6 курс / Неонатология / Клінічне_обстеження_плода_і_дитини_Бабій_І_Л_

ються в ділянці крижів, якщо вона довго лежить на боці — помітна асиметричність набряків. На відміну від ниркових, серцеві набряки збільшуються під час ходінні й зменшуються після нічного сну.

Огляд ділянки серця та судин шиї

У дітей із природженими вадами серця та при ранньому ревматичному кардиті з наступним формуванням вад візуально визначається вип’ячування грудної клітки в ділянці серця — «серцевий горб», бо посилені скорочування гіпертрофованого серця призводять до деформації ребер. Вип’ячування грудної клітки помірного ступеня може спостерігатися і при випітному перикардиті.

Огляд дозволяє виявити верхівковий і серцевий поштовхи. Верхівковий поштовх — періодичне ритмічне локальне вип’я- чування невеликої частини грудної клітки в ділянці серця внаслідок удару верхівки серця об стінку грудної клітки під час кожної систоли. У здорових дітей верхівковий поштовх можна спостерігати у вигляді слабкої пульсації у четвертому, у старших — у п’ятому міжребер’ї, площиною не більш як 1 см2, трохи назовні від середньоключичної лінії або на ній. Пульсація краще помітна при огляді грудної клітки збоку.

Серцевий поштовх — це коливання значної частини грудної клітки в ділянці серця і навіть за його межами, яке відбиває механічний вплив на стінки грудної клітки в момент кожної систоли не тільки верхівки, а й стінок шлуночків.

Різко виразна розлита пульсація ділянки серця відмічається при значному збільшенні його розмірів та підсилених скороченнях міокарда.

Виразна пульсація спостерігається в тих випадках, коли серце значною частиною своєї поверхні прилягає безпосередньо до грудної клітки, що характерне при емфіземі легень, пухлинах середостіння. Пульсація в цих випадках може визначатися й у надчеревній ділянці.

Іноді можна спостерігати так званий негативний серцевий поштовх — не вип’ячування, а втягнення міжребер’я під час систоли серця. Таке явище виникає при зрощенні перикарда з передньою стінкою грудної клітки.

Важливою ознакою захворювання серця, яка виявляється під час огляду, є набухання шийних вен. У здорової дитини старшого віку в лежачому положенні помітне незначне набухання,

229

що одразу минає при вставанні. У хворих воно виявляється в будь-якому положенні. Набухання шийних вен — важлива ознака недостатності міокарда, зумовленої застоєм у венозній системі, порушенням відтікання крові з правого передсердя. Крім недостатності міокарда, набухання шийних вен може бути ознакою деяких захворювань серця — ексудативного або злипливого перекардиту, синдрому стиснення верхньої порожнистої вени якимось патологічним утворенням. При пульсації набухлих шийних вен варто гадати про недостатність тристулкового клапана (венозний пульс).

Крім пульсуючих вен, можна помітити пульсацію сонних артерій («танець каротид»), характерну при недостатності клапанів аорти. Вона часто поєднується з різкою пульсацією периферичних артерій: плечової, променевої тощо. У деяких хворих пульсація сонних артерій супроводжується синхронними похитуваннями голови. Цей феномен ще називають симптомом Мюссе (за прізвищем французького письменника, який хворів на недостатність клапанів аорти з різко вираженим проявом цього симптому).

Зазвичай у таких хворих можна спостерігати «капілярний пульс» — пульсацію артеріол при легкому натисканні на кінець нігтя до появи посередині нього невеликої білої плями, яка ритмічно поширюється, а потім звужується.

Пальпація

За допомогою пальпації досліджуються ділянка серця, місце розташування крупних судин, визначаються стан підшкірної клітковини, температура та вологість шкіри. Передусім пальпаторно оцінюють верхівковий та серцевий поштовхи.

Методика визначення. Долоню правої руки кладуть на ліву половину грудної клітки так, щоб основа кисті була обернена до лівого краю грудини, а пальці — до пахвової ділянки (паралельно до ребер у ділянці можливого місцезнаходження верхівкового поштовху (рис. 61). Визначається наявність або відсутність серцевого поштовху, тремтіння над двостулковим клапаном.

Потім долоню переміщують паралельно до грудини зліва (рис. 62). При цьому визначається сила серцевого тремтіння над проекцією клапанів легеневої артерії. Далі долоню переміщують на грудину та праву половину грудної клітки. Біля грудини визначають аортальний поштовх, основу серця та серцеве

230

тремтіння над проекцією аорти. Проводиться пальпація верхівкового поштовху серця кінчиками трьох (вказівний, середній, четвертий) зігнутих пальців правої руки в міжребер’ях, де вже був визначений верхівковий поштовх (припіднімаючі рухи грудної клітки).

Місцезнаходження верхівкового поштовху (відносно топографічних ліній):

—у дітей до 2 років — у четвертому міжребер’ї на 1–2 см назовні від лівої середньоключичної лінії;

—у дітей 2–7 років — у п’ятому міжребер’ї на 1 см назовні від лівої середньоключичної лінії;

—після 7 років — у п’ятому міжребер’ї по лівій середньоключичній лінії або на 0,5 см досередини від неї.

Характеристика верхівкового поштовху. Розповсюдженість

(площа припіднімання грудної клітки верхівкою серця) у здорових дітей становить 1–2 см2.

Локалізований, чи відокремлений верхівковий поштовх спостерігається на площині менше 1 см2, розлитий — понад 2 см2.

231

Розлитий верхівковий поштовх визначається в двох і більше міжребер’ях.

Висота поштовху визначається амплітудою коливань у його ділянці (високий, низький, помірний).

Сила поштовху — це тиск верхівки серця на пальпуючі пальці (сильний, слабкий, помірний).

Резистентність — це відчуття щільності самого м’яза, що виявляється у старших дітей при патології.

Резистентним є поштовх при гіпертрофії лівого шлуночка, куполоподібним — при гіпертрофії та розширенні лівого шлуночка, нерезистентним — у нормі.

При ураженнях серця здебільшого не вдається виявити чітку межу між верхівковим та серцевим поштовхами. Сила верхівкового поштовху залежить від віку дитини, індивідуальних особливостей будови тіла. У дітей з ожирінням поштовх ослаблений, у худих дітей — підсилений. Зміщення верхівкового поштовху зумовлене положенням тіла дитини, ступенем ураження серця, екстракардіальними патологічними впливами.

Верхівковий поштовх зміщується вліво при розширенні та гіпертрофії лівого шлуночка, які спричинені вадами й артеріальною гіпертензією. При недостатності клапанів аорти поштовх зміщується донизу. Аномальне правостороннє розташування серця (декстракардія) зумовлює переміщення серцевого поштовху на праву половину грудної клітки.

При високому положенні діафрагми за деяких захворювань (асцит, метеоризм тощо) верхівковий поштовх зміщується догори і трохи вліво, при низькому її положенні внаслідок астенії, емфіземи легень — донизу і трохи вправо.

Зміщення поштовху у хворий бік відмічається при пульмофіброзі, у протилежний — при ексудативному плевриті, гідротораксі, гемотораксі, пневмотораксі. Висота верхівкового поштовху збільшується при тахікардії, приляганні поверхні серця безпосередньо до грудної клітки.

Патологія серця часто спричиняє розширення зони коливань грудної клітки, і в цьому випадку йдеться про серцевий поштовх.

Серцевий поштовх може бути розлитим, тобто розповсюджуватися на грудину, пахвову ямку, надчеревну ділянку. Саме таке підсилення верхівкового поштовху призводить до деформації грудної клітки в ділянці серця. Трапляється й навпаки — природжені та набуті деформації грудної клітки впливають на локалізацію й виразність серцевого поштовху. Ос-

232

лаблення верхівкового поштовху спостерігається при перикардиті, лівобічному ексудативному плевриті, ожирінні.

Інколи у дітей під час огляду визначається й уточнюється пальпаторно симптом Мекензі — утягнення під час систоли ділянки грудної клітки на місці проекції верхівкового поштовху. Негативний верхівковий поштовх характерний для злипливого перикардиту, при якому перикард зрощується з передньою стінкою грудної клітки.

За допомогою пальпації визначаються пульсації, які спостерігаються тільки у хворих. Якщо при пальпації долонею, покладеною плиском на ділянку серця, відчувається тремтіння грудної клітки, схоже на муркотання кішки, якщо покласти руку їй на спину, то цей симптом називають «котячим муркотінням». Воно може бути систолічним і діастолічним, виникає при проходженні потоку крові крізь дуже звужений отвір. Цей симптом виявляється на верхівці у фазі діастоли, він характерний для стенозу лівого венозного отвору. Симптом «котячого муркотіння», що збігається з систолою й виявляється в основі серця, свідчить про стеноз аорти або легеневої артерії, а також про незарощену артеріальну (боталлову) протоку і збігається з верхівковим поштовхом.

Епігастральна пульсація серцевого походження спрямована зверху вниз (з-під мечоподібного відростка). Вона підсилюється при глибокому вдиху.

При аортальному генезі пульсація поштовху є максимальною, під час вдиху вона послаблюється і змінює напрям — від хребта на черевну стінку. В цьому місці може визначатися пульсація печінки. Діагностичне значення має пульсація, яка свідчить про наявність венозного пульсу, тобто ритмічні зміни кровонаповнення печінки при недостатності трикуспідального клапана. Венозний пульс печінки зазвичай сполучається з позитивним венозним пульсом, який визначається на венах шиї. Натискання на печінку в цих випадках призводить до помітного збільшення шийних вен дитини.

Пальпація периферичних судин

Дослідження артеріального пульсу дає важливу та різноманітну інформацію про стан серцево-судинної системи. Звичайно пульс промацується на променевій артерії, хоча його можна оцінювати і на висковій, сонній, підколінній, задній великогомілковій, стегновій, а також на тильній артерії стопи. Паль-

233

пація дозволяє оцінювати пульсацію артерій і деякою мірою стан стінки судин.

Підрахунок та оцінка пульсу проводяться на початку огляду, одночасно з дослідженням дихання у спокійному стані дитини, краще коли вона спить.

Характеристика пульсу включає комплексне оцінювання його властивостей: частоти, ритму, напруження, наповнення, симетричності, характеру або форми, стану стінки артерій.

Правила пальпації артерій:

1. Пульс на променевій артерії (а. radials) промацується на обох руках, за відсутності різниці подальше дослідження проводиться на одній руці. Рука дитини знаходиться на рівні серця, розслаблена. Лікар вільно захоплює правою рукою кисть в ділянці променезап’ясткового суглоба з тильного боку. Великий палець лікаря знаходиться на променевому боці руки дитини, середнім та вказівним пальцями проводиться пальпація променевої артерії. Вказівний палець завжди слід розташовувати біля шилоподібного відростка (рис. 63).

234

положенні хворого, кисть лікаря розміщується біля зовнішнього краю стопи дитини, артерія пальпується II, III і IV пальцями.

6. Пальпацію сонних артерій (a. carоtis communis) слід проводити обережно, почергово, починати з внутрішнього краю від грудинно-ключично-соскового м’яза, з незначного натискування на артеріальну стінку, щоб запобігти каротидному рефлексу (різке сповільнення серцевої діяльності аж до спинення, значне зниження артеріального тиску з запамороченням, втратою свідомості, судомами).

Визначення частоти пульсу

Уновонароджених і грудних дітей частоту пульсу на променевій артерії визначити важко, бо він промацується погано, частота його значна. Тому удари серця підраховують за допомогою стетоскопа протягом 1 хв. Можна оцінювати пульс і на висковій артерії (a. tempоralis superіa), пальпуючи її кінчиками фаланг II і ІІІ пальців безпосередньо у вискових ямках.

Якщо частота пульсу становить 180–200 ударів за 1 хв, то рекомендується підраховувати через один удар протягом 15 с,

апотім результат помножити на 8.

Уподальшому цей підрахунок повторюють протягом 1 хв разом з підрахунком частоти серцевих скорочень (за верхівковим поштовхом або аускультативно). Явище, за якого виявляється різниця між кількістю серцевих скорочень і ударів пульсу, називається дефіцитом пульсу, а пульс дефіцитним

(pulsus dificiens), що спостерігається тільки при патології. Частота пульсу в дітей за нормою подана в табл. 17.

Таблиця 17. Частота пульсу в здорових дітей (О. Ф. Тур, 1967)

235

Співвідношення частоти пульсу і дихання у здорових дітей становить 3,5–4 : 1. У дівчаток частота пульсу на 3–5 ударів за 1 хв більша, ніж у хлопчиків. Під час статевого дозрівання ця різниця підвищується до 10–15 ударів за 1 хв. У ранньому віці пульс вельми лабільний. Відхилення його частоти на 10– 12 ударів за 1 хв від норми не вважається патологічним, при відхиленнях 15–20 ударів за 1 хв і більше слід думати про патологічний процес.

На частоту пульсу дитини впливають психоемоційні фактори, фізичні навантаження. Після помірного фізичного навантаження у здорової дитини частота пульсу набуває початкових значень через 2–3 хв, при захворюваннях серця і легень — через 5–6 хв і більше.

Більшість захворювань у дітей спричиняє частішання пуль-

су (pulsus frequens). Сповільнення пульсу (pulsus rarus) буває при атрофії, туберкульозному менінгіті, жовтяниці, черевному тифі, тяжких міокардитах з ураженням провідникової системи.

Ритм. У здорової дитини скорочення серця та пульсові хвилі настають один за одним через рівні проміжки часу. Розрізняють пульс ритмічний, регулярний, правильний (pulsus regularis)

інеритмічний, нерегулярний, нерівний (pulsus irregularis).

Уздорових дітей можлива фізіологічна дихальна аритмія, коли частота скорочень серця змінюється залежно від стадій дихання: під час вдиху пульс прискорюється, під час видиху — сповільнюється. Подібна аритмія з’являється після 2–3 років, максимально виражена до 11 років, зникає при затримці дихання.

Види аритмій у дітей є численними, вони можуть виникати внаслідок порушення функції автоматизму збудливості, провідності серця та екстракардіальних впливів.

Точна оцінка й аналіз ритму серця проводяться за допомогою електрокардіографії. Аналізуючи властивості пульсу, можна отримати істотну діагностичну інформацію.

Порушення функції автоматизму серця виявляється тахікардією та синусовою брадикардією, збільшенням або зменшенням кількості автоматичних імпульсів, які виходять з синусного вузла, а також синусовою аритмією, яка виникає внаслідок ураження синусно-передсердного вузла. Порушення функції збудливості серця виявляється екстрасистоліями та пароксизмальною тахікардією.

Пульс може бути повним (pulsus plenum) за нормального ударного об’єму крові та достатнього кровонаповнення артерії

236

або порожнім (pulsus vacuus), якщо артерії наповнені менше звичайного (при крововтраті).

Величина пульсу (величина пульсового поштовху) об’єднує показники наповнення та напруження пульсу і залежить від ступеня розширення артерії під час систоли та спадання в момент діастоли, тобто від наповнення пульсу, величини артеріального тиску під час систоли і діастоли та здатності артеріальної стінки до еластичного розширення.

Розрізняють великий пульс (pulsus magnum) — величина пульсових хвиль зростає при збільшенні систолічного викиду, значному коливанні тиску в артерії та зниженні тонусу артеріальної стінки. На сфігмограмі великий пульс характеризується високою амплітудою пульсових коливань, тому його ще називають високим пульсом (pulsus altus). Він швидко і добре наповнюється, пульсова хвиля швидко спадає. Такий пульс спостерігається при гарячці, тиреотоксикозі, недостатності клапанів аорти.

Малий пульс (pulsus parvus) характеризується зменшенням величини пульсових хвиль при зниженні ударного об’єму крові, малими амплітудами коливань тиску під час систоли та діастоли, підвищенням тонусу стінок артерій.

Такий пульс визначається внаслідок малого та повільного надходження крові в артеріальну систему (при тахікардії, стенозі вічка аорти та лівого венозного отвору).

Ниткоподібний пульс (pulsus filiformis) характеризується дуже незначною величиною пульсових хвиль. Вони ледве визначаються при шоку, кровотечі, гострій серцевій недостатності.

Рівномірний пульс (pulsus degualis), або альтернуючий

(alternans). При ритмічному пульсі визначається чергування великих і малих хвиль. Він виявляється рідко — при тяжких ураженнях міокарда.

Нерівномірний пульс (pulsus anaegualis) — пульсові хвилі різної величини чергуються через однакові проміжки часу.

Симетричний або асиметричний пульс оцінюється на обох руках, ногах, симетричних ділянках тіла.

При помітній різниці величини пульсу чи часу його появи пульс називають різним (pulsus differens).

Екстрасистолія характеризується утворенням окремих пульсових хвиль раніше, ніж звичайно, та наступною подовженою (компенсаторною) паузою. Екстрасистоли виникають

237

внаслідок передчасних скорочень усього серця чи окремо передсердь та шлуночків.

Пароксизмальна тахікардія проявляється нападами внаслідок почастішання серцевої діяльності. Виникає за наявності патологічних осередків у провідниковій системі. При цьому частота серцевих скорочень перевищує нормальну в 2–3 рази.

Миготлива аритмія характеризується миготінням передсердь, тремтінням передсердь або шлуночків. При тремтінні та миготінні шлуночків пульс зникає, але при глибокій пальпації надчеревної ділянки можна відчути червоподібні скорочення шлуночків.

Алоритмія — це порушення ритму з випадінням кожного другого (бігемінія) або третього удару (тригемінія), а іноді й більшої кількості серцевих скорочень.

Парадоксальний пульс характеризується різким порідшанням або прискоренням в момент вдиху. Спостерігається у дітей з аномаліями грудної клітки, за наявності в ній рубців і пухлин, під час нападів кашлю, при коклюші.

Напруження пульсу — сила, яку слід прикласти для повного стискання пульсуючої артерії. Напруження залежить від величини систолічного артеріального тиску.

Пульс може бути нормального напруження (не напружений);

напружений, щільний (pulsus durus); м’який (pulsus mollis).

Наповнення пульсу відбиває ступінь наповнення досліджуваної артерії кров’ю, залежить від систолічного викиду, загального об’єму крові в організмі та її розподілу. Наповнення пульсу оцінюється двома пальцями: проксимально розташований палець стискає артерію до повного зникнення пульсу, потім стискання припиняється. Дистально розташованим пальцем оцінюють наповнення артерії. Роблять висновок про наповнення пульсу.

Форма пульсу залежить від швидкості зміни тиску в артеріальній системі протягом систоли та діастоли: за систоли відчувається піднімання пульсової хвилі при розширенні стінок артерії, за діастоли — опускання пульсової хвилі при спаданні стінок артерії.

За формою розрізняють швидкий пульс (pulsus celer), або підстрибуючий пульс (pulsus saliens). При збільшеному систолічному об’ємі крові тиск в артерії швидко зростає при систолі й швидко спадає при діастолі, що спричиняє швидке розширен-

238