6 курс / Неонатология / Клінічне_обстеження_плода_і_дитини_Бабій_І_Л_

За нормального стану судин шкіра не змінюється, а при підвищеній ламкості судин на ній з’являється петехіальний висип. Патологічною вважається поява понад 4–5 крововиливів

уліктьовому згині.

Симптом щипка

Методика: великим і вказівним пальцями обох рук (відстань

між пальцями правої та лівої рук приблизно 2–3 мм) захоплюється шкіра без підшкірного жиру на передній або бічній поверхні грудей і зміщується поперек складки у протилежному напрямку. Поява на місці щипка геморагічної плями є позитивним симптомом.

Молоточковий симптом

Методика: перкусійним молоточком лікар постукує з помірною силою на ділянці грудини дитини, не спричиняючи у неї больових відчуттів. Поява на шкірі геморагій розцінюється як позитивний симптом.

МЕТОДИ КЛІНІЧНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ ПІДШКІРНОГО ЖИРОВОГО ШАРУ

Основними клінічними методами дослідження підшкірного жирового шару є розпитування, огляд і пальпація.

Скарги та дані анамнезу

Основні скарги хворого: схуднення, зменшення підшкірної основи; надмірне відкладання жиру.

Збираючи анамнез, лікар з’ясовує, коли батьки або сама дитина помітили зміни підшкірно-жирового шару, з чим вони по- в’язують цей стан: з харчуванням, захворюванням, фізичними перенапруженнями, стресовими станами тощо; чи було зменшення або збільшення жирового шару рівномірним або нерівномірним, чи супроводжувалося змінами з боку інших органів.

Для визначення генезу схуднення або ожиріння важливими є відомості про конституцію батьків і близьких родичів. Слід детально розпитати хворого та батьків про особливості родинного й індивідуального харчування, аналізуючи його раціональність і збалансованість. Важливо отримати відомості про ендокринні та спадкові захворювання.

169

Огляд та пальпація

Огляд дозволяє оцінити розвиток підшкірного жирового шару, його кількість і розподіл, хоча остаточний висновок роблять тільки після пальпації.

Для оцінки підшкірного жирового шару потрібна більш глибока пальпація, ніж при дослідженні шкіри. Пальпація дозволяє оцінити кількість та якість жирового шару, а також тургор м’яких тканин.

Методика визначення товщини підшкірного жирового шару.

Великим і вказівним пальцями правої руки захоплюють складку шкіри разом із підшкірною клітковиною. Під час спеціальних досліджень товщина жирової складки вимірюється спеціальним циркулем (каліпером).

Визначати товщину підшкірного жирового шару рекомендується у такій послідовності: на животі — на рівні пупка та назовні від нього, потім на грудях — біля краю грудини (рис. 45), на спині — під лопаткою, на кінцівках — на внутрішньозадній поверхні стегна та плеча, на обличчі — в ділянці щоки.

Одночасно під час пальпації слід звернути увагу й на консистенцію підшкірного жирового шару. У деяких випадках підшкірний жировий шар стає більш щільним. У дітей перших тижнів життя, травмованих під час пологів, можуть бути невеликі обмежені ділянки ущільнення підшкірної клітковини (склеродермія новонароджених).

Розпливчаста форма склеродермії виникає внаслідок ендо- кринно-вегетативних розладів, спостерігається у кволих недоношених дітей і називається жировою склеремою, або склере-

мою (sclerema).

Склерему спричиняють охолодження тіла, обезводнення, виснаження організму, порушення обміну речовин, недоношеність.

Ознаки склереми: уражені ділянки шкіри дерев’янисті, щільні, шкіра не збирається у складку, бліда, холодна, напружена. Після натискання пальцем не залишається ямки.

170

Нарівні з ущільненням може спостерігатися й набрякання підшкірного жирового шару

—склередема (scleroedema).

Ознаки склередеми: жирові

відкладання на стегнах, литкових м’язах щільні, «тістуваті», після натискання пальцем залишається заглибина. Склередема частіше виникає у недоношених дітей при охолодженні, виснаженні, розладах обміну речовин. Шкіра над ділянками ураження холодна на до-

тик, частіше бліда, але може мати звичайний колір, бути жовтуватою, ціанотичною. Склередема, на відміну від склереми, локалізуються на підошвах і долонях. За допомогою пальпації оцінюється тургор м’яких тканин, тобто суб’єктивне відчуття опору під час стискання пальцями шкіри та підшкірної клітковини.

Методика визначення тургору м’яких тканин. Великим і вказівним пальцями правої руки захоплюють і стискають шкіру й усі м’які тканини на внутрішній поверхні стегна (рис. 46) та плеча, оцінюючи при цьому відчуття опору або пружності. Якщо у дитини знижений тургор, то при стисканні м’яких тканин з’являється відчуття млявості. Тканини з нормальним тургором пружні, еластичні. Тургор, як і еластичність шкіри, завжди знижується при гострих, особливо хронічних розладах харчування й втратах води, що бурхливо перебігають.

Дітей з нормальним відкладанням жиру за умови загального гармонійного розвитку (фізичного та нервово-психічного)

називають нормотрофіками.

До найчастіших порушень підшкірної основи у дітей належать зменшення жирового шару (потоншення, гіпотрофія) або надмірний його розвиток (ожиріння, паратрофія).

Термін гіпотрофія використовується, в основному, у дітей грудного віку, у старших дітей застосовується термін схуднення.

Гіпотрофія І ступеня характеризується потоншенням підшкірного жирового шару на грудях, животі, зниженням тургору м’яких тканин.

Вага дитини при гіпотрофії І ступеня зменшується на 10–15 % від середніх центильних показників.

171

При гіпотрофії ІІ ступеня жирова тканина на тулубі майже зникає, на обличчі, шиї, кінцівках істотно зменшується. Шкіра стає в’ялою, сухою, часто блідою. Тургор м’яких тканин та еластичність шкіри значно знижені. Вага тіла зменшується на

16–30 %.

Гіпотрофія ІІІ ступеня характеризується цілковитою відсутністю підшкірного жирового шару. Шкіра у такої дитини збирається у зморшки, набирає землистого відтінку, утворюються попрілості, трофічні виразки. Дефіцит ваги при гіпотрофії

ІІІ ступеня перевищує 30 %.

Істотно недорозвинена підшкірна основа у недоношених дітей, при цьому ступінь виразності підшкірного жирового шару прямо залежить від ступеня недоношеності.

Надмірне відкладання жиру (ожиріння) може бути рівномірним по всьому тілу або вибірковим.

Просте ожиріння спостерігається у дітей, яких перегодовують, які ведуть малорухливий спосіб життя через різні обставини, або у дітей зі зниженим обміном речовин.

Нерівномірне відкладання жиру, особливо виразне на ділянках грудних залоз, попереку, у нижній частині черева, на сідницях, стегнах характерне для хворих з ендокринно-обмінними порушеннями гіпофізарного, генітального та церебрального походження. Надмірний розвиток жирової тканини одночасно відмічається й у внутрішніх органах.

При ожирінні, як правило, розвивається компенсаторний гіпергідроз, через те що у хворих знижується віддача тепла шкірою. Посилена пітливість за наявності глибоких зморшок шкіри у хворих на ожиріння спричиняє попрілості, екземи, піодермії.

Якщо при натисканні пальцем на шкіру навіть на ділянці надмірного скупчення жиру утворюється заглибина, що лише поступово зникає, то це свідчить про набряк шкіри та підшкірної клітковини.

У грудному й ранньому дитячому віці шкіра та підшкірна клітковина часто схильні до набряків у зв’язку з анатомо-фізіо- логічними особливостями — гідролабільністю, пухкістю сполучної тканини, підвищеною проникністю капілярів. Загальні набряки охоплюють усю підшкірну клітковину, хоча й не скрізь виражені однаково. Такі набряки спостерігаються у дітей, хворих на нефрити, при декомпенсації серцево-судинної системи, безбілковому харчуванні, синдромах кишкової мальабсорбції.

172

МЕТОДИ КЛІНІЧНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ СЛИЗОВИХ ОБОЛОНОК

Основні клінічні методи дослідження видимих слизових оболонок (губ, повік): опитування — скарги, анамнез — і огляд. Пальпація використовується як додатковий метод і застосовується для уточнення даних огляду.

Під час дослідження слизових оболонок слід оцінити їх колір, чистоту, вологість.

Скарги

Основними скаргами є змінення забарвлення слизових оболонок: блідість, синюшність, гіперемія; поява висипів у вигляді пухирців на межі шкіри та слизових оболонок; крововиливи; новоутворення; набряк.

Дані анамнезу

При опитуванні дитини або матері слід з’ясувати: коли виникли зміни на слизових оболонках, як швидко змінювалося забарвлення, місце утворення перших елементів висипу і як вони видозмінювалися; чи супроводжувалися висипи на слизових оболонках температурою; чи були інші прояви захворювання; чи спостерігалися раніше подібні зміни, особливо набряклість, з чим родичі пов’язують їх появу.

Огляд

Слизові оболонки оглядають одночасно з обстеженням шкіри з додержанням тих же правил. Для огляду слизових оболонок повік лікар вказівним або середнім пальцем відтягує нижню повіку вниз. Оцінюють колір, чистоту і сухість слизових оболонок. Блідість вказує на недостатнє кровонаповнення периферичних судин або на низький вміст гемоглобіну в периферичній крові. Різка гіперемія слизових оболонок характерна для поліцитемічного синдрому. Ціаноз слизових оболонок зазвичай спостерігається при розладах як з боку органів дихання, так і серцево-судинної системи. Ціанотичність слизових оболонок у новонароджених спостерігається при асфіксіях, природжених вадах серця, внутрішньочерепних крововиливах, значних ате-

173

лектазах легень. Ціаноз слизових оболонок і шкіри при декомпенсації серцевої діяльності (природжені й набуті вади, гостра серцева недостатність) може спостерігатися постійно або виявлятися тільки під час крику, годування. Місцевий ціаноз може бути найбільш раннім проявом загального ціанозу, але може залежати від вазомоторної реакції у вазолабільних суб’єктів.

Найчастіше на слизових оболонках губ бувають герпетичні висипи. Геморагічні елементи на видимих слизових оболонках помітні не часто і спостерігаються при васкулітах і термінальних стадіях лейкозів.

Пальпація

Пальпація лише підтверджує дані огляду, уточнює ступінь сухості слизових оболонок, а також визначає консистенцію новоутворень і набряку на губах і повіках.

174

РОЗДІЛ ХІ

КЛІНІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ЛІМФАТИЧНИХ ВУЗЛІВ

До клінічних засобів дослідження лімфатичних вузлів (ЛВ) належать розпитування (скарги, дані анамнезу), огляд, пальпація.

Скарги та дані анамнезу

При розпитуванні з’ясовуються скарги, пов’язані зі збільшенням лімфатичних вузлів. Збільшення вузлів може бути настільки виразним, що його помічають як самі хворі діти, так і їх родичі. Слід уточнити, чи болісними є лімфовузли, чи зазнає дитина неприємних відчуттів. Діти з ушкодженням лімфатичної системи часто скаржаться на слабкість, млявість, підвищену стомлюваність, головний біль, запаморочення, дратливість, підвищення температури тощо.

Анамнез хвороби

Розпитування дозволяє з’ясувати, коли та в яких групах вперше з’явилися збільшені лімфовузли, були вони одиничними або численними, як розвивалася хвороба, яке лікування було призначено дитині та його ефективність.

Анамнез життя

У батьків розпитують про умови життя дитини й її родини. Слід пам’ятати, що збільшені лімфовузли у дітей раннього віку є проявом чи то лімфатико-гіпопластичної аномалії конституції, чи то важливим симптомом хвороб крові, інфекційних захворювань (мононуклеоз, корова краснуха тощо). Лімфовузли збільшуються у регіонарних зонах при запаленні мигдаликів, патології зубів, гнійних ураженнях шкіри, хронічних інтоксикаціях (туберкульоз тощо). Зважаючи на це, слід з’ясувати, чи немає у дитини симптомів, характерних для означених патологічних станів. Лімфоаденопатія часто спостерігається у дітей, що мешкають в екологічно несприятливих районах з підвищеним радіаційним фоном.

175

Огляд і пальпація

Під час огляду та пальпації оцінюються периферичні лімфовузли. Пальпаторно можна визначити збільшені вісцеральні ЛВ у черевній порожнині — брижові. Системне дослідження ЛВ проводиться з урахуванням їх локалізації та напрямку лімфатичних судин, що мають відношення до тих або інших ЛВ. Це надає можливість виявити осередок ушкодження, визначити вхідні ворота інфекції або зробити висновок про системне ушкодження ЛВ.

Лімфатичні вузли локалізуються на таких ділянках лімфатичних судин (В. А. Єренков, 1984):

1.Потиличні ЛВ: шкіра і м’язи потилиці та задньої частини щоки.

2.Завушні ЛВ: шкіра тім’яної ділянки та вушної раковини.

3.Привушні ЛВ: шкіра тім’яної, лобової ділянок, повік, вушної раковини, зовнішнього слухового проходу, барабанна перетинка, слухова труба, щока, верхня губа, ясна, привушна слинна залоза.

4.Підборідні ЛВ: шкіра підборіддя та нижньої губи, ясна, зуби, язик.

5.Нижньощелепні ЛВ: шкіра обох губ, підборіддя, щік, носа, нижніх повік, слизова оболонка носової порожнини, піднебіння, ясен, зуби, язик, слинні залози (під’язикова, нижньощелепна).

6.Шийні поверхневі ЛВ: шкіра шиї.

7.Шийні глибокі ЛВ: язик, глотка, мигдалики, гортань, щитовидна залоза, м’язи шиї.

8.Передгортанні ЛВ: гортань, трахея, щитовидна залоза.

9.Пахвові ЛВ: шкіра, м’язи, суглоби верхніх кінцівок, молочна залоза, передня та бічна стінки грудної клітки, шкіра та м’язи спини.

10.Ліктьові ЛВ: шкіра медіальної та центральної частин передпліччя, внутрішнього краю кисті, тканин ІІІ, ІV, V пальців.

11.Грудні ЛВ (біля передньої стінки пахвової западини): грудна залоза, бічна стінка грудної клітки.

12.Підлопаткові ЛВ (біля задньої стінки пахвової западини): шкіра та м’язи ділянки плеча, бічна поверхня грудної стінки.

13.Міжреберні ЛВ (у міжреберних проміжках): парієтальна плевра, стінка грудної клітки.

176

14.Поверхневі пахвинні ЛВ: шкіра та підшкірна клітковина нижніх кінцівок, промежини, передньої черевної стінки нижче пупка, зовнішні статеві органи.

15.Підколінні ЛВ: шкіра й підшкірна клітковина задньої поверхні гомілки та п’яткової ділянки, глибокі тканини гомілки.

Лімфатичні вузли досліджують шляхом ковзної пальпації: вказівним і середнім пальцями обох рук симетрично, намагаючись притиснути вузли, що пальпуються, до більш щільної тканини (м’язова, кісткова), промацують ЛВ, розташовані в підшкірній клітковині. Оцінюється їх величина, кількість, рухливість, відношення до шкіри, підшкірної жирової клітковини та між собою, чутливість. У здорових дітей зазвичай промацується не більш ніж 3 групи лімфовузлів (підщелепні, пахвові, пахвинні). Якщо у кожній групі пальпується не більш як 3 вузли, то йдеться про поодинокі лімфатичні вузли, якщо більше 3

—про численні.

Величина ЛВ зазвичай порівнюється з величиною зерна про-

са, гороху, кісточки вишні, бобу, лісового горіха тощо. Умовно ЛВ розрізняють за ступенями: величина просяного зерна (І ступінь), сочевиці (ІІ ступінь), горошини (ІІІ ступінь), бобу (IV ступінь), горіха (V ступінь), голубиного яйця (VI ступінь). Якщо ЛВ більший за голубине яйце, говорять про пухли-

ноподібний зовнішній лімфаденіт.

Нормальним вважається ЛВ від сочевиці до горошини (ІІ–

ІІІступінь).

Уздорових дітей лімфовузли еластичні, безболісні. У дітей грудного віку через добре розвинений шар підшкірного жиру

йнедостатній розвиток капсули ЛВ пальпуються важко.

Збільшення ЛВ може бути симетричним, розповсюдженим або ізольованим. Іноді вони досягають такого ступеня, що стають помітними при простому огляді. Болісність ЛВ вказує на гострий запальний процес.

Пальпація проводиться за такою послідовністю: потиличні ЛВ, завушні, підщелепні, підборідні, передні шийні, задні шийні, надключичні, підключичні, пахвові, ліктьові, торакальні, пахвинні.

Методика дослідження лімфатичних вузлів

Пальпація потиличних ЛВ. Руки лікаря розташовуються плиском на потиличній кістці. Круговими рухами, методично пересуваючи пальці та притискаючи їх до шкіри, обмацується вся поверхня потиличної кістки.

177

Пальпація завушних ЛВ. Промацується ділянка соскоподібного відростка (рис. 47).

Пальпація підборідних ЛВ. Голова дитини трохи нахилена. Пальцями обмацують ділянки під підборіддям.

Пальпація підщелепних ЛВ. Голова дитини трохи нахилена. Чотири пальці напівзігнутої кисті дослідник симетрично підводить під гілки нижньої щелепи і поволі просуває назовні (рис. 48). Поодинокі підщелепні ЛВ величиною як горошина легко пальпуються. Слід пам’ятати, що за ЛВ можна помилково прийняти збільшену слинну залозу, але слинні залози вкриті щільною фасцією, їх не вдається захопити пальцями руки. Лімфатичні вузли, навпаки, легко захоплюються і пальпуються.

Пальпація передньошийних, або тонзилярних ЛВ. Ця група ЛВ розташовується попереду m. sternocleidomastoіdeus. Їх пальпують на цій ділянці.

Пальпація задньошийних ЛВ. Ця група ЛВ розташовується позаду m. sternoсleidomastoideus. При пальпації пальці рук пересувають паралельно за ходом м’язових волокон.

178