигло своих дистальных границ.
Перивезикальная клеткатка вокруг мочеточника удаляется для марксимально оптимальной визуализации; прикладывается тракция к мочеточнику, тем самым его устье выворачивается из мочевого пузыря, и эндоваскулярный степлер GIA накладывается возможно более дистально (рис. 6-19). Теперь можно ввести гибкий цистоскоп, если встает вопрос об адекватности удаления образца или вопрос о нарушении контралатерального устья мочеточника. Затем разворачивается эндососудистый GIA степлер, оставляющий три ряда скобок на мочевом пузыре и на мочеточнике, при сохранении закрытой системы. Теперь можно выполнить цистоскопию с помощью гибкой оптики, чтобы убедиться, что скобки наложены интравезикально, и линия скобок может быть исследована на наличие утечки при растянутом мочевом пузыре
Удаление образца
Образец помещается в сумку для удаления образца (рис. 6-20) и извлекается через разрез по средней линии, включающий участок троакара. В некоторых случаях хирург может предпочесть измельчить почку. Если выбрано решение измельчить, почку следует поместить в сумку, специально предназначенную для измельчения (см. главу 5). Перивезикадьный дренаж обычно не требуется.
УКАЗАНИЕ ПО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМУ УХОДУ
Катетер в мочевом пузыре остается на месте в течение от 7 од 10 дней, и цистограмма выполняется, чтобы убедиться в полном закрытии места цистотомии. Перивезикальный дренаж (если он есть) удаляется на 1-3 день, в зависимости от диуреза. Назначается пероральный прием жидкости, как только со стороны кишечника будут отмечаться адекватные признаки, и после того, как пройдет метеоризм, назначается более продвинутая диета.
ОСЛОЖЕНИЯ осложнения, связанные с лапароскопической нефроуретерэктомией и их лечения аналогичны осложнениям, связанным с
лапароскопической радикальной нефрэктомией. Осложнения во время операции включают потерю крови, требующую переливания, повреждение соседних органов (кишки, печени, селезенки, поджелудочной железы), переход к открытой операции, образование спаек, образование грыжи в месте расположения троакара, инфекцию и тромбоз глубоких вен. осложнения, уникальные для нефроуретерэктомии, это повреждение контралатерального отверстия мочеточника и уринома из места разреза мочевого пузыря.
Рис. 6-18. Если вся процедура полностью должна выполняться лапароскопически, перитонеальный разрез продолжается вниз над подвздошными сосудами, медиально до медиальной пупочной связки. У пациентов мужчин разрезается семявыносящий проток и медиальная пупочная связка, и мочеточник выделяется до основания мочевого пузыря. 1 -пересеченный семявыносящий проток; 2-пересеченная срединная пупочная связка; 3-мочеточник
Рис. 6-19. Мочеточник выделяется вниз до устья мочеточника, и накладывается эндососудистый степлер GIA возможно более дистально, для удаления всего мочеточника с его устьем и манжеткой мочевого пузыря. 1-пересеченный семявыносящий проток; 2-пересеченная срединная пупочная связка; 3-мочеточник
Рис. 6-20. Почку можно быстро захватить и удалить с помощью устройства и сумки Endocatch (Auto Suture, Нофролк, Коннектикут) через маленький разрез по средней линии, включающий один из участков троакара.
КРАТКОЕ РЕЗЮМЕ Лапароскопическая нефроуретерэктомия - сложная, но безопасная операция для опытного хирурга-лапароскописта.
Преимущества для пациента - это пониженная морбидность, более короткий срок госпитализации и выздоровления, и оптимальный косметический вид по сравнению с традиционными открытыми хирургическими подходами.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
7. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ НЕФРЭКТОМИЯ ОТ ЖИВОГО ДОНОРА
i
Майкл В Фабрицио
Несмотря на успехи в области иммуносупрессии, хирургической техники и общего выживания трансплантатов, почечная трансплантация недоступна для любого пациента с почечным заболеванием в конечной стадии. Действительно, в 1977 году почечной трансплантации ожидало 41794 пациента, но было получено только 11453почечных трансплантата (1). С 1988 года среднее время ожидания почки более чем удвоилось и составляет 824 дня (1). Трансплантация почки от живого донора была разработана отчасти для того, чтобы сократить этот период ожидания. Кроме того, доля выживания донорского трансплантата от пациента выше, чем выживание донорской почки от трупа. Общий показатель выживания трансплантата составляет 93% через 1 год и 84% через 5 лет, соответственно, Для реципиентов почки от живых доноров (1). Трансплантация от живого донора предоставляет и множество других преимуществ, включая более короткий период ожидания, меньшее время холодной ишемии, снижение потребности в иммуносупрессорах и оптимизацию состояния здоровья как донора, так и реципиента. К сожалению, в 1997 году было получено только 30% почечных трансплантатов от живых доноров (1). Лапароскопическая нефрэктомия от живых доноров была разработана для снижения болезненности процедуры и для того, чтобы облегчить донорам решение отдать свою почку. Эта техника дает укорочение времени госпитализации, снижает потребность в послеоперационных анальгетиках, ускоряет возвращение к нормальному образу жизни и работе для донора при отсутствии вредного влияния на функцию аллотрансплантата или на выживание (2-5). Кроме того, исследования показали, что эта техника повышает желающих стать донором и, что важно, увеличивает фактическое число живых доноров в учреждениях, выполняющих эту операцию.
Лапароскопическая нефрэктомия сначала была выполнена в 1990 году Клейманом и сотр (6). Впоследствии Джилли и сотр (7)