5 курс / Психиатрия детская (доп.) / Нейропсихология / Хрестоматия_по_нейропсихологии_Хомская_Е_Д_

Нейропсихологический подход к изучению доминантности полушарий 221

Этим представлениям, сформулированным на основе клинических наблюде# ний, противоречат результаты экспериментальных исследований, которые показы# вают, что речевые звуки контролируются не только левым, но и правым полушарием мозга. Так, с помощью метода дихотического прослушивания было установлено, что четкое преимущество левого полушария обнаруживается только при восприя# тии согласных звуков (D. Shenkweiler, M. Studdert#Kennedy, 1967; С. J. Darwin, 1971). При предъявлении слогов доминирование правого уха устанавливается так# же только в тех случаях, когда они различаются согласными. В отличие от этого слоги, различающиеся гласными, воспринимаются одинаково обоими ушами и, сле# довательно, обоими полушариями головного мозга (D. Shenkweiler, M. Studdert# Kennedy, 1967).

Различия в восприятии согласных и гласных звуков обнаруживаются и при зрительном их предъявлении. Так, показано, что в тех случаях, когда перед испы# туемым ставится задача различать форму согласных букв, наименьшее время ре# акции наблюдается при предъявлении букв в правую половину поля зрения и их выключении правой рукой, т. е. когда и афферентное и эфферентное звено восприя# тия связано с левым полушарием. В отличие от этого в задании на дифференциро# вание согласных и гласных букв наименьшее время реакции наблюдается в том случае, когда буквы предъявляются в левую половину зрительного поля и выклю# чаются левой рукой, т. е. когда их восприятие обеспечивается правым полушари# ем мозга.

Эти данные делают вероятным предположение о том, что мозговая организация процессов восприятия согласных и гласных звуков является неодинаковой. Пра# вомерность такого предположения подтверждается тем фактом, что согласные и гласные звуки играют неодинаковую роль в процессах понимания речи. Извест# но, что в русском языке, как и во всех европейских языках, основную смысловую нагрузку несут согласные звуки. Замена только одного из этих звуков в слове из# меняет и значение слова. Освоение согласных звуков происходит в результате осознания ребенком звукового строя речи. Напротив, гласные звуки в меньшей сте# пени опираются на корковые кинестетические сигналы и являются значительно менее осознаваемыми. Именно поэтому максимальное количество ошибок, допус# каемых учениками разных классов и у разных учителей, значительно чаще падает на гласные, нежели на согласные звуки (Б. Г. Ананьев, 1960). Среди этих ошибок на первое место выступает взаимозаменяемость гласных звуков «о—а», «а—о», «е— и», а также их пропуски, которые, по данным Б. Г. Ананьева, встречаются в два раза чаще, чем пропуски согласных звуков.

Поскольку гласные звуки не несут столь большой смысловой нагрузки, как со# гласные, в некоторых древних языках они вообще не писались.

О различной мозговой организации процессов восприятия согласных и гласных звуков свидетельствуют и результаты исследования японского автора Т. Тзунода (1971), который установил, что у испытуемых европейского происхождения до# минантность в восприятии гласных звуков в отличие от согласных совпадает с доми# нантностью полушарий по неречевым звукам.

Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что нарушения в восприятии согласных и гласных звуков, возникающие при локальных поражениях мозга, мо#

222 Проблемы межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия

гут обнаруживаться не в одинаковой степени. При всех известных формах нару# шений письма, в основе которых лежит нарушение слухового или артикуляторно# го анализа звуков речи, наибольшее количество ошибок приходится на написание согласных звуков (А. Р. Лурия, 1947, 1963, 1969 и др.). Е. Н. Винарская (1971) так# же указывала, что у больных с нарушением письма преобладают литеральные па# раграфии согласных над литеральными параграфиями гласных звуков.

До последнего времени в литературе не было описано случаев, которые бы по# казывали возможность избирательного нарушения написания гласных звуков. В 1972 г. мы описали двух больных, у которых ошибки в письме проявлялись толь# ко на гласных буквах. В настоящее время мы располагаем девятью наблюдениями с аналогичными нарушениями письма. У одной из этих больных нарушения напи# сания гласных звуков обнаружились в послеоперационном периоде после удале# ния опухоли, располагавшейся в базальных отделах правой височной доли. У другой больной была верифицирована внутримозговая опухоль правой височно#теменной области. В третьем случае имела место большая артерио#венозная аневризма ви# сочно#теменной области правого полушария.

Упяти больных патологический процесс был воспалительного характера. В од# ном случае предполагалось сосудистое поражение мозга. В клинической картине всех больных отчетливо выступали симптомы поражения недоминантного по речи полушария: в восьми случаях — правого, а у одной больной — левого. В последнем случае методом Вада было диагностировано изменение доминантности полушарий по речи. У всех больных выявлялись симптомы поражения стволово#диэнцефаль# ных структур мозга.

Нарушения высших психических функций проявлялись у этой группы больных лицевой агнозией, синдромом односторонней пространственной агнозии, наруше# ниями схемы тела, зрительными и слуховыми галлюцинациями, специфическими нарушениями ритмов и памяти.

Увсех больных обнаружились нарушения написания гласных звуков, имевшие не только разную степень выраженности, но и качественные отличия, проявляясь

водних случаях в виде смешения близких, а в других — и более далеких по своим акустическим характеристикам звуков. В отдельных случаях нарушения письма проявлялись не в виде замены, а в виде пропусков гласных букв. Они могли касать# ся как безударных, так и ударных звуков, что качественно отличает это нарушение от соответствующих нарушений, наблюдаемых при поражениях «речевых зон» мозга.

Приведем некоторые иллюстрации различных типов этих своеобразных нару# шений письма.

Наблюдение 1. Больной К. (11 лет, ученик 4#го класса) находился в Институте ней# рохирургии в октябре 1971 г. Заболевание началось в сентябре этого же года с при# ступа резкой головной боли, сопровождающейся рвотой, болями в животе и ознобом. В дальнейшем во время приступов на фоне сильной головной боли возникала резкая гиперемия лица, обильное слюнотечение и сходящееся косоглазие с последующей утратой сознания. При неврологическом исследовании устанавливался централь# ный парез VII и XII нервов слева, тремор вытянутых рук; ослабление оптокинети# ческого нистагма вправо и вверх, снижение чувствительности в правой половине носа, аносмия с двух сторон, резкое снижение бинаурального слуха.

Нейропсихологический подход к изучению доминантности полушарий 223

На ЭЭГ обнаруживались диффузные альфа#волны с преобладанием патологических изменений в височно#теменных отделах правого полушария. Все эти данные в соче# тании с результатами анализа ликвора позволили говорить о воспалительной при# роде заболевания (арахноэнцефалита) с преимущественным поражением подкорко# во#стволовых структур.

При нейропсихологическом исследовании больной указывал на фотопсии (мель# кание широких цветных полос перед глазами), шум в ушах (больше в правом), пери# одически возникающие онемения и «покалывания» в левых конечностях. У больно# го отмечались трудности зрительной оценки расстояния между предметами («вижу ручку, хочу ее взять, а она оказывается совсем в другом месте»). Часто вместо одного предмета казалось, что их несколько. Такое «умножение» числа видимых предметов происходило и в горизонтальном и вертикальном плане и часто сочеталось с искаже# нием воспринимаемого объекта: «У стула казалось много ножек, причем одна яркая цветная посередине, а другие, поменьше — по бокам». Периодически возникали обо# нятельные галлюцинации (казалось, что руки издают «сильный неприятный запах»), головокружения. Неоднократно наблюдались симптомы левосторонней гемисомато# агнозии: забывал снять ботинок с левой ноги либо надеть носок на левую ногу и т. д.

Объективное нейропсихологическое исследование обнаруживало сохранность всех видов праксиса, негрубые дефекты оценки и воспроизведения ритмов по слуху, единичные ошибки узнавания предметных изображений с самостоятельной коррек# цией. Речь первично не была нарушена. Больной хорошо понимал обращенную речь, не испытывал трудностей артикуляции ни в спонтанной речи, ни при повторении, легко называл предметы и части тела. Кривая памяти — с выраженным высоким пла# то: 5, 6, 7, 7, 7, 8, 7, 7, 7, 8. Выполнение интеллектуальных операций соответствовало возрасту больного.

Таким образом, центральное место в нейропсихологической картине занимали психосенсорные расстройства, характерные для поражений правого полушария моз# га. Объективное исследование выявляло очень легкие симптомы дисфункции височ# ных отделов. Отсутствие речевых расстройств указывало на первичную интактность левого полушария. Однако у больного имелись грубые нарушения письма, которые не укладывались ни в одну из описанных в литературе форм аграфии и топико#диа# гностическое значение которых оставалось неясным.

Обратимся к анализу этих нарушений.

Написание отдельных фонем, в том числе и наиболее трудно дифференцируе# мых, оппозиционных, не представляло для больного труда. Он мог написать и от# дельные простые слова типа «мама», «папа». При написании других, казалось бы тоже очень простых, слов допускал грубые ошибки, которые не мог самостоятель# но ни оценить, ни исправить. Особенно отчетливо эти нарушения выявлялись в письме под диктовку.

На рис. 1 представлено письмо больного, которому было предложено написать под диктовку небольшой рассказ «Хитрая лиса». Анализ представленных данных показывает, что почерк больного соответствует его возрасту, так что двигательный навык письма остается в целом сохранным. Не обнаружено также трудностей в на# писании отдельных графем, характерных для поражения зрительно#пространствен# ного синтеза. Нет лишних штрихов и персеверации, наблюдающихся при пораже# нии премоторных отделов мозга.

Центральным, бросающимся в глаза дефектом является большое количество литеральных параграфий (замен), которые не могут быть объяснены ни наруше# нием фонематического слуха, ни нарушением артикуляции звуков.

224 Проблемы межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия

Рис. 1. Письмо больного К., 11 лет, ученика 4 го класса: А — до проведения курса лечения; Б — верхняя строка — обычное письмо; нижняя строка — письмо с проговариванием; В — после проведения курса лечения

Анализ показывает, что из 82 согласных звуков неправильно были написаны только 9, в то время как из 67 гласных ошибки были допущены в 35, т. е. более чем в 50% случаях.

Нарушение слухового анализа гласных звуков может иногда обнаруживаться и у больных с нарушением фонематического слуха, однако при поражениях левой височной доли такого рода ошибки не являются центральными и касаются преиму# щественно написания безударных гласных. В представленном случае фактор удар# ности и безударности гласных звуков не играл ведущей роли. Более того, макси# мальное количество ошибок приходилось именно на ударные гласные (20 замен ударных, 10 — безударных, в 5 случаях имели место пропуски гласных звуков).

Качественный анализ параграфий позволил установить, что среди этих, каза# лось бы, случайно написанных букв можно выделить наиболее характерные ошиб# ки. Факты показывают, что наиболее часто смешиваются звуки «о—а», «а—о», «е—и». В целом такие замены составляют более 60% от общего количества замен. В осталь# ных случаях наблюдались замены гласных «а—у» и «о—е». Закономерный харак# тер ошибок находит свое объяснение в известном «треугольнике Гелльвага», по#

226 Проблемы межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия

Рис. 2. Письмо больного П., 48 лет, образование высшее: А — письмо под диктовку; Б — исправление ошибок в написанном тексте

Внаиболее грубой форме нарушения в написании гласных звуков выступили

убольной К.

Наблюдение 3. Больная К., 24 лет, находилась в Институте нейрохирургии в де# кабре 1971 г. Закончила 10 классов, поступила в медицинский институт, который вы# нуждена была через год оставить в связи с рождением ребенка. Заболела в 1966 г., когда впервые на фоне бодрствования внезапно уснула, спала двое суток. Впослед# ствии такие состояния повторялись, спала до восьми суток. Несколько позднее ста# ли возникать судороги (без потери сознания) в правых конечностях, нарастающая слабость в них.

При обследовании у больной обнаруживался правосторонний гемипарез с гемиа# таксией, нарушение всех видов эпикритической и протопатической чувствительно# сти справа, нарушение стереогноза в правой руке. Признаки гипертензии проявля# лись в виде небольшого отека сосков на глазном дне и умеренных головных болей. ЭЭГ показывала общемозговые изменения биоэлектрической активности ирритатив# ного характера с неустойчивостью альфа#ритма и преобладанием патологических изменений в теменно#височных отделах левого полушария.

Все эти данные в сочетании с повышенным аппетитом, повышенной жаждой и на# рушением формулы сна позволили говорить о поражении таламо#диэнцефальных отделов мозга с дисфункцией височно#теменной области левого полушария.

Нейропсихологическое исследование устанавливало у больной симптомы, кото# рые обычно наблюдаются при поражениях правого полушария, — нарушение схемы тела, лицевую агнозию, грубые дефекты акустического анализа ритмов, психосенсор# ные расстройства в виде зрительных и слуховых галлюцинаций. Поскольку эти симп# томы выступали на фоне клинической картины поражения левого полушария мозга, это потребовало уточнения степени доминантности левого полушария по речи. С этой целью больной была произведена проба Вада слева, которая вызвала появление не речевых, а психосенсорных расстройств, подтвердив тем самым, что левое полуша# рие мозга не является у данной больной доминантным по речи.

Нейропсихологический подход к изучению доминантности полушарий 227

Особенность рассматриваемого наблюдения состоит в том, что письмо как хоро# шо автоматизированная деятельность у больной полностью распалось (рис. 3). Боль# ная утратила способность писать рукописным шрифтом и писала только печатными буквами. Вторая характерная особенность данного типа нарушения письма состояла в том, что наибольшее количество ошибок приходилось не на замены, а на пропуски гласных звуков. Написание каждого слова опиралось на поэлементный анализ каж# дого входящего в заданное слово звука, каждая графема требовала направленного внимания и внешних дополнительных опор. Именно этим обстоятельством можно, по#видимому, объяснить и выпадение гласных звуков, произнесение которых связа# но с меньшей опорой на корковые кинестетические сигналы, по сравнению с соглас# ными звуками.

Рис. 3. Письмо больной К., 24 лет, образование среднее:

А — до проведения курса лечения; Б — после проведения курса лечения

После проведения курса лечения (дегидратирующей терапии) на фоне улучшения общего состояния больной изменилось и ее письмо. Теперь оно полностью повторя# ло те явления, которые мы видели в приведенных выше наблюдениях (рис. 3, Б).

Увсех наблюдавшихся нами больных нарушения написания гласных букв,

вменьшей степени опирающихся на корковые кинестетические сигналы и потому менее осознаваемых по сравнению с согласными звуками, наиболее отчетливо об# наруживались в условиях автоматизированного письма и могли быть в известной степени ликвидированы, если процесс написания слов переводился на уровень осознанных произвольных действий. Так, при переключении письма на произволь# ный уровень (когда больному предлагалось писать медленно, проговаривая предъяв# ленное для написания слово) в ряде случаев удавалось достичь едва ли не полного исчезновения ошибок (см. рис. 1, Б).

В этом состоит существенное отличие анализируемого нами типа нарушений письма от всех расстройств, которые наблюдаются при поражениях речевых зон мозга, когда наиболее отчетливые нарушения обнаруживаются именно при зада# нии писать медленно, в то время как предложение выполнить ту же задачу быстро, с опорой на прежние навыки автоматизированного письма, как правило, устраня# ло выявленные затруднения (А. Р. Лурия, Э. Г. Симерницкая, Б. Тубылевич, 1970).

228 Проблемы межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия

Различная роль правого и левого полушария в процессах письма позволяет объяс# нить, казалось бы, парадоксальные факты, состоящие в том, что написание одних и тех же слов у одного и того же больного зависит не только от того, на каком уров# не (произвольном или автоматизированном) осуществляется данная деятельность, но и от того, какой рукой она осуществляется.

Наблюдения показывают, что такие нарушения, когда утрата возможности ко# пировать и писать буквы под диктовку сопровождается сохранной возможностью выполнения этих задач на автоматизированном уровне, имеют место лишь при письме правой рукой. При правостороннем гемипарезе, когда больной вынужден писать левой рукой, написание привычных слов и идеограмм нарушается в той же степени и по тем же основаниям, как и написание любых других слов.

На рис. 4 представлено письмо больной К., 42 лет, с грубым нарушением звуко# буквенного анализа и полным распадом письма. Больная оказывается способной писать правой рукой только привычные, хорошо упроченные в прошлом опыте слова. Написание тех же слов левой рукой грубо нарушено, что может быть объяс# нено тем, что письмо левой рукой, в отличие от правой, не может быть выполнено в форме упроченного двигательного стереотипа и потому приобретает характер сознательного, произвольно управляемого процесса.

Рис. 4. Различные типы ошибок при письме правой и левой рукой: I — письмо больной К. (42 года, образование высшее) под диктовку правой рукой; II — письмо привычных слов: III — письмо больной К. (24 года, образование среднее)

Обратную картину можно наблюдать у представленных выше больных, у кото# рых отмечено выпадение непроизвольных, не несущих смыслоразличительной функции, компонентов письма. Выраженность этого дефекта наиболее отчетливо выступает при письме правой рукой. При переключении письма на левую руку, где оно начинает строиться из единичных сознательных и произвольных элементов, письмо оказывается значительно более сохранным (рис. 4, I, II, III).

Тот факт, что отчетливо выступающее различие в письме обеих рук не зависит от стороны поражения мозга, говорит о том, что оно не может быть сведено к нару# шению элементарных двигательных функций.

Следовательно, наблюдаемый при поражениях доминантного по речи полуша# рия тип нарушения высших психических процессов, и в частности письма, когда

Нейропсихологический подход к изучению доминантности полушарий 229

становится недоступным развернутый произвольный анализ деятельности и ког# да для восстановления данного процесса необходимо перевести его на автомати# зированный уровень, не является единственным видом нарушений психических функций.

Наряду с этим можно наблюдать и другой вид нарушений, когда автоматизирован# ное протекание сложных форм психической деятельности становится невозмож# ным и когда для восстановления нарушенной функции оказывается необходимым превращение ее в цепь изолированных, сознательных, произвольно организован# ных процессов.

Наблюдения позволяют высказать предположение, что к осуществлению этих неосознаваемых уровней интеграции имеют отношение структуры недоминантно# го по речи полушария головного мозга.