6 курс / Нефрология / Атлас_лапароскопических_и_ретроперитонеальных_операций_в_урологии

Рис. 5-5. При правостор двенадцатиперстной кишки Для выделения ворот почки, части двенадцатиперстной Электроприжигание должно была повреждена 12-перстн восходящая ободочная кишка

пока не будет визуализироваться передняя поверхность аорты. Разрез сплено-диафрагмальных связок дает возможность медиально откатить селезенку; этот этап облегчает выделение верхнего полюса.

После начала разреза и разработки забрюшинноге пространства хирург должен наложить мягкое натяжение на брюшину и подлежащую ободочную кишку, с помощью атравматических щипцов. Затем либо 5-мм электрохирургическими ножницами, либо ультразвуковыми ножницами можно безопасно перерезать брюшину и мелкие сосуды. После того, как линия Толдта и соответствующий изгиб ободочной кишки разрезаны, ободочную кишку можно полностью мобилизовать тупым способом. Для этой манипуляции очень хорошо подходят 5-мм ирригатор -аспиратор с тупым кончиком. Коло-рензльные связки, которые лучше визуализируются при мягкой медиальной ретракции ободочной кишки, разрезаются либо остро либо электрокаутером. Хирург должен постоянно знать локализацию брыжейки ободочной кишки в каждый данный момент, во избежания "продырязливания" и образования брыжеечной гематомы.

Идентификация и фиксация мочеточника

Первоначальная идентификация и фиксация мочеточника облегчает последующее выделение нижнего полюса и ворот почек.

Средняя часть мочеточника локализуется в ретроперитснеальной жировой клетчатке медиально от поясничной г^ышци. Во время проксимальной мобилизации часто встречается половая вена. Мочеточник локализуется сразу латеральнс и глубоко в этой структуре (рис. 5-7). При левосторонней радикальной нефрэтомии половую вену, может быть нужно пересекать даже позже места ее впадения в почечную вено, чтобы облегчить выделение ворот (см. главу 7). Мочеточник нужно поднять латерально и мобилизовать проксимально. Его не следует рассекать в этом месте, поскольку подъем кверху и латерально интактного мочеточника помогает обнажить ворота почки.

Иногда идентификация мочеточника может быть затруднительной. Обычно мочеточник бывает локализован более медиально, чем предполагается, и может быть необходим систематический осмотр забрюшинного пространства латерально от крупных сосудов. Альтернативные техники идентификации мочеточника состоят в (1) идентификации и прослеживании пути половых сосудов, которые идут впереди и латерально от средней части надпочечника (2) в сдавливании или проведении штриховых движений по ретроперитонеальной жировой клетчатке атравматическими щипцами, чтобы обнаружить перистальтику мочеточника, (3) поиск места, где мочеточник пересекает подвздошные сосуды.

Рис. 5-6. Рассечение коло-р нефрзктомии делает возмо загиба и нисходящей киш пространство. Острое и высвобождения ободочной 1-селезенка; 2-левая почка связки.

Рис. 5-7. Мочеточник и мобилизованы краниально аспиратора облегчает эту которые тут встречаются, 1 -мочеточник, 2-правая сосуды;

мочеточника тоже пересекается. Большое количество нижней периренальной клетчатки следует оставить вместе с образцом. Мочеточник на этом этапе не пересекается, потому что это могло бы способствовать более легкому нечаянному вращению вокруг оси во время выделения ворот и задней части, что помешало бы эндоскопическому обзору поля для хирурга.

Рис. 5 6. По мере того как выделение органа продвигается в краниальном направлении к воротам почки, обнаруживается половая вена, пересекающая переднюю часть мочеточника. Справа половую вену нужно рассечь между зажимами в месте ее слияния с нижней полой веной (INC). Слева вена должна быть пересечена между зажимами вместе ее слияния с левой почечной веной. Нижний полюс почки внутри фасции Жерота нужно затем тупо мобилизовать поднятием мочеточника и образца. 1-мочеточник; 2-правая почка; опухоль, 3-печень; 4-iVC.

Фиксация сосудов ворот почки

Наиболее решающим и опасным этапом операции является выделение порот почки. Целью является выделение почечных артерий и вен по отдельности. Чтобы уменьшить число сосудов, подлежащих рассечению, и избежать кровотечения из воротных ветвей, это выделение должно выполняться возможно ближе к полой вене справа и к аорте слева. Хирург прикладывает мягкой натяжение к почечным воротам, поднимая нижний полюс почки латеральнс, используя электрохирургические ножницы и ирригатор-аспиратор, хирург идентифицирует ворота, продвигаясь вдоль медиальной стороны мочеточника и почечной лоханки. Ворота в целом, но особенно почечная артерия, обычно бывают обернуты плотной лимфатической или нервной тканью. Эта ткань лучше всего разделяется между скобками или ультразвуковым скальпелем или электрокаутером. Нужно принимать меры предосторожности, чтобы избежать наложения избыточных скобок, поскольку скобки могут помешать эндососудистым

степлерам, используемым для рассечения сосудов.

Почечная вена обычно идентифицируется первой и рассекается по окружности (циркумференциально). С левой стороны нужно

идентифицировать половые и поясничные вены и пересечь их между парой двойных зажимов. Левая надпочечниковая вена сохраняется, если нужно сохранить ипсилатеральный надпочечник. В этой ситуации почечная вена будет пересекаться дистально (латеральнс) от ее места впадения в надпочечииковую вену. После выделения почечной вены идентифицируется почечная артерия тоже выделяется. Часто почечная вена должна подниматься кпереди, чтобы обнажить артерию (рис. 5-9). Хирург не нуждается в полном обнажении этих сосудов, если пользуется эндососудистым степлером GIA, поскольку устройство также перекрывает и рассекает перисосудистую лимфатическую и жировую ткани.

Рис. 5-9. После мобилизации нижнего полюса и задних связок обнажаются почечные ворота. Почечная артерия обычно расположена сзади и сверху от почечной вены. Вена поднимается впереди, обнажая артерию, и выделяется плоскость, позволяющая ввести эндососудистый степплер GIA.

1-правая почечная артерия; 2-правая почечная вена.

После того, как почечные сосуды были идентифицированы, 10-мм зндососудистый степлер GIA проводится через 10-мм порт нижнего квадранта. Сначала перекрывается и разрезается артерия, затем вена (рис. 5-10). Решающую роль играет чтобы губки степлера были возможно больше сближена над сосудом, обеспечивая полное перекрывание и рассечение.

Пересечение воротв целом {вены и артерии) одним степлером сопряжено с риском образования артериовенозной фистулы, а потому его следует избегать.

После того, как артерия и вена были пересечены, хирург разрезает боковую и заднюю связки с боковой стенкой и поясничной мышцей, оттягивая почку медиально и используя электроприжигание и эндоскопические ножницы. Значительная часть выделения может выполняться с использованием кончиков ирригатора-аспиратора в качестве инструмента для тупого выделения (рис. 5-11).

Часто выделение ворот бывает затруднено "выпадением" кишки в операционное после. Вращение операционного стола для дополнительного подъема ипсилатеральной стороны позволяет опустить содержимое брюшной полости медиально, и обычно в достаточной мере обнажает ворота почки. Иногда во время левосторонней нефрэктомии оказывается необходимой дополнительная ретракция. В подобных случаях 5-мм порт может быть введен в среднюю линию на несколько сантиметров выше лобка. Инструмент с тупыми кончиками или ретрактор-фен располагается параллельно крупным сосудам, для ретракции кишки медиально, и обнажения подлежащих ворот почки (рис. 5-12).

В процессе правосторонней радикальной нефрэктомии может выполняться ретракция печени для улучшения визуализации почечных ворот проведением 3- или 5-мм инструмента через четвертый троакар, помещенный по среднеключичной или средней линии. Инструмент проводится под краем печени для подъема и ретракции. Инструмент удерживается ассистентом или фиксируется к простыне с помощью полотенечного зажима (рис. 5-13).

сосудистым степлером. Отметьте, что образец поднимается на щипцы для ия степлера. В. Почечная вена тоже пресекается эндоваскулярным степлером

ая почечная вена.

латерально и кзади лежит вне фасции Жерота, и сепаровка выполняется электрокаутерными ножницами. В этот момент можно пересечь мочеточник и использовать его в качестве рукоятки для адекватного подъема образца и в помо.щь латеральному и заднему выделению. При правосторонней радикальной нефрзктомии сегмент брюшины, лежащий поверх передне-латеральных сторон фасции Жерота, включается в образец.

Верхний край сепаровки определяется по тому, удаляется ли или нет ипсилатеральный надпочечник вместе с образцом. Независимо от этого часто возникает необходимость в том, чтобы поднять печень cynepo-медиально, сделав возможно сепаровку верхнего полюса правой почки, а при левосторонней операции нужно разрезать сплено-ренальные связки, чтобы можно было суперо-медиально опустить селезенку. Печень лучше всего поднимать с помощью либо инструмента с тупым кончиком, либо фен-ретрактором, введенным через прежне введенный в верхней части средней линии троакар. Если надпочечник не должен удаляться (рис. 5-14А), используются атравматические щипцы и электрокаутерные ножницы (или ультразвуковой скальпель) для разреза поверх лежащей брюшины, входа в фасцию Жерота и отделения адреналовой железы от верхнего полноса почки. Следует отметить, что при левосторонней операции нужно принимать меры предосторожности для сохранения надпочечниковой вены (рис. 5-15А).

Если надпочечник необходимо удалить вместе с образцом опухоли, непременно нужен контроль и рассечение надпочечниковой вены. При правосторонней процедуре путем выделения краниально полой вены вдоль идентифицируют надпочечниковую вену. После того, как она рассечена, мобилизуются медиальные, задние и верхние связки надпочечника (рис. 5-14В). Адекватное обнажение для этого рассечения обычно требует поднимания и ретракции печени. Для левосторонней операции надпочечник следует фиксировать вблизи почечной вены и разрезать между двумя парами скоб. Надпочечник затем отделяется от аорты с помощью элекгрокаутерных ножниц (рис. 5-15В). Все встречающиеся значительные сосуды должны быть пережать; скобками и рассечены.

Выделение завершается через верхний и задний края надпочечника. Хирург должен хорошо знать расположение сосудов ворот селезенки и хвоста поджелудочной железы во время этой манипуляции. В качестве альтернативы тщательному выделению электрокаутерными ножницами вокруг верхнего полюса почки и ложа надпочечника, можно использовать множественные прижигания эндососудистым степлером. Это сокращает операционное время, но очевидно существенно повышает стоимость одноразового инструментария.