Классификация антимикробных средств по химической структуре

1. ß-лактамные антибиотики, имеющие в структуре ß-лактамное кольцо - пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы и монобактамы, оказывают бактерицидное действие путем нарушения синтеза клеточной стенки бактерий. Сходство химической структуры обуславливает перекрестные аллергические реакции у некоторых пациентов. Пенициллины, цефалоспорины и монобактамы чувствительны к действию ß-лактамаз, ферментов, вырабатываемых некоторыми грам-положительными и грам-отрицальными микроорганизмами. Карбапенемы более устойчивы к действию этих ферментов.

В настоящее время группа пенициллинов включает большое количество препаратов, различающихся по источникам получения, химической структуре, особенностям противомикробного действия, чувствительности или устойчивости к ß – лактамазам.

К природным пенициллинам или пенициллинам первого поколения относится бензилпенициллин (Вenzylpenicillin).Синонимы: бензилпенициллин-КМ, бензилпенициллина калиевая соль, бензилпенициллиа натриевая соль, бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая, пенициллинG натриевая соль.

Выпускается во флаконах , содержащих порошок для инъекций по 250 000, 500 000,

1 000 000, 1 500 000, 5 000 000, 10 000 000 ЕД.

Эффективен в отношении Грам-положительных кокков - стрептококков(особенно БГСА), пневмококков, энтерококков (устойчивы к низким концентрациям), стафилококков, однако большинство штаммов (S.aureus, S.epidermidis) устойчивы, так как вырабатывают b- лактамазы; Грам – отрицательных кокков - менингококков, гонококков (в большинстве случаев устойчивы); Грам-положительных палочек - листерий, возбудителей дифтерии, сибирской язвы; спирохет - бледной трепонемы, лептоспиры, боррелии, спорообразующих анаэробов - клостридий, неспорообразующих - пептококков, пептострептококкиов, фузобактерии (основной представитель неспорообразующих анаэробов кишечника В.fragilis устойчив), актиномицет.

После приема внутрь бензилпенициллин быстро разрушается соляной кислотой желудочного сока, поэтому применяется парентерально. Распределяется в различных тканях и жидкостях человеческого организма – легких, почках, слизистых оболочках кишечника, костях, репродуктивных органах, плевральной и синовиальной жидкости. Выводится преимущественно через почки, период полувыведения около часа (0,5 - 0,7), увеличивается при почечной недостаточности. При лечении ИЭ суточная доза составляет 20 000 000 - 30 000 000 – 50 000 000 ЕД. К достоинствам препарата можно отнести выраженное бактерицидное действие в отношении таких возбудителей ИЭ как стрептококки, низкую токсичность, низкую стоимость. Недостатки препарата связаны с приобретенной резистентностью стафилококков, пневмококков, высокой аллергенностью, перекрестной со всеми пенициллинами.

Побочные явления: аллергические реакции проявляющиеся сыпью, отеком Квинке, лихорадкой, эозинофилией, анафилактическим шоком; местнораздражающее действие, чаще при внутримышечном введении калиевой соли; нейротоксичность, выражающаяся появлением судорог (чаще у детей), при применении высоких доз пенициллина, особенно при почечной недостаточности; гиперкалиемия при использовании высоких доз калиевой соли у пациентов с почечной недостаточностью (1 млн. ЕД содержит 1,7 ммоль калия); усиление отеков у пациентов с сердечной недостаточностью при введении больших доз натриевой соли (1 млн. ЕД содержит 2,0 ммоль натрия).

Лекарственные взаимодействия: синергизм при сочетании с другими бактерицидными антибиотиками, например с аминогликозидами (нельзя смешивать в одном шприце). Не оправданы комбинации с сульфаниламидами.

Феноксиметилпенициллин(Phenoxymethylpenicillin). Синонимы: пенициллинV, мегациллин.

Выпускается в таблетках по 100, 250, 500 и 1000 мг; сироп; гранулы для приготовления суспензии.

По спектру противомикробной активности не отличается от пенициллина, стабилен при приеме внутрь. Всасывается в ЖКТ на 60%. Период полувыведения - около 1 ч. Принятые внутрь 0,5 г феноксиметилпенициллина примерно соответствует в/м введенной дозе 300 000 ЕД пенициллина.

Показания: применяется для профилактики ИЭ, лечения тонзиллофарингитов, вызванных БГСГА

Противопоказания: см. бензилпенициллин.

Способ применения: по 0,25-0,5 г каждые 6 ч. При стрептококковом тонзиллофарингите по 0,25 г каждые 8 ч или по 0,5 г каждые 12 ч, обязательно в течение 10 дней. Для профилактики ревматической лихорадки по 0,25 г каждые 12 ч. Принимать внутрь за 1 ч до еды.

Бензатинфеноксиметилпенициллин (Benzatinphenoxymethylpenicillin).Синонимы:оспен

Относится к производным феноксиметилпенициллина. По сравнению с ним быстрее всасывается в желудочно-кишечном тракте. Биодоступность не зависит от пищи. Применяется при стрептококковых (БГСА) инфекциях легкой и средней степени тяжести.

Выпускается в таблетках по 250 000 и 500 000 ЕД; суспензия 750 000 ЕД в 5 мл.

Полусинтетические пенициллины представлены следующими препаратами. Оксациллин (Oxacillinum):этот препарат в отличие от природных пенициллинов устойчив к действию пенициллиназы (из группы ß-лактамаз), которую продуцируют большинство штаммов S. aureus. Поэтому оксациллин эффективен в отношении пенициллин-резистентных S. Aureus (PRSA). В остальном, антибактериальный спектр такой же, как у пенициллина, но степень активности значительно меньше. В стационарах, особенно в отделениях интенсивной терапии и реанимации распространены штаммы S. aureus, устойчивые к метициллину – первому представителю препаратов второго поколения, пенициллиназоустойчивому лекарственному средству, который в настоящее время снят с производства. Они известны под названием MRSA (methicilline-resistant S. aureus) и характеризуются полирезистентностью, которая обусловлена появлением атипичных пенициллинсвязывающих белков, а не гидролизом ß-лактамазами.

Выпускается в таблетках и капсулах по 0,25 г, во флаконах по 0,25 г и 0,5 г порошка для приготовления раствора для инъекций.

Оксациллин устойчив в кислой среде, но всасывается в ЖКТ всего на 20-30%. Пища снижает биодоступность. Плохо проникает через гемато-энцефалический барьер. Период полувыведения около 0,5 часа.

Показания: стафилококковые инфекции (за исключением вызванных MRSA).

Способ применения: назначается внутрь - по 0,5 г каждые 4-6 часов за 1-1,5 часа до еды, парентерально от 4 до 12 г в сутки в 4-6 введений. При лечении ИЭ доза колеблется от 8 до 12 г в сутки.

Побочные явления сходны с возникающими при парентеральном введении бензил- пенициллина. Кроме этого отмечаются диспептические расстройства, повышение активности трансаминаз печени, при введении высоких доз (суточная доза более 6 г), снижение уровня гемоглобина, нейтропения, транзиторная гематурия у детей.

Аминопенициллины – ампициллин (Ampicillinumm)) и амоксициллин (Amoxycillinum) относятся к пенициллинам с расширенным спектром действия.

Ампициллин выпускается в таблетках и капсулах по 0,25 г ампициллина тригидрата, во флаконах по 0,25 г и 0,5 г порошка для приготовления раствора для инъекций в виде натриевой соли.

Ампициллин в отличие от бензилпенициллина действует на такие грамотрицательные бактерии как E.coli, Р. mirabilis, сальмонеллы, шигеллы (последние часто резистентны), Н. influenzae, более активен по отношению к энтерококкам (E.faecalis) и листериям, менее активен по отношению к стрептококкам, пенициллиночувствительным стафилококкам, спирохетам, анаэробам. Ампициллин не активен по отношению к таким грамотрицательным возбудителям как синегнойная палочка (P.aeruginosa), клебсиеллы, серрации и многие другие. Разрушается пенициллиназой, вырабатываемой стафилококками, поэтому не действует на PRSA.

Устойчив в кислой среде. При приеме натощак биодоступность составляет 30-40%, при приеме после еды 15-20%. Плохо проходит через гемато-энцефалический барьер. Выводится с мочой и с желчью. Период полувыведения 1час.

Показания: острые бактериальные инфекции верхних дыхательных путей, внебольничная пневмония (при необходимости парентерального введения), инфекции желчевыводящих путей, кишечные инфекции – сальмонеллез, бактериальный менингит, ИЭ (бактериальный), лептоспироз.

Способ применения: внутрь - по 0,5 г каждые 6 часов за 1 час до еды, парентерально - 2-6 г в сутки в 4 введения, при менингите и ИЭ суточная доза составляет 8-12 г и вводится внутривенно капельно. Растворы готовятся на физиологическом растворе натрия хлорида или воде для инъекций и используются тотчас. Хранение раствора приводит к снижению активности препарата.

Побочные явления: диспептические и диспепсические расстройства, нарушение кишечной микрофлоры, сыпь (у 5-10% пациентов), которая, может быть не связана с аллергией на пенициллины и может пройти без отмены препарата. Предрасполагающим к появлению сыпи фактором является инфекционный мононуклеоз.

Амоксициллин (Amoxycillinum).Синонимы: Флемоксин солютаб (Flemoxinum solutaby),Хиконцил

Выпускается в таблетках по 0,25 г и 0,5 г, растворимых таблетках по 0,125 г, 0,25 г, 0,375 г, 0,5 г, 0,75 г и 1,0 г, капсулах по 0,25 г и 0,5 г, гранулах для приготовления суспензии.

Амоксициллин является производным ампициллина с улучшенной фармакокинетикой при приеме внутрь. По спектру активности близок к ампициллину, но всасывается в желудочно-кишечном тракте в 2-2,5 раза лучше, биодоступность составляет 95% и не зависит от приема пищи. Создает более высокие и более стабильные концентрации в крови. Период полувыведения составляет 1-1,3 часа.

Показания: инфекции верхних дыхательных путей, инфекции нижних дыхательных путей, эрадикация H. pylori (в комбинации с антисекреторными препаратами и другими антибиотиками), боррелиоз (болезнь Лайма), профилактика ИЭ (бактериального). Не применяется для лечения шигеллеза и сальмонеллеза.

Способ применения: внутрь - по 0,5 - 1,0 г каждые 8 часов независимо от приема пищи, для профилактики ИЭ - 3,0 г однократно.

Побочные явления: сходны с таковыми при приеме ампициллина.

Ингибиторзащищенные аминопенициллины: уназин (ампициллин + сульбактам) и аугментин (амоксицтллини+ клавуланат нитрия).

Уназин(Unasinum). Синонимы: Сулациллин, Сультасин, Сультамициллин.

Выпускается в порошке для приготовления суспензии для приема внутрь 0,25 г в 5 мл, таблетках по 0,375 г, флаконах с лиофилизированным порошком для инъекций по 0,25, 0,5, 0,75, 1,0, 1,5, 3,0 г.

Спектр противомикробной активности расширен за счет PRSA, штаммов H.influenzae, продуцирующих ß-лактамазу, некоторых представителей Enterobacteriaceae и B. Fragilis. Период полувыведения 1 час.

Способ применения: парентерально суточная доза составляет от 1,5 до12 г в 3-4 введения, внутрь 0,375 – 0, 75 г каждые 12 часов.

Антисинегнойные пенициллины представлены карбоксипенициллинами и уреидопенициллинами. По антисинегнойной активности препараты можно расположить следующим образом: карбенициллин < тикарциллин=азлоциллин < пиперациллин. Антисинегнойные пенициллины разрушаются стафилококковой пенициллиназой.

Карбоксипенициллины

Карбенициллин (carbenicillinum). Синонимы: Карбенициллина динатриевая соль

Выпускается в порошке для инъекций по 1 г во флаконе.

Активен в отношении P. aeruginosa, а также некоторых ампициллиноустойчивых грамотрицательных бактерий (энтеробактеры, протеи, морганелла). Многие штаммы синегнойной палочки приобрели устойчивость к данному препарату, поэтому почти полностью утратил свое значение.

Применяется только парентерально. Плохо проникает через ГЭБ. Выводится преимущественно почками. Период полувыведения около 1 ч.

Показания: инфекции, вызванные синегнойной палочкой при отсутствии других препаратов.

Способ применения: внутривенно медленно в течение 30-60 минут. Расчет суточной дозы из соотношения 0,4-0,6 г / кг, вводится в 6-8 введений.

Побочные явления: аллергические реакции, местнораздражающее действие, торможение агрегации тромбоцитов, иногда тромбоцитопения, нарушения электролитного баланса - гипернатриемия, гипокалиемия, нейротоксичность.

Ингибиторзащищенные карбоксипенициллины

Тикарцеллин + клавуланат. Синонимы Тиментин

Выпускается во флаконах по 3,1 г порошка для приготовления раствора для инъекций. Представляет комбинацию тикарциллина с клавуланатом в соотношении 30:1. Активен в отношении Грам(+) кокков, в том числе стафилококков (включая PRSA), стрептококков, энтерококков, Грам(-) палочек семейства Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Serratia spp. и др.), P.aeruginosa (но не превосходит тикарциллин), неферментирующих бактерий - S.maltophilia, спорообразующих и неспорообразующих, включая B.fragi.

Период полувыведения - 1 час. Выводится почками, при почечной недостаточности период полувыведения значительно возрастает

Показания:нозокомиальная пневмония, инфекции дыхательных путей при муковисцидозе, тяжелые внебольничные и нозокомиальные инфекции МВП, интраабдоминальные и тазовые инфекции, тяжелые инфекции кожи и мягких тканей (включая диабетическую стопу), сепсис.

Способ применения: По 3,1 г каждые 4-6 ч внутривенно капельно (за 30 мин).

Побочные явления: нейротоксичность (тремор, судороги), электролитные нарушения (гипернатриемия, гипокалиемия - особенно у пациентов с сердечной недостаточностью), нарушение агрегации тромбоцитов.