6 курс / Нефрология / Атлас_лапароскопических_и_ретроперитонеальных_операций_в_урологии

Рис. 8-13. Стенка кисты поднимается щипцами, и для иссечения стенки кисты используются ножницы. 1-почечная киста; 2-правая почка; 3-печень.

Рис. 8-14. Стенка удаляется с помощью лапароскопической ложки. 1-стенка кисты; 2-основание почечной кисты.

Рис. 8-15. А. Основание кисты тщательно осматривается, получают образцы биопсии с помощью 5-мм лапароскопических биопсийных щипцов. В. При необходимости может использоваться коагуляция аргоновым пучком в основании кисты 1-биопсийные щипцы; 2-оснрвание кисты; 3-правая почка; §[-коагулятор аргоновым ПУЧКОМ.

Рис. 8-16. А, Если проникли в коллекторную систему, она закрывается, и накладывается дренаж. Длбы. ввести дренаж, хирург проводит гемостат через маленький колотый разрез в боку и продвигает его в брюшную полость под прямым зрительным контролем. Затем он проводит 7-мм дренаж через участок троакара и продвигает его к открытому гемостату, используя троакар для направления дренажа. В, Отверстия дреназа располагаются в зависимом положении, избыток длины отрезается и удаляется.

1-дренаж; 2-правая почка; 3-печень; 4-гемостат; 5-хирургическая целлюлоза; 6-отрезанный край брюшины.

Рис. 8-17. Ободочная кишка отодвигается назад над почкой и прикрепляется к боковой стенке для "возвращения почки и дренаж в полость брюшины". Может использоваться лапароскопический степлер для грыжевых отверстий или наложен шов, для фиксации ободочной кишки к боковой стенке.

1-устройство для наложения скобок; 2-восходящая ободочная кишка, 3-печень.

Если нет признаков злокачественного процесса, паренхимальная поверхность стенки кисты может быть выжжена электроприжиганием либо коагулятором с аргоновым пучком.) В основание кисты может быть упакована хирургическая целлюлоза (например, Surgicel, Johnson& Johnson Inc., Арлингтон, Техас). Если отмечено злокачественное образование, должна быть выполнена частичная или радикальная нефрэктомия, что обсуждается с пациентом до операции. После завершения декортикации следует выполнить тщательный осмотр на предмет гемостаза. Дренаж обычно не требуется.

Ретроперитонеальный подход.

Этот подход используется при патологических изменениях заднего или нижнего полюса. Пациент располагается в полную боковую (латеральную) позицию, как описывалось выше. Хирург устанавливает первый порт по задней подмышечной линии между подвздошном гребнем и 12-м ребром, используя 0-градусную линзу и 10/12-мм порт, введенный через визуальный обтуратор, чтобы можно было располагать порт под прямым .контролем зрения в ретроперитонеуме. Нужно следить, чтобы не войти слишком сзади, во избежание нечаянного проникновения в поясничную мышцу или в квадратную мышцу поясницы с сопутствующим кровотечением. После того, как троакар установлен, накладывается пневморетроперитонеум, и идентифицируется передняя брюшная стенка с мягким выделением ретроперитонеальной жировой клетчатки. Хирург отодвигает брюшину медиально, "захватив" переднюю брюшную стенку. Второй 5-мм порт накладывается под прямым контролем зрения на передней подмышечной линии, как было описано выше. Третий 5-мм порт, может быть размещен выше второго порта под грудной клеткой.

Идентифицируются поясничная и квадратная мышцы, и фасция Жерота вскрывается лапароскопическими ножницами. При необходимости может использоваться 30-градусная линза. Фасция Жерота выделяется с помощью зажима и ножниц. Перинефритическая жировая клетчатка используется для подъема почки, при этом можно легко видеть нижний полюс и заднюю поверхность (см. главу 9). После того, как киста была идентифицирована, ее содержимое аспирируется лапароскопической иглой, и стенка кисты иссекается. Стенка кисты может быть захвачена 10-мм лапароскопической иглой и протянута через 10/12мм порт. Основание берется как материал для биопсии с помощью биопсийных лапроскопических щипцов.

Если есть какие-то подозрения на повреждение коллекторной системы, можно произвести ретроградную инъекцию метиленовой сини. Если повреждение распознано (то есть имеет место экстравазация красителя), его можно зашить с помощью лапароскопического устройства для наложения швов Endostitch (Autosuture, Норфолк, Коннектикут), или зашить вручную. Для выжигания основания можно использовать коагулятор с аргоновым пучком, для упаковки участка можно использовать хирургическую целлюлозу (Surgicel).

СООБРАЖЕНИЯ ПО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМУ УХОДУ И ОСЛОЖНЕНИЯ После операции дается две дозы антибиотика широкого спектра действия. Пациенты на 1 день после операции переводятся на

жидкостную диету, которая затем расширяется по мере переносимости. Катетер из мочевого пузыря удаляется на 1-й послеоперационный день. Если есть какие-то подозрения на повреждение коллекторной системы, нужно оставить двойной стент на месте до 4 недель. В послеоперационной периоде должна проводиться дифференциальная диагностика с уриномой у любого пациента с лихорадкой (больше 38,5 °С), стойкой непроходимостью кишечника, болями в животе, тошнотой и рвотой, либо повышенным количеством лейкоцитов в крови со сдвигом влево. Утечку мочи помогает выявить компьютерная томография с назначением перорально или внутривенно контрастных веществ. Если выявлена утечка, нужно ввести снова катетер Фоли, и можно переустановить стент, по показаниям. Альтернативно, может быть наложена чрескожная нефростомическая трубка. Если

ретроперитонеальный дренаж не был оставлен BQ время операции и развилась уринома, может потребоваться чрескожный дренаж скопления.

Ретроперитонеальные гематомы могут проявляться после операции В типичном случае пациент жалуется на значительную боль в животе и последующую непроходимость кишечника. По показаниям делается анализ форменных элементов крови. Значительное большинство пациентов с ретроперитонеальными гематомами могут быть излечены консервативным путем с наблюдением и другими поддерживающими мерами (включая переливание крови). Изредка для выявления и лечения источника кровотечения может потребоваться артериография. Если конечное патологическое исследование выявляет злокачественный процесс, и показана нефрэктомия, лучше ее выполнить в течение первой недели после лапароскопического вмешательства, чтобы облегчить выделение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Почечные кисты - частая находка при ультразвуковом исследовании и КТ у пациентов старше 50 лет. Хотя был разработан ряд

рентгенографических критериев для лучшего описания этих патологических изменений, многие остаются по-прежнему "неопределенными", Кроме того, многие почечные кисты проявляются какими-то симтптомами, вызывают боль, обструкцию и даже инфекцию.. Чрескожный дренаж оказался менее эффективным, чем хирургическое обследование.

Лапароскопия позволяет хирургу применить минимально инвазивный подход для обследования и лечения этой категории почечных патологических изменений. Киста в целом полностью может быть исследована под прямым контролем зрения и иссечена. Кроме того, можно выполнить декортикацию или марсупиализацию, не подвергая пациента открытой операции. Такой минимально инвазивный подход не только обладает диагностическими и терапевтическими достоинствами, но также укорачивает период послеоперационной болезненности и выздоровления пациента по сравнению с традиционными подходами открытой хирургии.

Список литературы.

9. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ БИОПСИЯ ПОЧЕК

Стефен В Джекман.

Биопсия почек - решающее средство при постановке медицинского диагноза болезни почек. На гистологических данных основывается принятие решения о лечении и получение информации для прогноза. Чрескожная пункционная биопсия под контролем ультразвука - современный стандартный способ получения почечной ткани. Он обладает тем преимуществом, что можно выполнять под местной анестезией, в амбулаторных, условиях. К сожалению, частота значительных геморрагических осложнений достигает 5% (1). В тех случаях, когда чрескожная биопсия не удается, либо считается, что ее выполнение сопряжено со слишком высоким риском, пациенты традиционно направляются на открытую почечную биопсию. Эта процедура имеет преимущества достижения гемостаза и получения достаточного количества кортикальной ткани под прямым контролем зрения. Однако открытая почечная биопсия сопряжена с морбидностью из-за разреза и общей анестезии. Лапароскопическая биопсия почек объединяет преимущества открытой биопсии со сниженной, болезненностью амбулаторной операции, в которой используются всего два порта. Однако общая анестезия все же необходима.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, Показанием к биопсии почек является подозрение на болезнь почек, на способ лечения которой повлияют результаты

гистопатологического анализа ткани. Показания к биопсии почек с прямой визуализацией включают три категории: неудачная чрескожная пункционная биопсия, сложная анатомия и высокий риск осложнений, связанных с кровотечением.

Анатомические факторы, которые могут сделать пациента непригодным для чрескожной биопсии, включают болезненную тучность, множественные двусторонние кисты, габитус, делающий невозможным положение пациента в нужной позиции, а также одиночная функционирующая почка. Риск геморрагического осложнения может перевешивать преимущества чрескожной биопсии у пациентов, получающий длительное. антЬкрагулянтное лечение, имеющих сопутствующую коагулопатию или отказывающихся "от переливаний крови в любых условиях. Лапароскопическая почечная биопсия противопоказана пациентам с нескорригированной коагулопатией, неконтролируемой гипертонией или неспособностью выдерживать общую анестезию.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА Пациенты должны подвергаться рутинному скрининговому сбору анамнеза, физикальному обследованию и анализам крови,

включая определение всех форменных элементов крови, основные метаболические показатели, показатели свертываемости (протромбиновое - время, активированное частичное тромбопластиновое время) и определение совместимости крови (с определением группы) со скринингом на антитела. Все выявленные проблемы должны быть оценены и скорригированы, - насколько это возможно, учитывая срочность проведения биопсии. Кроме того, пациентам Нужно сказать, чтобы они воздержались от приема аспирина или других нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 10 дней до операции.

Пациентам, которым проводится длительная антикоагулянтная терапия, необходимо наблюдение также их лечащего врача, нефролога или кардиолога. В идеале если пациент способен перенести прекращение антикоагулянтной терапии в течение