6 курс / Нефрология / Атлас_лапароскопических_и_ретроперитонеальных_операций_в_урологии

Рис. 4-2. Пациент располагается в модифицированной позиции на боку. Пупок локализован над сгибом операционного стола, и пациент помещен в модифицированную декубитальную позицию, когда его бедра и плечи располагаются напротив хирурга, и настолько близко от дальнего конца стола, насколько это возможно. Такое положение позволяет уложить руки на столе в "молитвенном" положении или скрестить их над грудью, положив между ними две подушки. Широкие ленты фиксируют грудную клетку и таз.

Оборудование в операционной расположено так, чтобы максимально использовать пространство и позволить всем членам хирургической бригады наблюдать за операцией (рис. 4-3). Пациент подготавливается к операции, обертывается простыней как обычно, включая весь бок и брюшную полость, чтобы обеспечивалось достаточное пространство для разреза, если возникнет необходимость в открытой операции.

После подготовки и обертывания пациента в простыню создается карман в отдельных трех четвертях простыни, и привязывается к простыне на стороне стола, где стоит хирург. Этот карман используется для удержания оборудования, проводов и трубок для лапароскопического инструментария. Прежде чем выполнить хирургический доступ, важно подсоединить все оборудование и проверить его правильное функционирование.

Рис. 4-3. Конфигурация операционной для выполнения простой левосторонней нефрэктомии. Монитор позади хирурга может использоваться ассистентом, который работает на противоположной стороне операционного стола, и дает возможность всем членам бригады визуализировать операцию. Мауо - стенд для инструментов Мауо; Tech-хирургический техник. 1-хирург; 2- монитор; 3- анестезия; 4-ассистент;

РАСПОЛОЖЕНИЕ ТРОАКАРА Для этой операции обычно используют три троакара. Первый 10-12 мм троакар размещается латерально от прямой кишки на

уровне пупка. Второй 10-12 мм троакар располагается на пупке, и 5-мм порт вводится по средней линии между пупком и мечевидным отростком. У тучных пациентов все места расположения троакаром сдвигаются латерально. Для ретракции и для захвата органа может понадобиться четвертый троакар (рис. 4-4).

В месте первого троакара вводится игла Вересса. При выборе места для инсуффляции хирург должен убедиться, что оно расположено в стороне от места прежде проведенных хирургических операций, во избежание повреждения кишки, которая может образовать спайки с передней брюшной стенкой. Если пациент находится в положении на боку, самый легкий участок для первоначального введения порта расположен латерально от прямой мышцы. При смещении брюшной стенки кпереди латеральный участок порта будет самым отдаленным от кишки в процессе введения иглы Вересса и от первоначального порта.

После наложения пневмоперитонеума хирург удаляет иглу Вересса и делает поперечный 1-см кожный разрез. Он или она затем тупо иссекает подкожную ткань вниз до фасции с помощью гемостата. Используя визуальный обтуратор, введенный через чехол, хирург накладывает первый 10/12 мм порт латерально от прямой мышцы на уровне пупка. Визуальный обтуратор и троакар располагаются на эндоскопе при 0-градусов, гнездо источника света ставится в положение стандартный уровень, источник света поворачивается вниз на низкий, и эндоскоп фокусируется на лезвии. Визуальный обтуратором может быть использован, под прямым контролем зрения, для разреза слоев фасции для достижения внутрибрюшинного доступа. После вхождения в брюшинную полость визуальный троакар удаляется, живот осматривается для исключения повреждения иглой Вересса и ищут спайки на участке, где должен быть размещен вторичный порт. Электрокаутерные ножницы можно использовать для лизиса всех спаек с брюшной стенкой до размещения портоЕ. Все троакары подшиваются к коже 2-0 Викрилозыми швами, так, чтобы каждый шов располагался на коже на контралатеральной стороне от той, на которой работает хирург, чтобы шов не ограничивал движения порта. Через пупочный порт вводится эндоскоп при 30 градусах. Основные инструменты, необходимые для сепаровки, это 5-мм электрокаутерные ножницы и 5-мм изогнутый диссектор Мэрилэнд.

Иногда возникает необходимость в четвертом участке троакара для ретракции для безопасного выполнения сепароски ворот или для помощи при захвате органа. На левой стороне может располагаться дополнительный 5-10 мм порт, и какой-то тупой

инструмент может быть помещен над лобковым сращением (рис. 4-5). Во время правосторонней процедуры дополнительный 3- 5-мм порт может быть размещен по средней линии или по среднеключичной линии (рис. 4-6).

Рис. 4-4. Участки расположения троакаров для левосторонней (А) и правосторонней (В) операции. Первый 10-12 мм троакар размещается латерально от прямой кишки на уровне пупка. Второй 10-12 мм троакар располагается на пупке, и 5-мм порт вводится по средней линии между пупком и мечевидным отростком. С. У тучных пациентов все места расположения троакаром сдвигаются латерально.

1 -альтернативый порт.

средней линии.

1-правая почка; 2-ретракция; 3-печень; 4-камера

ОПЕРАЦИЯ

Отодвигание ободочной кишки.

Трансперитонеальная нефрэктомия начинается с разреза по белой линии Толдта (рис. 4-7). Эта часть процедуры может быть одной из наиболее сложных, потому что, если хирург вошеп не в нужную плоскость, возможно значительное кровотечение из брыжейки ободочной кишки. Для левосторонней нефрэктомии хирург разрезает белую линию Толдта от уровня подвздошных сосудов до уровня над селезенкой, в попытке мобилизовать селезенку возможно полнее, чтобы она располагалась медиально вместе с поджелудочной железой и ободочной кишкой. Держа зажим-щипцы в левой руке, хирург может оттянуть селезенку медиально, чтобы сильнее обнажить загнутую часть селезенки, и диафрагмально-ободочнкую связку.

Необходимо продолжить этот разрез до Т-образной формы, разделив селезеночно-ободочную и селезеночно-почечную связки. При правосторонней операции брюшинный разрез выполняется краниально до места над печеночным изгибом, включая правую треугольную и правую преденюю коронарную связки. Этот этап делает возможной лучшую ретракцию печени и улучшает доступ в верхнему полюсу печени.

Рис. 4-7. Разрез белой линии Толдта. Разрез должен проходить латерально от ободочной кишки во избежания случайного повреждения кишки. 1-линия Толдта; 2-селезенка; 3-нисходящая ободочная кишка.

Белая линия Толдта должна разрезаться на всем расстоянии, от уровня сосудов до уровня выше селезенки или печени. Если разрез будет сделан минималоным, ободочная кишка не будет потревожена, и получится маленький, плотный туннель в забрюшинное пространство. Как только можно будет опустить ободочную кишку или сдвинуть ее медиально, ее латеральные связки будут убраны от стенки тела. 5-мм ирригатор-аспиратор - превосходный инструмент для такой тупой отсепаровки. Это совершенно необходимо на данном этапе для отсепаровки, чтобы оставаться латерально. Отсепаровка слишком близко от ободочной кишки может привести к проникновению в брыжейку ободочной кишки, что приводит к тягостному кровотечению.

Приложение медиальной тракции к ободочной кишке позволяет ослабить латеральные связки, и с большей легкость идентифицировать и разрезать их (рис. 4-8). Поворачивая кончики электрокаутерных ножниц книзу, хирург легко может разрезать волокна "вертикальным" движением. Такая отселаровка продолжается, пока ободочная кишка не мобилизуется полностью, и не будет четко идентифицирована фасция Джерота. Хирург должен завершить эту отсепаровку по всей длине перитонеального разреза. Внизу ободочная кишка мобилизуется как раз ниже нижнего полюса почки, так что скос фасции Жерота хорошо развернут латерально, и медиально видна поясничная мышца.

Рис. 4-8. Приложение медиальной тракции к ободочной кишке помогает идентифицировать латеральные боковые связки, которые можно безопасным образом разрезать, не повреждая брыжейку. 1-левая почка; 2-брюшина; 3-нисходящая ободочная кишка.

Если в любой момент в процессе отсепаровки ободочной кишки хирург не уверен в том, что это правильная плоскость, он должен посмотреть латерально, идентифицировать фасцию Жерота и убедиться, что все латеральные связки с ободочной кишкой были сняты. Если он потерял ориентацию, необходимо идентифицировать область нижнего полюса и поясничной мышца, затем начать отсепаровку назад к верхнему полюсу, удерживая ободочную кишку медиально, а фасцию Жерота латерально. В завершение отодвигания ободочной кишки хирург идентифицирует почечно-ободочные связки путем медиальной ретралции с помощью щипцов-зажимов, и затем разрезает их (рис. 4-9).