6 курс / Неонатология / Клінічне_обстеження_плода_і_дитини_Бабій_І_Л_

Рис. 24. Плід у різні періоди внутрішньоутробного розвитку (тижні вагітності)

акушерського стетоскопа. Шкіра плода, починаючи з голови та лиця, вкривається дуже тонким пушковим волоссям, а тіло

— первородним мастилом, яке складається із суміші жироподібного секрету сальних залоз із клітинами епідермісу. У кишечнику формується меконій (первородний кал). Починається відкладання підшкірної жирової тканини (спочатку в нижніх відділах живота).

Наприкінці 6-го місяця (24 тиж) довжина плода сягає 30 см, вага — 700 г, внутрішні органи розвинуті настільки, що за спеціальних умов плід може розвиватися позаутробно.

Наприкінці 7-го місяця (28 тиж) довжина плода становить близько 35 см, вага — 1000 г. Плід має «старечий» вигляд внаслідок недостатнього розвитку підшкірного жирового шару, все тіло вкрите пушковим волоссям, хрящі вушних раковин дуже м’які; нігті не досягають кінчиків пальців, у дівчат великі статеві губи не прикривають малі, у хлопчиків яєчка не опущені в мошонку; пупок розміщується ближче до лобкового симфізу. Недоношений і незрілий плід виживає лише за спеціальних умов. Одразу після народження плід рухає кінцівками, слабко кричить.

39

У 8 міс вагітності (32 тиж) довжина плода дорівнює 40–42 см, маса 1500–1700 г, він народжується життєздатним, але потребує спеціального догляду.

Наприкінці 9-го місяця вагітності довжина плода становить 45–48 см, вага 2400–2500 г, підшкірний жировий шар збільшується, шкіра гладенька, рожева, пушкового волосся на тілі менше, волосся на голові стає довшим. Плід життєздатний, голосно кричить, відкриває очі, ссальний рефлекс виражений.

На завершення 10-го акушерського місяця ознаки недоношеності зникають, плід народжується зрілим. До ознак зрілості новонародженого належать такі: маса тіла понад 2500 г; довжина тіла понад 47 см; опукла форма грудей, розташування пупка посередині між мечоподібним відростком і симфізом; блідо-рожевий колір шкіри, добре розвинутий підшкірний жировий шар, на шкірі — залишки первородного мастила, пушкове волосся залишається лише на плечах і верхній половині спинки; довжина волосся на голові сягає 2 см, нігті заходять за кінчики пальців; пружні вушні та носові хрящі; у хлопчиків яєчка опущені в мошонку, у дівчаток малі статеві губи прикриті великими; активні рухи, голосний крик, відкриті очі, добре розвинутий ссальний рефлекс.

Доношеним вважається новонароджений, який має гестаційний вік понад 37 повних тижнів, рахуюючи від першого дня останньої менструації матері. Доношений новонароджений може бути незрілим за несприятливих умов внутрішньоутробного життя (якщо мати хворіє на цукровий діабет тощо, недостатнє харчування). Діти, маса тіла яких менше 2500 г, вважаються новонародженими з низькою масою тіла. Вони можуть бути доношеними чи переношеними і мати затримку внутрішньоутробного розвитку; недоношеними з адекватною для даного гестаційного віку масою тіла або із затримкою розвитку; зрілими або незрілими.

Критичні періоди розвитку плода

Період розвитку заплідненої яйцеклітини від моменту запліднення до укорінення в децидуальну оболонку матки називають передімплантаційним. Підвищена чутливість ембріона на цьому етапі розвитку до дії несприятливих чинників зовнішнього середовища може призвести до неповноцінної нідації заплідненої яйцеклітини, втрати здатності зародка регенеруватися та його загибелі.

40

Уфазі внутрішньоутробного розвитку виділяють два періоди: ембріональний (від моменту запліднення до кінця 2-го місяця) і фетальний (плодовий). Ембріональний період, або період органогенезу, триває від моменту запліднення до кінця 2-го місяця (час утворення зачатків усіх органів і систем плода — нервової, кровотворної, серцево-судинної, травної тощо).

Першим критичним періодом є період імплантації (1-й тиж-

день після запліднення), коли зародок має найбільшу чутливість до патогенних впливів. Другим критичним періодом є період плацентації (2–8-й тижні розвитку), що збігається з періодом органогенезу.

Для першого критичного періоду характерний ембріотоксичний (ембріолетальний) ефект несприятливих чинників навколишнього середовища, для другого — тератогенна дія (рис. 25). Особливо чутливими до дії шкідливих чинників є зачатки нервової та серцево-судинної систем, системи крові.

Уперіод імплантації дія шкідливих чинників призводить до загибелі зародка або взагалі не спричиняє порушень ембріонального циклу. При ураженні ембріона під час другого критичного періоду утворюються аномалії органів, які в даний період знаходяться в процесі диференціювання та розвитку.

Критичними періодами фетального розвитку вважають 15– 20-й тиждень гестації (розвиток головного мозку) і 20–24-й тиждень (становлення основних функціональних систем організму).

На розвиток плода, окрім шкідливих факторів зовнішнього середовища, впливають також захворювання у матері, в тому числі серцево-судинної системи, нирок, ендокринна патологія, інфекції, неадекватне харчування, алкоголь, нікотин, медикаменти, ускладнення вагітності анемією, пізнім гестозом, імунологічним конфліктом.

Становлення функцій органів та систем плода

Система кровообігу. Серцево-судинна система і кров починають диференціюватися з 18-го дня після запліднення. Гемопоез в печінці бере початок з 2-го, в селезінці — з 3-го, в кістковому мозку — з 4–5-го місяця вагітності. Еритроцити в крові з’являються на 7-му тижні, лімфоцити — на 16-му, тромбоцити — після 20-го тижня вагітності. Рівень гемоглобіну в крові плода збільшується від 100 г/л (до 4-го місяця вагітності)

41

до 150–160 г/л (при народженні). Плодовий гемоглобін має більшу спорідненість до кисню порівняно з материнським. Кров набуває здатності зсідання з 20-го тижня вагітності.

Серце починає формуватися на 3-му тижні. Серцебиття з’являється на 21-й день розвитку. Чотирикамерним серце стає на 8-му тижні розвитку. Після народження дитини починає функціонувати легеневе дихання. Овальний отвір закривається, й артеріальна протока облітерується.

Нервова система. Диференціювання нервової системи починається з 17-го дня вагітності. Рухові рефлекси плода, переважно генералізовані, з’являються на 2-му місяці вагітності. Кора головного мозку диференціюється від 3-го до 6-го місяця вагітності.

Ендокринна система. Залози внутрішньої секреції закладаються на 1—2-му місяці вагітності. Вони починають функціонувати до кінця 20–21-го тижня. Кіркова речовина надниркових залоз починає функціонувати від 3-го місяця вагітності, мозкова речовина — після народження.

Первинні острівці підшлункової залози утворюються на 10– 14-му тижні вагітності, в цей час починає вироблятися плодовий інсулін.

Травна система. Шлунок починає розвиватися з 4-го тижня вагітності. На початку 9–10-го тижня формується судинна система печінки. В середині вагітності печінка є основним джерелом гемопоезу. Білірубін виявляється у навколоплодових водах з 12-го тижня вагітності й досягає максимального рівня між 16-м і 30-м тижнями гестації. В останні місяці вагітності у печінці відкладається залізо. Залози слизової оболонки кишечника виробляють ферменти, які перетравлюють навколоплодові води, що є джерелом утворення меконію.

Дихальна система. Дихальна система починає свій розвиток

з3–4-го тижня вагітності. Функціонально легені формуються після 6-го місяця вагітності. Водночас до 20–21-го тижня формується дихальний центр у ЦНС. Дихальні рухи плода помітні

з22–24-го тижня розвитку. Амніотична рідина, що потрапляє до альвеол, є джерелом сурфактанта, необхідного для становлення легеневого дихання.

Сечовидільна система. Метанефрос починає диференціюватися на 5-му тижні вагітності, нефрони утворюються на 9–10-му тижні. Сечу, яка потрапляє в амніотичну рідину, плід починає виділяти на 6-му місяці.

43

Статеві залози формуються від 3-го тижня розвитку ембріона, але до 7-го тижня вони не диференційовані. Після 7-го тижня гонади починають диференціюватись у чоловічі або жіночі залежно від хромосомної статі. Процес диференціювання гонад триває протягом 3-го місяця вагітності.

Кістково-м’язова система. Первинні верхні кінцівки утворюються на 24-й день розвитку зародка, нижні — на 26-й день. Зачатки суглобів утворюються на 8-му тижні вагітності.

Імунна система. З 20-го тижня плід одержує від матері через плаценту імуноглобулін G (Ig G), що забезпечує пасивний імунітет. Крізь плаценту проходять також антитіла проти інфекційних збудників (вірусів, токсоплазм), неповні Rh-анти- тіла та ізогемаглютиніни. Після 20 тиж гестації плід починає виробляти Ig M.

Таким чином, основні органні структури плода формуються протягом короткого відрізку часу вже наприкінці 2-го місяця вагітності.

Фактори ризику перинатальної патології

Порушення репродуктивної функції жінки виникають під впливом патогенних факторів, що діють на організм у різні періоди його розвитку (антенатальний, дитинства, статевого дозрівання, зрілості).

При порушенні функціонування різних систем організму, відповідальних за розвиток адаптаційних змін протягом вагітності, численні фізіологічні пристосовні процеси материнського організму є недосконалими або зовсім не виявляються. Це призводить до виникнення акушерської патології (невиношування, гестози, анемія тощо), загострення або проявів латентних захворювань (цукровий діабет, серцево-судинна патологія, порушення функції надниркових залоз, щитовидної залози й ін.).

Ризик виникнення акушерської та перинатальної патології зростає за певних особливостей анамнезу, даних об’єктивного та лабораторного досліджень, материнських захворювань, ускладнень вагітності й пологів.

До анамнестичних факторів ризику належать такі:

Загальний анамнез: низький соціально-економічний статус

— затримка внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР) плода, передчасні пологи; вік жінки до 20 (ризик передчасних пологів, смерті плода, гестозів, аномалій пологової діяльності) та по-

44

над 35 років (викидні, передчасні пологи, пізні гестози, генетичні аномалії зародка, діабет, бататопліддя, акушерські кровотечі, збільшення частоти аномалій передлежання плода, порушень пологової діяльності, оперативного пологорозродження); шкідливі звички: паління, наркотики, алкоголь — викидні, кровотечі, передчасні пологи, низька маса тіла при народженні, ЗВУР, недоношеність, природжені аномалії розвитку; внутрішньоутробні інфекції (СНІД, гепатит В), захворювання дихальних шляхів, синдром раптової смерті у дітей; фізичні та емоційні навантаження, професійні шкідливості, чинники зовнішнього середовища: хімічні — викидні, передчасні пологи,

ЗВУР, аномалії розвитку і загибель плода; радіаційні — спонтанні аборти, дефекти розвитку, лейкози; інфекційні, вживання медикаментів протягом вагітності.

Акушерський анамнез: кількість абортів і пологів у анамнезі (травми шийки матки і ризик стрімких пологів; ризик прееклампсії у первородящих; передлежання плаценти, багатопліддя, анемії, кровотеч у багатородящих; кількість передчасних пологів і народження дітей з низькою (менше 2500 г) масою тіла (ризик повторних передчасних пологів сягає 25–40 %); народження дітей з великою масою тіла (понад 4000 г), мертвонародження можуть свідчити про гестаційний діабет; перинатальні втрати, природжені аномалії розвитку; позаматкова вагітність (ризик повторення), кесарів розтин та інші операції на матці (можливе повторне оперативне пологорозродження).

Соматичний анамнез: хронічна гіпертензія може бути не-

сприятливим фоном для розвитку тяжкого пізнього гестозу, відшарування плаценти, ЗВУР та перинатальної загибелі плода; при захворюваннях легень, серця можлива хронічна гіпоксія плода, є підвищений ризик природженої патології серцево-су- динної системи у дітей від матерів з вадами серця; при захворюваннях нирок у матері підвищений ризик пізнього гестозу, затримки розвитку плода (ЗРП) та внутрішньоутробної смерті плода, вад розвитку сечостатевої системи у новонароджених.

Вагітні з цукровим діабетом, особливо при недостатньому контролі за рівнем глюкози в крові, мають найвищий ризик перинатальної смерті плода, природжених аномалій, тяжких пізніх гестозів, багатоводдя, макросомії, респіраторного дистрес-син- дрому, гіпоглікемії, гіпербілірубінемії, гіпокальціємії у новонароджених.

45

Обов’язкового контролю протягом вагітності потребують хворі на інші ендокринні захворювання, хвороби системи крові, печінки, колагенові хвороби, інфекційні захворювання (цитомегаловірус, генітальний герпес, вірусний гепатит В, токсоплазмоз, ВІЛ), антифосфоліпідний синдром.

Об’єктивне дослідження. У жінок низьких на зріст або з низь-

кою масою тіла, зростає ризик передчасних пологів, народження дітей з низькою масою тіла, оперативного розродження, частіше спостерігаються звуження таза, підвищена перинатальна захворюваність та смертність.

При ожирінні вагітної можуть виникнути ускладнення: гестаційний діабет, пізні гестози, оперативне розродження, а також ускладнення під час анестезії і у післяпологовому періоді (погане загоєння рани, тромбоемболічні захворювання).

Спеціальне акушерське обстеження дозволяє виявити ано-

малії розвитку кісткового таза та статевих органів, істмікоцервікальну недостатність, неопластичні ураження (збільшення частоти кесаревого розтину), невідповідність розмірів матки терміну вагітності (маловоддя, багатопліддя, ЗВУР плода, великий плід, пухирний занесок). При ендометріозі тіла матки (аденоміозі) підвищений ризик розриву матки, дискоординації пологової діяльності, післяпологових кровотеч.

Основні види перинатальної патології і чинники їх ризику подані в табл. 2.

Лабораторні дані. Сенсибілізація організму матері за резусфактором призводить до гемолітичної хвороби плода. Захворювання матері на сифіліс, особливо вторинний, може спричинити пізній викидень, смерть плода, народження дитини з природженим сифілісом. Захворювання матері на гонорею може призвести до ЗВУР плода, недоношеності, передчасного розриву плодових оболонок, хоріоамніоніту, сепсису новонародженого. Інфікування матері вірусом краснухи в І триместрі — до викидня або внутрішньоутробного інфікування плода з природженими аномаліями розвитку.

Анемія вагітної (рівень гемоглобіну при легкій формі — 110– 91 г/л, середньої тяжкості — 90–81 г/л, тяжкій — менше 81 г/л) може призвести до хронічної гіпоксії плода, анемії у новонародженого.

Підвищення рівня АФП у сироватці крові матері в 2,5 разу і більше (16–18 тиж вагітності) у 80 % випадків пов’язане з вадами розвитку нервової трубки; інші причини аномально

46

Таблиця 2. Основні види анте- й інтранатальної патології

та чинники їх ризику

47

високого рівня АФП включають багатоплідну вагітність, смерть плода, відшарування плаценти, інші вади розвитку плода. Низький рівень АФП (вдвічі менший за норму) може свідчити про синдром Дауна та інші трисомії у плода.

Оцінка всіх існуючих факторів ризику перинатальної патології (до запліднення, протягом вагітності, під час пологів) проводиться в родопомічних закладах за шкалою О. Г. Фролової та О. І. Ніколаєвої. Підраховують усі анте- й інтранатальні фактори ризику: при сумі балів 10 і більше існує високий ризик перинатальної патології, 5–9 балів — середній; 4 бали і менше — низький.

ПРОГНОЗ ПОТОМСТВА

Лікарю-акушеру нерідко доводиться відповідати на запитання батьків щодо ризику народження дитини з аномаліями розвитку або природженими захворюваннями.

Різні форми як нормальної, так і аномальної фенотипної мінливості можуть бути зумовлені однією або декількома етіологічними категоріями:

—цитогенетичними порушеннями (зміною кількості та структури хромосом);

—генними — менделюючими захворюваннями внаслідок мутацій в поодинокому генному локусі;

—полігенними — мультифакторіальними захворюваннями, зумовленими пошкодженнями декількох генів;

—тератогенними аномаліями, пов’язаними переважно з впливом чинників зовнішнього середовища, в тому числі організму матері.

Значний вплив на потомство справляє вік батьків. Вік матері понад 35 років, батька понад 55 років збільшує ризик хромосомних аномалій у дітей (аномалії статевих клітин з віком, нерозходження хромосом, трисомії тощо).

Доведено вплив захворювань матері, різних за етіологією та патогенезом, на порушення газообміну і постачання плода живильними речовинами. Внаслідок незрілості специфічних відповідних реакцій у ранньому онтогенезі у плодів і новонароджених дітей від хворих жінок спостерігаються соматичні та функціональні порушення: низька маса тіла при народженні, ЗВУР плода, фетопатія при цукровому діабеті, прояви функціональної незрілості, схильність до асфіксії, пологової травми й за-

48