6 курс / Неонатология / Клінічне_обстеження_плода_і_дитини_Бабій_І_Л_

129

РОЗДІЛ ІХ

КЛІНІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ

МЕТОДИ КЛІНІЧНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ

Лікар-педіатр загального профілю та педіатр будь-якої спеціалізації повинні вміти повноцінно провести неврологічне дослідження, щоб оцінити нервово-психічний стан дитини з урахуванням вікових анатомо-фізіологічних особливостей.

Основні прийоми дослідження нервової системи: розпитування (скарги й анамнестичні дані), огляд, пальпація, неврологічна перкусія й ін.

Послідовність неврологічного дослідження:

І. Розпитування

1.Скарги, характерні для захворювань нервової системи.

2.Анамнез хвороби.

3.Анамнез життя.

ІІ. Огляд

1.Оцінка загального стану дитини, положення у ліжку, поза під час стояння.

2.Огляд голови, тулуба, кінцівок, вираз обличчя.

ІІІ. Пальпація та перкусія

1.Дослідження чутливості (больова, тактильна, температурна, глибока, пропріоцептивна й інтероцептивна).

2.Дослідження рефлексів.

IV. Дослідження органів чуттів та черепномозкових нервів

V.Вивчення рухової сфери

1.Дослідження пірамідної системи.

2.Дослідження екстрапірамідної системи.

3.Вивчення об’єму рухів, сили та тонусу м’язів.

4.Дослідження координації рухів.

130

VI. Дослідження вегетативної нервової системи VII. Дослідження вищої нервової діяльності VIII. Дослідження менінгіальних знаків

Розпитування (скарги та дані анамнезу)

Скарги, характерні для захворювань нервової системи

Розпитуючи дитину та її батьків, слід пам’ятати, що скарги при ураженні нервової системи дуже різноманітні, бо зумовлені не тільки захворюванням, але й впливом на нервову систему різних факторів зовнішнього та внутрішнього середовища.

Найчастіше діти та батьки висувають такі скарги:

Головний біль різної локалізації, інтенсивності й тривалості

Лікар повинен уточнити час його виникнення, можливі причини, а також поєднання із запамороченням, блюванням, млявістю, температурою та іншими неврологічними симптомами.

Запаморочення

Необхідно виявити його виразність, тривалість, зв’язок із положенням тіла, поєднання з нудотою, блюванням, шумом у вухах, втратою рівноваги, непритомністю.

Млявість, слабкість, нездужання

З’ясовують їх виразність, зміну протягом доби, періодичність або постійність.

Порушення чутливості — больової, температурної, тактильної.

Зміна інтелекту

Уточнити, у чому це виявляється та ступінь його послаблення.

Послаблення пам’яті

Визначити ступінь зниження — погіршення запам’ятовування, неможливість згадати минулі події (амнезія).

Порушення сну — безсоння, неспокійний сон, важке прокидання.

З’ясувати, чи прокидається дитина рано, чи є після сну млявість, нездужання, вередування.

Змінення самопочуття дитини, настрою та поведінки

(дратливість, плаксивість, агресивність, байдужість до навколишнього, невмотивовані вчинки тощо).

Порушення свідомості (затемнення, запаморочення, втрата свідомості).

Уточнити ступінь цих змін.

131

Змінення мови — уповільнення, заїкання, скандування тощо.

Судороги

З’ясовується їх локалізація, тривалість, зв’язок із можливими зовнішніми впливами (голосний крик, ін’єкції тощо).

Блювання, нудота

Уточнюються частота, періодичність, зв’язок з іншими неврологічними симптомами, прийманням їжі.

М’язова слабкість, парези, паралічі

Зміни ходи, інших свідомих рухів, письма, приймання їжі, неможливість утримувати іграшки.

Порушення потовиділення (підвищена пітливість, сухість шкіри), підвищення температури.

Скарги на розлади з боку інших органів та систем (серце-

во-судинна, дихальна, травна, сечовидільна, ендокринна тощо).

Анамнез хвороби

З’ясовується, як, коли почалося захворювання, як розвивалося, коли вперше було діагностовано, де, яке проводилося лікування та його результати.

Під час розпитування отримують інформацію, яка доповнює скарги дитини та її близьких. Особливо звертають увагу на можливі спадкові фактори ризику, з’ясовують причини внутрішньоутробного ураження нервової системи (інфекції, токсикози вагітності, травми, шкідливі звички), а також особливості перебігу пологів (передчасні, затяжні, з акушерським втручанням), наявність асфіксії чи пологової травми у новонародженого.

З’ясовуючи причини цього захворювання, лікар ставить питання, чи не було напередодні травми, інфекційних захворювань, чи не вживала дитина снодійних, транквілізаторів та інших медикаментів, чи не зазнала вона важких стресових ситуацій вдома, в дитячому колективі.

Розпитуючи дитину, слід звернути увагу на її комунікабельність, мову, оцінити рівень розвитку, інтелект, психоемоційний стан.

Анамнез життя

Як і при розпитуванні, за загальноприйнятими правилами слід з’ясувати у батьків їх вік, професію, стан здоров’я. Уточнюється, чи немає в родині спадкових захворювань нервової системи. Якщо такі захворювання є, то складається родовід разом із лікарем-генетиком, уточнюється тип успадкування конкретної хвороби. Докладно слід розпитати про перебіг вагіт-

132

ності та пологів даною дитиною, проаналізувати можливі впливи на організм матері у допологовий період та під час пологів. Лікар аналізує отримані від батьків дані про фізичний та не- рвово-психічний розвиток дитини з урахуванням годування, догляду та виховання з перших днів життя. Уточнюються терміни розвитку статичних і моторних функцій, час появи умовних зв’язків, мови; поведінка дитини у родині та в колективі, особливості сну, міра навчального та позанавчального навантаження, розваги. Розпитують про всі соматичні, інфекційні захворювання, травми й операції, які перенесла дитина, з’ясовують реакцію на підвищення температури та характер перебігу захворювання. У старших дітей та їх батьків слід тактовно розпитати про шкідливі звички (паління, алкоголь, наркотики).

Огляд

Під час огляду виявляють багато ознак, що надає можливість оцінити тяжкість неврологічних розладів у дітей. Але передусім, оцінюючи стан дитини, звертають увагу на свідомість: свідомість не порушена, затемнена, запаморочена або відсутня.

Оглядаючи дитину, оцінюють її положення у ліжку, сидячи, стоячи, звертають увагу на загальний вигляд, поставу, положення рук і ніг. Оглядають дитину, коли вона не спить та під час сну. У сплячому стані більш чітко виявляються своєрідні вимушені пози при менінгітах, підвищенні внутрішньочерепного тиску, пухлинах мозку.

Візуально нерідко відразу ж визначаються парези та паралічі, судороги, блювання, порушення координації рухів. Спостерігаючи за дитиною, лікар складає уявлення про поведінку хворого, його реакції на звертання лікаря, діагностичні та лікувальні процедури, комунікабельність. Далі огляд продовжується за загальноприйнятим порядком: зверху вниз, починаючи з голови.

Огляд голови

Передусім визначають форму та розміри черепа, стан черепних тім’ячок і швів (візуальне вип’ячування, утягнення, пульсація), зміщення кісток черепа, форму, величину та локалізацію ушкоджень голови, особливо під час пологів (пологова пухлина, кефалогематоми), вади розвитку мозку. Важливе значення має співвідношення розмірів голови та загальної довжини тіла: у дворічної дитини воно становить 1/5, у шестирічної — 1/6, у дванадцятирічної — 1/7, у дорослого — 1/8.

133

Обвід голови у здорових дітей першого року життя: у ново-

народжених — 35,3 см; 1 міс — 37,2; 2 міс — 39,2; 3 міс — 40,4; 6 міс — 43,4; 9 міс — 45,3; 12 міс — 46,6 см (Л. О. Бадалян, 1975).

Збільшення розмірів черепа та його форми відмічають при макроцефалії, гідроцефалії (переважно збільшується мозкова частина, лобна частина нависає над лицевим черепом).

Зміна форми черепа: а) вежоподібний череп, витягнутий угору (піргоцефалії); б) сплощений череп у передньозадньому напрямку (брахіцефалії); в) сплощений череп у латеральному напрямку (скафоцефалії).

До вад розвитку мозку належать: а) відсутність мозку (аненцефалія);

б) зменшення маси та розмірів черепа з переважним розвитком лицевої його частини (мікроцефалія);

в) недорозвинення однієї півкулі мозку (геміцефалія); г) дефекти черепа з подальшим розвитком мозкових гриж (ен-

цефалоцеле, менінгоцеле, цефалома, менінгоцефалоцистоцеле). Вади розвитку мозку та черепа зазвичай супроводжуються

психічними та руховими розладами.

Діти з природженими та набутими захворюваннями нервової системи мають характерний вираз обличчя. При гідроцефалії та мікроцефалії обличчя амімічне, погляд ніби зафіксований на одній точці, вираз обличчя байдужий.

У дітей-невропатів, навпаки, міміка обличчя швидко змінюється відповідно зі збудженням, неспокоєм, напруженістю. Такі діти надто жваві, часто плаксиві, вразливі, з блискучими очима. У дітей, хворих на гострі енцефаліти, вираз обличчя маскоподібний, погляд байдужий, нерухомий. Часто без очевидної причини може з’я- витися гримаса болю (вираз обличчя страждальний), хворий плаче, спостерігаються автоматизовані ритмічні рухи губ та язика.

Діти з тяжкими інтоксикаційними синдромами різного генезу мають сонливий або непритомний вираз обличчя. Рот при цьому напіввідкритий, губи пересохлі, очі запалі, риси обличчя загострені, на лобі часто з’являються краплі поту.

При паралічах черепних нервів визначається однобічний птоз, косоокість, перекіс обличчя, згладженість носогубної складки, відвисання кута рота.

Характерний вираз обличчя при правці: амімія, зморщений лоб, очі зіщулені, губи щільно стулені, носогубна складка окреслена. Шкіра обличчя часто із синюшним відтінком, дихання аритмічне з короткочасним спиненням (апное).

134

При тяжкій ядерній жовтяниці обличчя дитини маскоподібне, часто пересмикується гримасами, над райдужною оболонкою ока помітна склера («симптом сонця, що заходить»).

Своєрідні «лицеві синдроми» візуально визначаються при багатьох генетичних захворюваннях. Найбільш характерне обличчя при хворобі Дауна (косий розріз очей, додаткова повіка, широке перенісся, відкритий рот, товстий язик).

Огляд хворих зі спадковими та природженими ураженнями нервової системи дозволяє виявити багато які стигми дизембріогенезу: високе («готичне») піднебіння, зменшення або збільшення підборіддя (мікрогнатія чи макрогнатія), зменшення очного яблука (мікроофтальмія), додаткова складка біля внутрішнього кута ока (епікапт), широке сплощене перенісся або сідлоподібний ніс, деформація вушних раковин і атипове їх розташування (асиметричне, низьке, високе).

Огляд тулуба та кінцівок

Передусім уважно оглядають хребет, бо у новонародженого в результаті аномалії розвитку можуть бути спинномозкові грижі. Потім візуально оцінюють положення кистей і стоп, визначають парези та паралічі м’язів кінцівок, порушення координації рухів (зайва метушливість, руховий неспокій, додаткові рухи).

Огляд дозволяє виявити ряд ознак, що свідчать про порушення вегетативних функцій: сухість або вологість шкіри, змінення її забарвлення (блідість, гіперемія, ціаноз), блиск очей, розлади глибини та ритму дихання.

Спадкові, інфекційні захворювання, ендокринопатії з ураженням нервової системи часто супроводжуються виразним зміненням інших систем. Тому під час огляду слід звернути увагу на симптоми ураження нирок, печінки, серцево-судинної системи: набряки, колір шкіри, висипи, пігментації шкіри, ожиріння або кахексія, аномалії розвитку скелета, прискорення або сповільнення росту.

Найбільш характерний висип буває при менінгококцемії — зірчасті геморагії різного розміру з переважною локалізацією на кінцівках.

Пальпація та перкусія

Пальпацією користуються для визначення неврологічних розладів, які супроводжуються зміненням пульсу, вологості та

135

температури шкіри; вивчення тактильної й больової чутливості, вазомоторного рефлексу (дермографізм), вісцеросенсорних рефлексів — біль у зоні Геда під час глибокої пальпації внутрішніх органів та напруження окремих м’язів. Пальпаторно виявляється ряд патологічних рефлексів.

Перкусія з використанням неврологічного молоточка — один з основних діагностичних методів виявлення симптомів у дитячій неврології.

Дослідження чутливості

Розрізняють поверхневу і глибоку чутливість. Поверхнева чутливість — больова, температурна, тактильна — забезпечується екстерорецепторами шкіри та слизових оболонок.

Методика визначення поверхневої чутливості:

а) больову чутливість визначають за допомогою шпильки. При цьому больові подразнення чергуються із тактильними, і дитина повинна відповідати на укол словом «гостро», а на торкання — словом «тупо»;

б) тактильну чутливість перевіряють шляхом легкого торкання до шкіри щіткою чи ваткою. Дитина із заплющеними очима на кожне торкання повинна відповідати «так» чи «ні». Подразнювати слід із різними інтервалами на симетричних ділянках тіла;

в) температурну чутливість визначають за допомогою пробірок, виповнених холодною і гарячою водою. Здорова дитина відчуває різницю температури 1–2 °С.

Глибока чутливість — пропріоцептивна й інтероцептивна — зумовлена рецепторами внутрішніх органів, м’язів, зв’язок, суглобів.

Методика дослідження м’язово-суглобного відчуття

Дитина, лежачи із заплющеними очима, повинна визначити об’єм і напрямок пасивних рухів у великих і малих суглобах. Перевіряється відчуття тиску: дитина має вловити різницю стосовно ступеня натискання, що виконує лікар, на ту чи іншу ділянку тіла. Можна на долоню дитини покласти предмети різної маси, але однакової форми та величини, а дитина повинна пояснити різницю.

Дослідження складної чутливості

Відчуття локалізації — оцінюється можливість хворого із заплющеними очима впізнати місце нанесеного на шкіру подразнення.

136

Стереогностичне відчуття — хворий із заплющеними очи-

ма повинен на дотик визначити предмети, покладені до його руки (кулька, ключик тощо).

Кінестатична чутливість — дитина має впізнати напрямок, у якому лікар зміщує складки шкіри.

Двомірно-просторове відчуття — дитина із заплющеними очи-

ма має назвати накреслені на її шкірі фігури (цифри, літери).

Основні види розладу чутливості

1.Біль — місцевий у ділянці нанесення подразнення, проекційний — у зоні, яка іннервується досліджуваним нервом, іррадіюючий — у зоні іннервації однієї з гілок досліджуваного нерва при подразненні у зоні іннервації іншої гілки цього нерва. Характер болю: тупий, гострий, ріжучий, колючий, пекучий, ниючий.

2.Загальне зниження чутливості або окремих її видів (гіпоестезія). Повна втрата усіх видів чутливості називається тотальною анестезією.

3.Підвищення чутливості до різних видів подразнення (гіперестезія).

Дослідження рефлексів

Сухожилковий та надокісний рефлекси досліджуються за допомогою перкусійного молоточка.

Сухожилкові рефлекси першими днями життя у новонародженого не спостерігаються, на 7-й день вони стають постійними.

Колінний рефлекс (L1–L4) — поштовхоподібне згинання гомілки у колінному суглобі у відповідь на удар неврологічним молоточком по сухожилку чотириголового м’яза нижче колінної чашечки. Рефлекс досліджується або у сидячому положенні дитини старшого віку із закинутими одна на одну ногами, або, що зручніше за будь-якого віку, у лежачому положенні дитини на спині із перекинутими одна через одну ногами. Лікар підводить ліву руку під досліджувану кінцівку, м’язи якої повинні бути розслаблені, бажано відвертати увагу дитини розмовою. Оцінюється виразність і симетричність рефлексу.

Ахіллів рефлекс (L5–S2): підошовне згинання стопи після удару молоточком по ахілловому сухожилку. Найкраще досліджувати дитину у ліжку або на стільці у положенні на колінах з вільно звисаючими стопами. Підвищення цих рефлексів зазвичай указує на ураження пірамідних шляхів, відсутність

— на порушення рефлекторної дуги.

137

Рефлекс із двоголовим м’язом (С5–С6): згинання передпліччя під час удару по сухожилку цього м’яза.

Рефлекс із триголовим м’язом (С6–С7): розгинання передпліч-

чя у відповідь на удар по сухожилку цього м’яза.

Надокісний рефлекс променевої кістки (С5–С8): згинання пе-

редпліччя в ліктьовому суглобі у відповідь на удар молоточком по шилоподібному відростку променевої кістки.

Шкірні рефлекси спричиняють штриховим подразненням шкіри живота, внутрішньої поверхні стегон, сідниць, ділянки заднього проходу, підошви.

Черевні шкірні рефлекси (D8–D12):

Верхній черевний рефлекс спричиняють штриховим подразненням рукояткою перкусійного молоточка (пальцем, сірником) шкіри живота вище пупка, нижній — нижче пупка. У відповідь у ділянці подразнення скорочуються м’язи передньої стінки живота. У новонароджених дітей із в’ялими черевними стінками і значним відкладанням підшкірного жирового шару черевні рефлекси можуть бути відсутні й при непорушеній рефлекторній дузі.

Кремастерний рефлекс (L1–L2): у відповідь на штрихове подразнення внутрішньої поверхні стегна у хлопчиків підіймається яєчко.

Сідничний рефлекс (L4–L5): у відповідь на подразнення шкіри на сідниці скорочуються сідничні м’язи.

Анальний рефлекс (S3–S5): у відповідь на подразнення заднього проходу скорочується його сфінктер.

Підошовні рефлекси (L5–S2): спричиняються подразненням шкіри по зовнішньому краю стопи у напрямку від п’ятки до пальців, при цьому за нормою згинаються усі п’ять пальців. У дітей віком 1,5–2 роки під час дослідження підошовного рефлексу рефлекторно розгинаються всі п’ять пальців, розходячись віялом з наступним тильним згинанням великого пальця та підошовним — решти (реакція подібна до симптому Бабінського через фізіологічне недорозвинення пірамідних шляхів).

Поряд із патологічним симптомом Бабінського під час ураження пірамідних шляхів аналогічна реакція спостерігається при штриховому подразненні уздовж зовнішнього краю стопи (симптом Пуссена), стисненні ахіллового сухожилка (симптом Шеффера) і литкового м’яза (симптом Гордона), проведенні тильною поверхнею середньої фаланги II і III пальців по передній поверхні гомілки досліджуваного (симптом Оппенгейма).

138