6 курс / Неонатология / Клінічне_обстеження_плода_і_дитини_Бабій_І_Л_

стегна — відстань між вертлюжною та верхньогомілковою внутрішньою точками; довжина гомілки — відстань між верхньогомілковою та нижньогомілковою внутрішніми точками; довжина стопи — відстань між п’ятковою та кінцевою точка-

ми (рис. 41).

Стопа

Рис. 41. Точки для вимірювання різних частин тіла

110

Вимірювання обводів

Обвід вимірюють за допомогою сантиметрової стрічки. Обвід голови визначають накладанням стрічки у напрямку від правої вискової ділянки до лівої ззаду через потиличний горбок, а попереду — за надбрівними дугами (рис. 42).

Обвід грудної клітки у дітей грудного віку вимірюють у лежачому положенні (рис. 43). Сантиметрову стрічку накладають ззаду під кутами лопаток, а спереду — над сосками (верхній край стрічки повинен прикривати кружальця грудей). У дитини після року обвід грудної клітки вимірюють у вертикальному положенні. Під час вимірювання обводу грудної клітки у дівчат-підлітків сантиметрову стрічку накладають ззаду під нижніми кутами

лопаток, а спереду — за ІV ребром над грудними залозами у місці переходу шкіри з грудної клітки на залозу.

Обвід живота вимірюють на рівні пупка, а за значних його розмірів — у ділянці максимального вип’ячування.

Обвід плеча вимірюють у верхній третині. Стрічка накладається на рівні пахвової заглибини у місці найбільшого розвитку двоголового м’яза у горизонтальній площині.

У дітей старшого віку за різницею обводів, виміряних у напруженому і розслабленому станах руки, можна зробити висновок про розвиток двоголового м’яза плеча. Для цього після накладання сантиметрової стрічки дитина має стиснути кулак і з максимальною силою зігнути руку у ліктьовому суглобі. Проводять перше вимірювання, а потім, не знімаючи стрічки, — друге за вільно опущеної руки.

111

Обвід стегна вимірюють горизонтально накладеною сантиметровою стрічкою попід сідничною складкою,

Обвід гомілки визначають у місці максимального об’єму литкового м’яза.

Рідше у практичній роботі вимірюють поперечні розміри за допомогою спеціальних циркулів. Під час вимірювання поперечного діаметра грудної клітки ніжки циркуля розміщують у горизонтальній площині між точками перетину горизонтальної лінії, що проведена через середньогрудинну точку від середньопахвової лінії зліва і справа. Передньозадній діаметр вимірюють у горизонтальній площині між середньогрудинною точкою та остистим відростком відповідного грудного хребця.

Для визначення передньозаднього діаметра голови одну ніжку циркуля розміщують на глабелі, а другу плавно переміщують за сагітальною лінією потилиці до потиличної точки.

Поперечний діаметр голови вимірюють, розташовуючи ніжки циркуля на правій та лівій тім’яних точках, які знаходяться на 1,5–2 см вище верхнього краю вушної раковини.

Під час вимірювання нижнього і верхнього сегментів тіла за довжину нижнього сегмента приймається висота стояння лобкової точки. Розмір верхнього сегмента — це різниця між зростом дитини і нижнім сегментом.

Оцінка фізичного розвитку дітей

Для комплексної оцінки фізичного розвитку дитини користуються такими методами:

—соматометричним;

—соматоскопічним;

—фізіометричним.

До показників соматометрії належать довжина і маса тіла, обвід грудної клітки і голови, зріст сидячи, довжина кінцівок.

Показниками соматоскопії є форма грудної клітки, спини, ніг, стопи, постава, рельєф і пружність мускулатури, жировідкладення, еластичність шкіри, забарвлення слизових оболонок, статеві ознаки.

Показники фізіометрії — це життєва ємкість легенів, сила м’язів правої та лівої кистей, функціональні проби стану сер- цево-судинної системи, моторний розвиток.

Для оцінки фізичного розвитку порівнюють індивідуальні антропометричні показники з нормативними, використовуючи два методи:

112

—метод орієнтовних розрахунків;

—метод антропометричних стандартів.

Метод орієнтовних розрахунків використовується лікаря-

ми-педіатрами при поданні медичної допомоги вдома. Він простий у використанні, бо грунтується на застосуванні вищенаведених емпіричних формул. При цьому порівнюють показники маси і зросту дитини з показниками, розрахованими на підставі емпіричних формул. Якщо показники дитини перебувають у межах 7 % відносно відповідних вікових показників, то до інших методів оцінки фізичного розвитку не вдаються.

Метод антропометричних стандартів грунтується на по-

рівнянні даних обстеження дитини (зріст, маса тіла, обвід грудної клітки) із віковими та статевими стандартами за оціночними антропометричними регіональними таблицями стандартів. Використовуються такі таблиці:

—параметричні (сигмальні);

—непараметричні (центильні).

У сигмальних таблицях подана середня арифметична величина (М) зросту, маси або інших показників фізичного розвитку і середнє квадратичне відхилення (σ — сигма), яке вказує на припустиму величину відхилень від середньої.

Середня арифметична величина отримана внаслідок обстеження багатьох дітей різних вікових груп. Її дістали шляхом поділу суми значень показника, наприклад зросту (Σ), на кількість обстежених осіб (n):

М = Σ : n

Виходячи з вищенаведеного, залежно від меж сигмальних відхилень виділяють 5 характеристик стану антропометричних показників:

—середній розвиток (М ± 1σ );

—нижчий за середній (від М – 1σ до М – 2σ );

—низький (від М – 2σ до М – 3σ );

—вищий за середній (від М + 1σ до М + 2σ );

—високий (від М + 2σ і вище).

Перевага сигмальних таблиць полягає у тому, що на їх підставі можна робити висновок про відставання чи випередження маси, зросту або інших показників фізичного розвитку дитини. Але ці таблиці не дають уявлення про взаємозв’язок ознак, які визначаються, і гармонійність розвитку дитини, що є їх недоліком.

113

У центильних таблицях центилі поділяють область значень показників фізичного розвитку (зросту, маси) на 100 рівнозначних інтервалів, потрапляння до яких однаково ймовірне. При цьому для характеристики фізичного розвитку зазвичай використовуються 3, 10, 25, 50, 75, 90, 97-й центилі. Наприклад, 3-й центиль — це величина досліджуваного параметра, менше якої він спостерігається у 3 % дітей; величини параметрів, менші за 10-й центиль, виявляються у 10 % дітей тощо.

Якщо значення показників фізичного розвитку відповідають середній центильній зоні — від 25 до 75 центиля, то вони відповідають середнім характеристикам цього показника.

Перевага центильного методу полягає у тому, що всі показники (зріст, маса, обвід) подані у взаємозв’язку, що надає можливість комплексно оцінити рівень фізичного розвитку, тобто всі показники подані у взаємовідношенні зі зростом (див. додаток). Якщо маса належить до середньої центильної зони (25–75-й центилі), то показник відповідає середнім характеристикам зросту. Зони від 25-го до 10-го центиля і від 75-го до 90-го дозволяють зробити висновок про тенденції зниження або підвищення маси тіла дитини. Зони від 10-го до 3-го центиля та від 90-го до 97-го свідчать про явне зниження або підвищення маси відносно зросту.

Методика оцінки фізичного розвитку дітей

Нижче наведено послідовність оцінювання ступеня фізичного розвитку дитини.

1.Проведення соматометрії, тобто вимірювання у дитини зросту, маси тіла, обводів голови, грудної клітки, плеча, стегна, гомілки.

2.Обчислення антропометричних індексів.

3.Визначення показників фізичного розвитку дитини відповідного віку на підставі емпіричних формул і довідкових таблиць.

4.Порівняння фактичних антропометричних показників дитини з відповідними показниками фізичного розвитку дітей цього віку. Розрахунок відсоткового та сигмального відхилень між фактичними й відповідними показниками фізичного розвитку. Визначення центильної зони, до якої належить дитина. Дані заносять до таблиці.

114

5.Оцінка пропорційності фізичного розвитку дитини відповідно до масо-зростових показників.

6.Оцінка за рівнем фізичного розвитку для дітей відповідного віку.

7.Висновок (табл. 6).

Оцінка пропорційності фізичного розвитку надає змогу визначити його як гармонійний чи дисгармонійний.

Фізичний розвиток, за якого показники зросту, маси, обводів та індекси не відрізняються від середніх і маса тіла й обвід грудної клітки відповідають зросту, називається гармонійним.

Фізичний розвиток, за якого маса тіла чи обвід грудної клітки не відповідає даному віку, називається дисгармонійним.

Приклад оцінки фізичного розвитку дитини раннього віку

Умова. Слід оцінити фізичний розвиток дитини Віктора П., вік 10 міс, який народився доношеним, маса тіла 3500 г, довжина 53 см.

За наведеною вище послідовністю оцінки фізичного розвитку була проведена соматометрія. Фактичні дані подано в табл. 7.

За емпіричними формулами, сигмальними та центильними таблицями маса і зріст дитини відповідають середньому рівню фізичного розвитку. Індекс Чулицької свідчить про добру вгодованість дитини, а індекс Ерісмана — про достатній розвиток грудної клітки. На користь цього свідчать також центильні ве-

Таблиця 6. Рівні розвитку дитини

115

Таблиця 7. Соматометричні дані для оцінки фізичного розвитку дитини

личини маси тіла дитини за відповідного зросту (25–75 центилів) і центильні величини обводу грудної клітки (25–75 центилів).

Висновок. Фізичний розвиток дитини є гармонійним і відповідає середньому рівню розвитку дітей цього віку.

Так же оцінюють фізичний розвиток дітей інших вікових груп, за винятком новонароджених.

Особливості оцінки фізичного розвитку новонароджених

Під час комплексного оцінювання фізичного розвитку новонароджених абсолютні показники маси та довжини тіла, обводу голови і грудної клітки порівнюються з показниками для даного гестаційного віку. Оцінюється ступінь зрілості новонародженого.

Ступінь фізичного розвитку новонароджених оцінюють у такій послідовностей:

1.Визначення гестаційного віку новонароджених.

2.Оцінка параметрів фізичного розвитку методом антропометричних стандартів за сигмальними та центильними таблицями.

3.Визначення масо-зростового коефіцієнта.

4.Оцінка пропорційності фізичного розвитку та вгодованості дитини.

5.Оцінка рівня фізичного розвитку з урахуванням гестаційного віку.

116

6. Висновок.

Гестаційний вік — це справжній вік дитини, починаючи з моменту зачаття. Відповідно до гестаційного віку новонароджених поділяють на народжених вчасно (38–42 тиж) — доношених; народжених передчасно (28–37 тиж) — недоношених; народжених після терміну (42 тиж і більше) — переношених.

Гестаційний вік визначають у такий спосіб:

—підраховується кількість тижнів від 1-го дня останньої менструації у матері до народження дитини;

—до кількості тижнів, що минули від дати першого ворушіння до народження дитини, додається 18–20 тиж у первородящих і 16–18 тиж — у повторнородящих;

—за даними об’єктивного спостереження за вагітною в жіночій консультації — за терміном вагітності під час першого відвідування; в подальшому враховується розвиток плода, який визначається за величиною матки;

—за результатами ультразвукового обстеження вагітної. Перші два способи визначення гестаційного віку супрово-

джуються значним відсотком помилок (до 11 %). Більш точно гестаційний вік можна визначити через 30–42 год після пологів, використовуючи систему підрахунку балів за шкалою Дубовича.

Методом антропометричних стандартів оцінюють фізичний розвиток новонароджених за допомогою сигмальної, центильної, перцентильної таблиць (див. додаток).

Виділяють три рівні розвитку новонароджених:

1.Середній розвиток, якщо відхилення показників перебуває

утаких межах:

а) М ± 2σ — стандартне відхилення за сигмальною таблицею;

б) масо-зростові показники — Р10–Р90.

2. Низький розвиток, якщо відхилення показників перебуває у таких межах:

а) М – 2σ — стандартне відхилення за сигмальною таблицею;

б) зони центилів, нижчі за Р10.

3. Високий розвиток, якщо відхилення показників перебувають у таких межах:

а) М + 2σ — стандартне відхилення за сигмальною таблицею;

б) зони центилів, вищі за Р90.

117

Якщо використовуються перцентильні таблиці, то за вертикаллю відкладають такі показники: маса тіла, довжина тіла, обвід голови та грудної клітки новонародженого, а за горизонталлю — його гестаційний вік. На графіку відмічають точку перетину цих ліній. Залежно від розташування точки на графіку показники оцінюються таким чином:

1.Середні, якщо точка розміщується між кривими Р25– Р75;

2.Нижчі за середній рівень, якщо точка розміщується між кривими від Р25 до Р10;

3.Вищі за середній рівень — від Р75 до Р90;

4.Низькі — нижче Р10;

5.Високий рівень розвитку, якщо точка розміщується вище

Р90.

Таким чином, маса тіла дитини, що народилася у 40 тиж вагітності, перебуватиме у межах середньої — 2800–4100 г (Р10– Р90). Маса, менша за 2800 г, вважатиметься за низьку для дитини даного гестаційного віку. Саме так оцінюються й інші показники фізичного розвитку новонародженого.

Потім оцінюються пропорційність фізичного розвитку та вгодованість дитини. Вгодованість оцінюється за такими показниками:

—ступінь розвитку та розподіл підшкірно-жирового шару;

—тургор тканин;

—еластичність, колір, блиск шкіри та слизових оболонок;

—розвиток м’язової маси;

—обвід стегна, плеча;

—співвідношення маси та довжини тіла (масо-зростовий коефіцієнт, який розраховується шляхом поділу маси тіла на зріст; у нормі дорівнює 60 і більше, у недоношених є нижчим);

—центильні таблиці (нормальний стан харчування, якщо Р потрапляє до зони від Р25 до Р75; зменшене — Р25–P10; надмірне

—Р75–Р90; виразне порушення харчування — Р10 і нижче, Р90 і вище).

Приклад оцінки фізичного розвитку новонародженого

Умова. 20 липня 1990 р. у 22-річної здорової жінки від першої вагітності, яка нормально перебігала, народилася дівчинка Марійка Д. Маса тіла — 3500 г, зріст — 52 см, обвід голо-

118