6 курс / Неонатология / Клінічне_обстеження_плода_і_дитини_Бабій_І_Л_

Оцінка тяжкості загального стану при ураженнях системи кровообігу проводиться за ступенем серцево-судинної недостатності (ССН), частотою пульсу, співвідношенням пульсу та дихання (задишка), виразністю ціанозу, набряків, збільшенням печінки.

Беруть до уваги результати перкусії, аускультації серця (розширення границь, зміна тонів серця, інтенсивність шумів, аритмія тощо), а також результати ЕКГ, ФКГ, рентгенографії та додаткових методів дослідження.

Оцінюючи тяжкість стану дітей із захворюваннями крові, клінічно враховують виразність токсикозу, наявність гарячки, больового синдрому, жовтяниці (при гемолітичному кризі), забарвлення шкіри та слизових оболонок, збільшення лімфатичних вузлів, печінки, селезінки. Обов’язково аналізується гемограма: рівень гемоглобіну та кількість еритроцитів, швидкість зниження рівня гемоглобіну й еритроцитів, ступінь цитопенії.

Тяжкість стану у дітей із гострим лейкозом і геморагічним васкулітом зумовлена токсикозом, у дітей з гострим лейкозом при крововиливах у суглоби, позачеревних гематомах, геморагічному кризі — гіпертермією. Больовим синдромом супроводжується абдомінальний синдром при геморагічному васкуліті, позачеревній гематомі зі стисканням нервово-судинно- го пучка, при крововиливах у суглоб та розтягах суглобової капсули, що виявляється гемодинамічними порушеннями, задишкою, тахікардією, неспокоєм, падінням артеріального тиску під час швидкої крововтрати, головним болем, втратою свідомості, судомами.

Ступінь виразності ураження кровотворної системи визначається як клінічно (блідість, жовтавість, геморагічний чи гіперпластичний синдром), так і лабораторно (зниження кількості еритроцитів до 1–2 млн, гемоглобіну — до 30–50 г/л, ретикулоцитоз або, навпаки, зникнення ретикулоцитів, наявність бластних клітин у периферичній крові, бластна трансформація кісткового мозку, збільшення лімфатичних вузлів середостіння).

При довгочасно існуючих природжених чи набутих захворюваннях крові (гіпопластична та гемолітична анемія, тромбоцитопенічна пурпура, гемофілія) тяжкість стану дитини визначається ступенем функціональної недостатності системи крові.

89

Таким чином, критерії оцінки тяжкості стану залежать від нозологічної форми захворювання кровотворної системи.

Оцінка загального стану при захворюваннях нирок і сечовивідних шляхів визначається характером захворювання.

При гострих ураженнях нирок оцінюється, передусім, ступінь токсикозу (млявість, адинамія, висока температура, сонливість аж до коми або різке збудження хворого) й екстраренальні симптоми: блідість, підвищення артеріального тиску, набряки тощо, а також аналізи сечі (протеїнурія, гематурія, лейкоцитурія, циліндрурія) та зміни діурезу (олігурія, анурія, поліурія).

При хронічних захворюваннях нирок критерієм оцінки стану дитини вважається наявність або відсутність ознак ниркової недостатності (НН). Клінічні симптоми НН: млявість, головний біль, спрага, поліурія, олігурія, запах сечі з рота. Ступінь НН підтверджується додатковими методами дослідження: пробою за Зимницьким, кислотно-лужним станом крові, визначенням рівня залишкового азоту, креатиніну, сечовини, електролітів у крові, кліренс-тестом. При відсутності зазначених симптомів у дитини з захворюваннями нирок стан оцінюється як задовільний, при не різко виражених симптомах його можна вважати за стан середньої тяжкості. При різко виражених ознаках ниркової недостатності з азотемією, вищою за 42,8–57,1 ммоль/л, стан оцінюється як тяжкий або вкрай тяжкий.

Тяжкість стану при гострих шлунково-кишкових захворюваннях оцінюється за наявності токсикозу й ознак зневоднення (втрата маси тіла, запалі очі, загострені риси обличчя — обличчя Гіппократа, помутніння рогівки у маленьких дітей, сухість шкіри, зниження її еластичності), можуть спостерігатися перитонеальні симптоми, збільшення печінки.

При хронічних захворюваннях шлунково-кишкового тракту тяжкість стану оцінюється за ступенем виразності синдромів мальабсорбції та мальдигестії, які виявляються виснаженням, затримкою фізичного розвитку, поліфекалією, гіповітамінозами тощо.

При захворюваннях печінки, крім загальнотоксичних проявів, беруть до уваги її збільшення, інтенсивність жовтяниці, геморагічні вияви, ознаки портальної гіпертензії (збільшення живота через асцит, розширення вен на передній стінці живота), зміну біохімічних показників крові, які відбивають ступінь пе-

90

чінкового цитолізу (підвищення кількості ферментів трансамінази, альдолази), холестазу (рівень холестерину, β -ліпопро- теїдів, лужної фосфатази, лейцинамінопептидази), порушення синтетичної функції гепатоцитів (зміни фракцій білірубіну, показників загального білка та білкових фракцій, факторів скипання крові), розповсюдженість запального процесу, підвищення рівня γ -глобулінів, результати тимолової проби тощо.

При захворюваннях підшлункової залози, оцінюючи тяжкість стану, враховують виразність больового синдрому, характер болів, частоту блювання й кількість блювотних мас. Суттєвою ознакою є підвищення діастазу в сечі та крові.

Найбільш характерними ознаками захворювань стравоходу вважаються загрудинні болі, утруднення ковтання, блювання, регургітація (зригування слиною, слизом, їжею, гнилісний запах із рота, виснаження хворого).

При оцінці тяжкості стану дітей із патологією гастродуоденальної зони враховуються наявність і ступінь виразності больового синдрому, іррадіювання болів, дефанс м’язів живота, вимушене положення, наявність шлунково-кишкової кровотечі (блювотні маси набувають кольору кавової гущі, мелена), виразність диспептичних явищ (печія, відрижка, нудота, блювання). При рубцьових ускладненнях виразкової хвороби звертають увагу на частоту блювання, наявність домішок, ступінь порушення водно-електролітного обміну через втрату рідини та солей.

91

РОЗДІЛ VII

ФІЗИЧНИЙ РОЗВИТОК І ЙОГО ОЦІНКА В ДИТЯЧОМУ ВІЦІ

Дитина постійно росте, збільшуються маса та параметри її тіла, розвиваються органи й тканини. Їх біологічне дозрівання

— це основний фізіологічний процес, який відбувається внутрішньоутробно, після народження та впродовж усіх періодів дитинства.

Уклінічній педіатрії під терміном «фізичний розвиток» розуміють динамічний процес зросту зі збільшенням довжини і маси тіла, розвитком окремих частин тіла та біологічного дозрівання дитини протягом кожного періоду дитинства. Одночасно оцінюються фізіометричні показники, а у дітей раннього віку — стан статичних і моторних функцій.

У30-х роках минулого століття до практики медичного обстеження був запроваджений метод комплексного вивчення групових та індивідуальних морфологічних особливостей людського тіла за вимірювальними й описовими ознаками.

Вимірювальні ознаки виражаються в абсолютних або відносних числах (маса тіла, зріст тощо), а описові, які відбивають статеві, конституціональні й інші особливості тіла, подаються в описовому вигляді або виражаються в умовних одиницях (балах). Цей метод дослідження дістав назву антроскопії, або

соматоскопії.

Антропометрія широко використовується в педіатрії для оцінки фізичного розвитку як здорових, так і хворих дітей. Найчастіше визначаються такі показники: маса тіла, його довжина (зріст стоячи та сидячи), обвід голови, грудей, пропорції тіла дитини та обчислення деяких індексів. Порівняння отриманих даних зі стандартними регіональними величинами для певного віку і результатами емпіричних формул дозволяє дати достатньо об’єктивну оцінку фізичному розвитку дитини.

92

Об’єктивна оцінка фізичного розвитку у старших дітей неможлива без визначення ступеня статевого розвитку дитини або підлітка (див. розд. XX).

ОСНОВНІ ЗАКОНОМІРНОСТІ ФІЗИЧНОГО РОЗВИТКУ ПРОТЯГОМ РІЗНИХ ВІКОВИХ ПЕРІОДІВ

Найбільш інтенсивне збільшення довжини і набування маси тіла відбувається під час гестаційного періоду розвитку.

Для орієнтовного висновку про довжину тіла залежно від терміну внутрішньоутробного розвитку користуються емпіричною формулою Гаазе:

а) у перші 5 міс внутрішньоутробного розвитку довжина тіла плода дорівнює квадрату місяця вагітності (n), см:

довжина тіла = n2 ;

б) після 5 міс довжина тіла плода дорівнює кількості місяців вагітності, помноженій на 5 см;

довжина тіла = 5n;

в) від 25 до 42 тиж довжина тіла плода дорівнює терміну вагітності в тижнях + 10 см:

довжина тіла = n + 10.

Найбільш інтенсивне збільшення маси тіла плода відбувається на 34-му тижні внутрішньоутробного розвитку, на 36– 40-му тижнях воно уповільнюється. Для визначення маси тіла плода користуються такими формулами:

—маса тіла плода у 30 тиж вагітності дорівнює 1300 г;

—на кожний наступний тиждень треба додавати 200 г;

—на кожний попередній — відняти 100 г.

Цим розрахунком можна користуватися між 25–42-м тижнями внутрішньоутробного періоду.

Відповідність маси та довжини тіла плода визначається таким чином: плід завдовжки 40 см має масу 1300 г, на кожний додатковий сантиметр довжини тіла маса збільшується на 200 г, на кожний попередній сантиметр — зменшується на 100 г. Невідповідність маси та довжини свідчить про недостатність внут-

93

рішньоутробного живлення або інші несприятливі впливи на плід під час вагітності.

Обвід грудей плода в сантиметрах при термінах гестації 25– 42 тиж дорівнює терміну гестації мінус 7.

Обвід голови при терміні гестації 34 тиж приблизно дорівнює 32 см. На кожний попередній тиждень треба відрахувати 1 см, на кожний наступний — додати 0,5 см.

Довжина тіла та зріст після народження

Довжина тіла відбиває складні процеси, які відбуваються в організмі, і якоюсь мірою — рівень зрілості дитини. У доношеного новонародженого довжина тіла коливається від 46 до 56 см, у середньому у хлопчиків становить 50,7 см, а у дівчаток — 50,2 см. Одна з ознак недоношеності — довжина тіла 45 см і менше. Першими днями після народження довжина тіла дитини трохи зменшується, тому що родова пухлина на голові розсмоктується. У майбутньому чим молодша дитина, тим інтенсивніший її ріст.

У дітей 1-го року життя зріст збільшується щомісяця: І квартал — приблизно на 3 см; ІІ квартал — на 2,5 см;

ІІІ квартал — на 1,5–2 см; ІV квартал — на 1 см.

Загальне збільшення довжини тіла за перший рік становить 25 см, тобто на 50 % від початкового.

Після першого року темпи росту починають зменшуватися. Протягом другого року дитина виростає на 12–13 см, третього — на 7–8 см, до 4 років зріст дитини сягає 100 см.

Від 4 до 5,5 років у хлопчиків і після 6 років у дівчаток спостерігається прискорення росту. Потім темпи росту знижуються, досягаючи мінімуму у хлопчиків у 9,5 років та у дівчаток

— у 8,5 років. До 13 років у хлопчиків настає період рівномірного витягування, від 13,5 до 15,5 років відмічається період підвищення темпів росту з наступним різким уповільненням.

У дівчаток період стабілізації росту дуже короткочасний і вже від 8,5 років починається прискорення, максимуму зріст досягає у 10–11,5 років.

Збільшення зросту у хлопчиків у 10–11 років відбувається виключно за рахунок нижніх кінцівок, у 14–15 років настає пік швидкості росту тулуба.

94

У дівчаток ці особливості виявляються в 8,5 і 11–12 років. За Таннером, зріст зупиняється на більш ранніх термінах — у хлопчиків у 17,75 років, у дівчаток — до 16,25 років.

Середньорічне збільшення зросту від 1 до 4 років — 8 см, у дітей після 4 років — 6 см.

Для орієнтовного розрахунку довжини тіла у дітей після 1 року можна користуватися такими формулами:

1. У віці 4 роки дитина має зріст 100 см. Якщо вік менше 4 років, то її зріст приблизно становитиме

100 см – 8 (4 – n),

де n — кількість років.

Якщо дитині більше 4 років, то її зріст дорівнює

100 + 6 ( n – 4),

де n — кількість років.

2. Зріст дитини від 2 до 15 років можна визначити, виходячи зі зросту 8-річної дитини, який дорівнює 130 см. На кожен недостатній рік від 130 см відраховують 7 см, на кожний зайвий — додають 5 см.

Маса тіла після народження

Маса тіла — досить лабільний показник у дітей, який швидко змінюється під впливом різних причин як ендо-, так і екзогенного характеру.

У доношеного новонародженого хлопчика середня маса дорівнює 3494 г, у дівчаток — 3348 г. Допустимі коливання становлять від 2700 до 4000 г. Новонароджені масою 2500 г і нижче вважаються недоношеними або тими, що народилися з внутрішньоутробною гіпотрофією, а масою 4 кг і більше — крупними.

Після народження протягом перших 3–4 дн життя відбувається незначна, так звана фізіологічна втрата маси тіла від початкової близько 5–8 % — для доношених і до 10 % — для недоношених дітей.

Причинами цього вважають:

—великі екстраренальні втрати рідини шляхом випаровування крізь шкіру та легені при диханні;

—блювання проковтнутими під час пологів навколоплодовими водами;

—недоїдання в перші 2 дн, пов’язане з недостатністю лактації у матері та поганим станом новонародженого, яке при-

95

зводить до втрати деякої частини енергетично активної маси тіла — жиру та глікогену. Раннє годування (через 2 год після народження) не відшкодовує фізіологічної втрати маси, а тільки зменшує її ступінь;

—відходження первородних сечі та калу;

—висихання пуповинного залишку.

Тривале неблагополуччя стосовно годування чи поїння дитини може бути причиною більш значної втрати маси тіла, що варто розцінювати як патологію.

Подальше відновлення маси тіла відбувається у новонароджених за двома основними типами:

1.«Ідеальний тип», або тип Бюдена, за якого відновлення початкової маси тіла спостерігається до 7–8 дн у 20–25 % новонароджених.

2.«Сповільнений тип», або тип Пісса, який характеризується повільним, поступовим відновленням початкової маси тіла протягом 11–15 дн. Цей тип виявляється у 75–80 % новонароджених.

Відновлення початкової маси тіла у недоношених (табл.

4)і новонароджених дітей з великою масою тіла при народженні (більше 4000 г) відбувається значно повільніше. Після відновлення початкової маси тіла вона продовжує збільшуватися, і прибавка за перший місяць життя становить у середньому 600 г.

Таблиця 4. Прибавка маси тіла у недоношених дітей, г

96

Протягом першого півріччя життя середньомісячна прибавка маси тіла у дитини дорівнює 700 г, а в другому півріччі — 500 г. Орієнтовно масу тіла протягом першого року життя можна визначити за формулами:

а) маса тіла дитини в першому півріччі (до 6 міс):

М = М0 + 700n,

де М0 — маса тіла під час народження, n — вік дитини, міс; б) маса тіла дитини у другому півріччі (від 6 до 12 міс):

М = М0 +700 · 6 + 500 (n – 6),

де М0 — маса дитини під час народження, n — вік дитини, міс. Щомісячна прибавка маси і зросту в дітей першого року жит-

тя подана в табл. 5.

Маса дитини до 1 року збільшується в 3 рази порівняно з початковою, сягаючи 10–10,5 кг. На другому році життя вага дитини в середньому збільшується на 3–3,5 кг, а від третього року життя щорічна прибавка становить 2 кг.

Масу тіла у дітей віком від 1 до 10 років орієнтовно можна розрахувати за формулою:

Таблиця 5. Щомісячна прибавка маси і зросту

дитини першого року життя

Середня прибавка маси: від 0 до 5 міс — 700 г; від 6 до12 міс — 500 г

97

М = 10 + 2 · n,

де n — вік дитини, років; 10 — маса тіла однорічної дитини; 2

—щорічна прибавка маси, кг.

У10-річної дитини маса тіла становить близько 30 кг. Щорічна прибавка маси тіла у дітей після 10 років — 4 кг.

Розрахувати масу тіла у дітей після 10 років можна за формулою:

М = 30 + 4 · (n – 10),

де n – вік дитини, років.

Крім вікових стандартів, для оцінки маси тіла широко використовуються стандарти довжини тіла. У дитини, що росте й дозріває, маса тіла на 1 см довжини тіла постійно збільшується. Ця закономірність простежується протягом внутрішньоутробного та постнатального розвитку дитини. Масо-зро- стовий показник використовується як критерій зрілості новонародженого (за нормою — 55–65).

Уновонародженого порівняно короткі ноги, довгий тулуб та велика голова. З часом розміри голови відносно тулуба зменшуються, а довжина рук та ніг збільшується.

Узв’язку зі значними змінами будови тіла, які відбуваються після народження, орієнтовно відповідність показників довжини і маси тіла можна визначити за такими формулами:

1. Для дітей першого року життя.

Дитина при довжині тіла 65 см має масу тіла 8000 г, на кожний недостатній сантиметр довжини тіла від 8000 г віднімають 300 г, на кожний додатковий — до 8000 г додається 250 г.

2. Для дітей після 3 років.

Дитина при довжині тіла 125 см має масу тіла 25 кг; на кожні недостатні 5 см від 25 кг віднімають 2 кг, на кожні додаткові 5 см до 25 кг додається 3 кг, а для дітей періоду статевого дозрівання — 3,5 кг.

Оцінка зросту і маси дитини проводиться за двома етапами. Спочатку оцінюють довжину тіла за відповідною віковою шкалою стандартів сигмального або центильного типу. Потім визначають, відповідає чи не відповідає маса тіла дитини довжині її тіла. Відносна недостатність маси або її надмірність свідчить про порушення гармонійності розвитку.

98