6 курс / Неонатология / Клінічне_обстеження_плода_і_дитини_Бабій_І_Л_
.pdfПід час дослідження кісткової системи проводять різні вимірювання. Перед вимірюванням сантиметрова стрічка обробляється дезінфекційним розчином. Обвід голови вимірюють стрічкою, яку накладають ззаду по виступу потиличного горба, а спереду — по надбрівних дугах. Напрямок стрічки — від правої вискової ділянки до лівої.
Обвід грудної клітки у немовлят вимірюється в положенні лежачи. Сантиметрову стрічку накладають ззаду під кутами лопаток, спереду — по нижньому краю кружалець грудей. У дітей після року обвід грудної клітки виміряється у вертикальному положенні. Обвід грудної клітки у дівчат-підлітків вимірюють під нижніми кутами лопаток і по хрящах IV ребер над грудними залозами. Вимірювання слід проводити на висоті максимального вдиху, сильного видиху та при спокійному диханні під час дихальної паузи.
Обвід плеча вимірюється у верхній третині. Стрічку накладають на рівні пахвової ямки у місці найбільшого розвитку двоголового м’яза у горизонтальній площині.
Обвід стегна вимірюється стрічкою, накладеною безпосередньо під сідничною смужкою у горизонтальній площині.
Обвід гомілки вимірюють у горизонтальній площині на ділянці найбільшого розвитку литкового м’яза.
Довжину ніг вимірюють ростоміром, у маленьких дітей — у положенні лежачи — від великого вертлюга стегна до поверхні упору стоп. У старших дітей — у положенні стоячи сантиметровою стрічкою від великого вертлюга стегна до поверхні підлоги.
Одержані результати використовують для оцінення загального розвитку тіла та його пропорційності.
199
РОЗДІЛ XIV
КЛІНІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ОРГАНІВ ДИХАННЯ
Дослідження органів дихання проводять у такій послідовності: розпитування матері (родичів) або дитини (скарги, анамнестичні дані); огляд загальний та грудної клітки; пальпація грудної клітки; перкусія грудної клітки; аускультація грудної клітки; огляд порожнин носа, рота, зіва.
Скарги та дані анамнезу
Розпитування проводиться за визначеною послідовністю. Родичі або дитина відповідають на чіткі, конкретні запитання лікаря, які не повинні містити специфічних медичних термінів.
Основними скаргами (molestia) дітей із захворюваннями верхніх дихальних шляхів, бронхів, легенів та плеври є нежить, чхання, кашель, виділення мокротиння, болі, задишка, утруднення дихання, кровохаркання, підвищення температури, слабкість, головний біль, відмова від їжі.
Стосовно нежиті слід з’ясувати, є вона короткочасною чи тривалою, однобічною або двобічною; чи супроводжується чханням — рідким чи багаторазовим, болісним, тяжкістю в ділянці перенісся та лоба, головним болем, утрудненням носового дихання, кон’юнктивітом, сльозотечею, зміненням голосу; характер виділень з носа: водяві, слизо-водяві, слизові, слизогнійні, гнійні, з прожилками крові, кров’янисті, із запахом, рясні чи мізерні; чи утруднений акт ссання у грудних дітей; чи по- в’язана нежить із сезоном року, алергічним станом.
Кашель (tussis) — одна з основних скарг у дітей із патологією дихальної системи. Під час розпитування з’ясовується характер кашлю — рідкий, частий, слабкий, сильний, болісний, безболісний, періодичний чи постійний, сухий чи з виділенням
200
мокротиння, грубий, гавкаючий, максимальний вдень чи вночі. Мокротиння (sputum) є патогмонічним симптомом. За кількістю мокротиння, що відходить за добу, часом відходження і положенням хворого, виглядом мокротиння та його кольором, ураховуючи решту клінічних проявів, можна більш-менш достовірно висунути діагностичну гіпотезу. Слід докладно розпитати про колір мокротиння (безкольорове, жовтувате, іржаве), його консистенцію (рідке, густе, в’язке), кількість (мізерне чи рясне), запах. Уточнюється, коли відходить більше мокротиння — вранці, вдень чи вночі, в якому положенні хво-
рого — сидячи, лежачи на спині чи на боці.
Болі (dolor) у грудях частіше вказують на ураження плеври та легенів. Треба з’ясувати локалізацію болів, інтенсивність, їх зв’язок з актом дихання, постійність або залежність від положення тіла, визначити іррадіацію. На біль у горлі скаржаться зазвичай старші діти, у яких слід уточнити інтенсивність болю і його зв’язок із ковтанням.
Задишка (dyspnoe) — частий симптом, особливо у дітей раннього віку. При захворюваннях легенів зменшується артеріалізація крові, відбувається накопичення вуглекислоти в крові та подразнення дихального центру. Під час розпитування уточнюється час виникнення задишки, у маленьких дітей — зв’я- зок із годуванням. Старші діти скаржаться на нестачу повітря, утруднення дихання, відчуття стиснення у грудях, яке супроводжується страхом смерті. Лікар уточнює, чи виникають подібні відчуття раптом, нападоподібно, чи траплялося спинення дихання (apnoe).
Кровохаркання (haemoptoe). Відходження крові може бути незначним у вигляді домішки до мокротиння (кровохаркання) чи рясним (кровотеча). Під час розпитування уточнюється частота й інтенсивність кровохаркання, умови, що передують його виникненню, можливість поєднання цього симптому з ознаками ураження інших систем організму. Вислухавши скарги, які пов’язані з ураженням дихальних шляхів, лікар з’ясовує суб’єктивні ознаки хвороби, що свідчать про загальні порушення функцій організму дитини. Визначаються розлади діяльності інших життєвоважливих систем організму: нервової, серцевосудинної, травної, системи виділення. В усіх випадках звертають увагу на підвищення температури, характер температурної кривої. У генезі більшості гострих захворювань органів дихання важливу роль відіграють бактеріальні та вірусні інфекції.
201
Анамнез хвороби (anamnesis morbi)
За наявності скарг, пов’язаних безпосередньо з ураженням дихальної системи, необхідно уточнити задавненість захворювання, як воно починалося (гостро, поступово); обставини, за яких виникло й розвивалося, чи зверталася мати по медичну допомогу; динаміку захворювання, ефективність лікування; взаємозв’язок патології органів дихання із захворюваннями систем організму. Якщо захворювання хронічне, то лікар уточнює, з чим були пов’язані періоди покращання та погіршення стану хворого, за яких умов проводилося лікування, реакцію хворого на лікування.
Оскільки інфекційні ураження дихальної системи у дітей, особливо у новонароджених і грудних, надто контагіозні, необхідно зібрати епідеміологічний анамнез, з’ясувати контакт дитини із хворими — дорослими та дітьми.
Анамнез життя (anamnesis vitae)
Докладне цілеспрямоване збирання анамнезу життя при захворюваннях органів дихання має особливо важливе діагностичне значення у ранньому дитячому віці. До розвитку респіраторної патології призводять грубі порушення режиму та способу життя, шкідливі звички, захворювання вагітної, асфіксія та родові травми новонародженої дитини, недоношеність. Аналізуючи умови життя та праці батьків дитини, лікар виділяє фактори, що можуть шкідливо впливати на їх здоров’я, а отже й на потомство (промислові отрути, пестициди, отрутохімікати, підвищена радіація, алкоголізм, хронічні хвороби батьків). Особливо важливо звернути увагу на наявність у найближчому оточенні хворого туберкульозу, хронічних захворювань легенів, муковісцидозу.
Лікар з’ясовує, чи хворіла дитина на кір, коклюш, чи не було у неї раптового тривалого кашлю із посинінням обличчя (можливість потрапляння стороннього тіла). Захворювання органів дихання у дитини можуть спричиняти охолодження, фізичні та психічні перевантаження, щеплення, надмірне вживання умовно алергічних продуктів (полуниці, цитрусові, шоколад), спілкування з домашніми тваринами.
Важливо уточнити, чи були у дитини раніше хвороби органів дихання, чи перебуває вона на обліку як така, що часто хворіє на респіраторні захворювання або з приводу якихось алергічних проявів. Преморбідними факторами ризику при за-
202
хворюваннях органів дихання у дітей раннього віку є рахіт, гіпотрофія, ексудативно-катаральний діатез, анемія. При цих станах у дітей знижена імунологічна реактивність, обмежені компенсаторні можливості організму, зменшені активність окислювальних процесів у тканинах та рівень насичення крові киснем.
Лікар повинен звернути увагу на екологічний стан місцевості, де мешкає дитина, культурний рівень сім’ї, санітарний режим дитячої установи. У підлітків дуже важливий анамнез щодо паління.
Огляд
Старанний огляд дитини із патологією дихальної системи може дати багато цінної інформації для діагностики процесу. Огляд проводиться за визначеною схемою: зверху-вниз (голова, шия, грудна клітка, живіт, кінцівки).
Загальний огляд дозволяє оцінити положення хворого, стан дитини, її поведінку, конституціональний тип, аномалії розвитку, стан шкіри та видимих слизових оболонок, наявність кісткових деформацій, що характерні для багатьох хронічних легеневих захворювань (симптоми «барабанних паличок» та «годинникових скелець») та інші порушення.
Найбільш характерними для легеневої патології є такі положення хворого:
Ортопное — вимушене сидяче положення через гостро виявлену задишку при захворюваннях, які перебігають з обструкцією або обтурацією дихальних шляхів. У цьому положенні хворий зазвичай спирається руками об край ліжка, фіксуючи пояс верхніх кінцівок. Акт дихання полегшується за участі допоміжних м’язів.
При обсяжних ураженнях плеври хворі лежать на боці, який відповідає стороні ураження. Подібне положення приводить до послаблення болю та порідшання кашлю внаслідок обмеження дихальних рухів і зменшення тертя запальних ділянок плеври на стороні ураження. При ураженні діафрагмальної плеври є характерним положення хворого на животі, що обмежує екскурсію діафрагми і послаблює біль під час вдиху та видиху. Вимушене положення на боці (на стороні ураження) є характерним для деструктивних процесів у легенях (абсцеси, каверни, виразні бронхоектази), тому що при цьому обмежується виділення мокротиння й зменшується кашель, що знесилює.
203
Загальний огляд розпочинається з голови й дозволяє виявити блідість і ціанотичність шкіри та слизових (загальний чи акроціаноз). При септичних процесах у легенях шкіра та слизові оболонки набувають землисто-сірого забарвлення.
Огляд верхніх дихальних шляхів. Методика огляду носа
Сповита дитина знаходиться на руках у матері або медичної сестри. Обличчя повернене до джерела світла. Старші діти сидять напроти лікаря обличчям до світла.
Лікар підіймає кінчик носа дитини й оглядає вхід до носової порожнини. Якщо вхід закладений кірками, їх видаляють ватними тампонами, змоченими вазеліновою олією.
Оцінюється прохідність обох половин носа для повітряного потоку. Лікар здавлює одну ніздрю дитини пальцем і пропонує дихати крізь другу ніздрю із закритим ротом (при утрудненому носовому диханні це стає неможливим).
Існує й інший спосіб. Лікар стискає пальцем одну ніздрю дитини, натискуючи на крило носа, а до вільної ніздрі підносить дуже тонкий шар вати: при вільному диханні вата коливається під час вдиху та видиху, а при порушенні прохідності повітря крізь носові ходи цього не відбувається. Прохідність правої та лівої половин носа обстежується по черзі.
Методика огляду порожнини рота та зіва
Огляд зіва та ротової порожнини у дитячому віці проводиться по завершенні об’єктивного обстеження усіх органів і систем, бо ця процедура неприємна дитині й часто викликає негативну реакцію.
Якісний огляд зіва та порожнини рота можливий лише при дотриманні таких умов:
1.Достатнє освітлення. Для цього при денному освітленні дитину розташовують обличчям напроти вікна, а при штучному — переносну лампу тримають справа позаду лікаря.
2.Мати (або медсестра) бере дитину на коліна спиною до себе, ноги затискає між своїми ногами, руки дитини утримує рукою. Дитину грудного віку мати тримає на правій руці, а лівою притримує її руки.
3.Лікар лівою рукою охоплює та фіксує голівку дитини, а правою розтуляє шпателем губи й оглядає порожнину рота та
204
язик. Язик слід притиснути донизу біля кореня, щоб оглянути зів, мигдалики та задню стінку глотки.
Слід звернути увагу на забарвлення слизової оболонки порожнини рота, зіва, мигдаликів, величину мигдаликів, з’ясувати, чи немає нальоту, висипів, афт, виразок. У перші три місяці першого року життя в кутах рота, під язиком при бронхіоліті, а частіше при пневмонії можна виявити пінисті виділення. Завжди треба звертати увагу, чи не вип’ячується задньобічна стінка глотки (ретрофарингіальний або ретротонзилярний абсцес). За підозри на абсцес слід додатково провести пальцеве обстеження на наявність флюктуації, попередньо вставивши шпатель між зубами.
Огляд шиї
При тяжких ураженнях дихальної системи виникає компенсаторна реакція допоміжної дихальної мускулатури, яка виявляється під час кожного вдиху утягуванням ділянки підключичної ямки та надключичних западин. При запаленні слизової оболонки глотки та мигдаликів, а також у хворих на туберкульоз спостерігається збільшення лімфовузлів (підщелепні, передньошийні та задньошийні).
Оцінюючи стан дихальної системи у дитини, дуже важливо аналізувати звукові явища: дихання хропляче, свистяче, стридорозне, клекотливе, стогнуче, охаюче. Відмічається характер кашлю: рідкий, частий, болісний, глибокий, поверхневий, сухий, гавкаючий, вологий, пароксизмальний із репризами. Необхідно звернути увагу на крик дитини (сильний, слабкий, писклявий) та на голос (звичайний, низький, грубий, гугнявий, афонічний).
Огляд грудної клітки
Огляд слід проводити за визначеним планом. Розрізняють
статичний і динамічний огляд грудної клітки.
При статичному огляді оцінюють форму та симетричність грудної клітки, хребет (чи немає деформацій), особливості над- і підключичних ямок, ключиць, положення лопаток відносно грудної клітки, наявність горбів, розширених вен і капілярів, післяопераційних та інших рубців.
Зміни форми грудної клітки можуть бути зумовлені різними патологічними процесами. Розрізняють такі патологічні варіанти будови грудної клітки:
205
—емфізематозну (широку, «бочкоподібну», що перебуває ніби у стані максимального вдиху);
—парапаралітичну (при хронічних бронхолегеневих процесах), яка характеризується зменшенням усіх м’язів, різким нахилом ребер донизу, гострим надчеревним кутом, стирчанням лопаток;
—лійкоподібну та човноподібну;
—рахітичну (кільову, здавлену з боків або таку, що западає по лінії прикріплення діафрагми);
—асиметричну з ознаками западання, сплощення та вип’я- чування однієї половини;
—деформацію грудної клітки, спричинену сколіозом, кіфозом та іншими ураженнями хребта.
Одночасно оцінюються міжреберні проміжки (згладження, розширення), стан шкіри (пастозність, набряк, геморагії, висип).
Проводячи динамічний огляд грудної клітки, слід визначити тип дихання; участь в акті дихання основних — міжреберних, діафрагми — та допоміжних м’язів — шиї, плечового пояса; частоту дихання; можливе відставання якоїсь половини грудної клітки при диханні; наявність патологічних ритмів; глибину дихання; оцінити форму задишки.
Нормативними вважаються три типи дихання: діафрагмальне (черевне), грудне, грудночеревне.
Тип дихання змінюється залежно від віку та статі дитини. У період новонародженості переважає діафрагмальне дихання за незначної участі реберної мускулатури. У дітей грудного віку визначається грудночеревне дихання з переважанням діафрагмального, екскурсії грудної клітки слабо виражені у
верхніх її частинах і значно сильніше — у нижніх відділах. На початку 2-го року життя з переходом дитини із горизон-
тального положення у вертикальне змінюється й тип дихання. Воно характеризується комбінацією грудного і діафрагмального, до того ж в окремих випадках може переважати те чи інше.
У дітей 3–7 років усе чіткіше виявляється грудне дихання, яке починає домінувати над діафрагмальним.
У 7–14 років починають виразно виявлятися перші відміни типу дихання залежно від статі. Під час препубертатного та пубертатного періоду у хлопчиків виробляється головним чином черевний, а у дівчаток — грудний тип дихання. Вікові зміни
206
типу дихання пояснюються анатомічними особливостями грудної клітки дітей протягом різних періодів життя. Збільшення ємкості грудної клітки за рахунок піднімання ребер у дітей грудного віку майже неможливе через горизонтальне положення ребер. Це стає можливим у більш пізні терміни, коли ребра опускаються донизу та вперед, а під час вдиху відбувається збільшення передньозаднього та бічного розмірів грудної клітки.
Існують різні варіанти дихальних порушень: тахіпное — дихання прискорене, ритмічне, поверхневе; брадипное — дихання уповільнене, ритмічне, поглиблене; аритмічне — дихання хаотичне, безладне, неоднакове за глибиною та частотою; періодичне дихання Чейна — Стокса, за якого дихальні рухи відбуваються за певним циклом у вигляді поступового зростання до максимуму глибини кожного вдиху, а потім поступового зменшення амплітуди дихальних рухів до мінімуму з переходом до дихальної паузи — апное, після паузи аналогічний цикл повторюється; періодичне дихання Біота, яке характеризується тим, що ритмічні та рівномірні дихальні рухи перериваються експіраторними паузами, іноді досить тривалими; близьким до дихання Біота є його варіант, коли у хворого часом настають напади вторинної асфіксії, тобто повного спинення дихання протягом 30–60 с і більше; дихання Кусмауля (велике або шумне), яке характеризується різким поглибленням і значним частішанням дихальних рухів, що супроводжуються голосними шумами; хвилеподібне дихання Грокко.
До патологічних порушень функції дихання належать парадоксальні екскурсії діафрагми при її релаксації. При цьому під час вдиху надчеревна ділянка черевної стінки не вип’ячується, а утягується, що чітко виявляється при огляді хворого.
Усі варіанти патологічного дихання, які можна виявити візуально, відрізняються різноманітністю проявів. Ступінь їх виразності залежить від віку дитини, характеру та тяжкості ураження органів дихання, утягнення до патологічного процесу нервової, серцево-судинної та інших систем.
Слід пам’ятати, що у недоношених дітей навіть у нормі можна спостерігати нестійкість ритму, частоти, глибини дихальних рухів, а іноді й появу ознак дихання Чейна — Стокса чи Біота.
При захворюваннях органів дихання у дітей можлива заміна одного виду дихальних розладів на інші, навіть протягом короткого часу.
207
Під час огляду слід виявити задишку й оцінити її вид. Задишка — це утруднення дихання з порушенням частоти
та глибини ритму. Дитина при цьому скаржиться на брак повітря, неприємні відчуття аж до задухи. Розрізняють інспіраторну, експіраторну та змішану задишки.
Інспіраторна задишка спостерігається при порушенні проходження повітря крізь верхні дихальні шляхи (ніс, глотка, гортань, трахея) і характеризується подовженим вдихом, поглибленням та уповільненням дихання. Форсовані вдихи здійснюються за участі допоміжної мускулатури, що виявляється утягненням поступливих місць шиї, міжребер’я, надчеревної ділянки.
Інспіраторна задишка виникає при сторонніх тілах у гортані та трахеї, природженому стридорі, позаглотковому абсцесі, справжньому й несправжньому крупах, інших станах з порушенням доступу повітря крізь верхні дихальні шляхи.
Експіраторна задишка виникає при звуженнях або обтурації нижніх відділів повітроносних шляхів — дрібних бронхів і бронхіол. Цей вид задишки характеризується утрудненим подовженим видихом. Дихання здійснюється з участю м’язів черевного преса. Спостерігається при бронхіальній астмі, бронхіоліті, емфіземі легенів, пневмофіброзі.
Змішана (інспіраторно-експіраторна) задишка супрово-
джується утрудненням обох фаз дихання — вдиху та видиху. Спостерігається при пневмоніях, бронхітах, плевритах, пневмотораксі, застійних явищах у малому колі кровообігу, асциті та інших захворюваннях.
Для того щоб правильно оцінити задишку, необхідно спостерігати за диханням дитини у стані фізичного та психоемоційного спокою.
Під час уважного огляду грудної клітки може бути виявлене відставання у акті дихання половини грудної клітки.
Завершується огляд визначенням частоти дихальних рухів (ЧДР). Для цього слід дотримуватися таких правил:
1.У будь-якому віці визначення ЧДР слід проводити протягом 1 хв, коли дитина спить.
2.У новонароджених і грудних дітей краще користуватися м’яким стетоскопом, розтруб якого знаходиться біля носа дитини (рис. 54)
3.У старших дітей ЧДР визначається візуально за рухом грудної клітки або живота.
208