2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Общая медицинская микробиология

139

Современная тенденция в развитии химических дезинфектантов состо-

ит не в создании новых дезинфектантов, а в поиске способов активации уже известных дезинфицирующих средств.

Современный дезинфектант представляет собой композицию на основе сбалансированной формулы, включающей одно или несколько активно действующих веществ в соотношениях, позволяющих добиться максимального аддитивного или потенциирующего эффекта в отношении наиболее резистентных микроорганизмов, а также функциональных добавок, целенаправленно изменяющих свойства дезинфектантов.

Наиболее широко распространены композиционные препараты, разработанные на основе альдегидов, катионных ПАВ, спиртов, ЧАС. В качестве новых разработок появляются препараты, изготовленные на основе стабилизированной перекиси водорода, надкислот, третичных аминов. Рецептуры на основе галогенов и фенолов постепенно выходят из применения.

В качестве одного из перспективных направлений в получении дезинфектантов рассматривается электрохимическая активация — совокупность электрохимического и электрофизического воздействий на воду. В результате вода переходит в активированное состояние и в течение десятков часов проявляет повышенную реакционную способность. Электрохимическая активация используется в процессах очистки и обеззараживания воды, а также для преобразования воды в экологически чистый антимикробный раствор.

Выбор дезинфектанта, его формы выпуска, концентрации и экспозиции зависит от требуемого уровня дезинфекции, объекта дезинфекции и условий, в которых протекает процесс дезинфекции.

Условия химической инактивации некоторых микроорганизмов приведены в табл. 33.

140

Физическая дезинфекция. Дезинфицирующий эффект может быть достигнут с помощью термического воздействия (нагревания, кипячения, воздействия сухого горячего воздуха или водяного пара, утюжки).

Одним из дезинфекционных мероприятий является пастеризация. Пастеризуют молоко, соки, вина, пиво. При пастеризации материал нагревают до указанной температуры в зависимости от выбранного режима, выдерживают определенное время, а затем быстро охлаждают до 4–6 ºC. Различают пастеризацию:

–низкую (продолжительную) — при 60–70 ºC в течение 20–30 мин;

–высокую (кратковременную) — при 71–72 ºC в течение 15–60 с;

–мгновенную — при 90 ºC в течение 2–5 с;

–ультрапастеризацию — обработку перегретым паром при 150 ºC в течение 0,75 с.

Пастеризованные продукты не являются стерильными, т. к. при пастеризации гибнет большинство вегетативных форм патогенных микроорганизмов, но остается техническая микрофлора и споры. Хранение пастеризованных продуктов на холоде в течение ограниченного промежутка времени сдерживает размножение оставшихся живыми микроорганизмов.

Механическая дезинфекция осуществляется с помощью различных устройств и систем очистки воздуха (проветривание, вентиляция, кондиционирование), воды (фильтрация), поверхностей (влажная уборка) и предметов (стирка, вытряхивание, выколачивание).

Качество проведения дезинфекции контролируется следующими методами:

1. Визуальным:

–санитарное состояние объекта;

–своевременность и полнота проведения дезинфекционных мероприятий;

–правильность выбора объектов и методов обеззараживания;

–качество обеззараживания поверхностей помещений, отдельных вещей, предметов и объектов;

–количество вещей, взятых для камерной дезинфекции.

2. Химическим:

– определение содержания активнодействующих веществ в препаратах и рабочих растворах;

– соответствие концентраций рабочих растворов концентрациям, предусмотренным действующими нормативными документами;

– правильность хранения дезинфектантов.

3. Бактериологическим (посев с объектов, подвергнутых дезинфекции). Бактериологический метод является наиболее надежным. Пробы отбирают не позже 45 мин после проведения дезинфекции, доставляют в лабораторию не позже 2 ч с момента взятия смывов. В очагах кишечных инфекций посевы делаются в среду Кесслера для обнаружения кишечной палочки, в очагах воздушнокапельных инфекций — в солевой бульон для обнаружения стафилококка, в ЛПУ — для обнаружения санитарно-показательных бактерий (кишечной палочки и стафилококка). В хирургических отделения и родовспомогательных учреждениях определяют общее микробное число в воздухе, а также количество

S. aureus.

141

АНТИСЕПТИКА

Антисептика (от греч. anti — против, septicos — гнилостный) — совокупность химических, физических, механических и биологических способов уничтожения или подавления жизнедеятельности потенциально опасных для здоровья человека микроорганизмов на интактных (неповрежденных) или поврежденных коже, слизистых оболочках и в полостях с целью профилактики или лечения инфекционных процессов.

Профилактическая антисептика — предупреждение развития инфекционных заболеваний путем резкого снижения численности микроорганизмов на интактных или поврежденных коже, слизистых оболочках и в полостях.

Категории профилактической антисептики:

1)гигиеническая антисептика рук;

2)хирургическая антисептика рук;

3)антисептика операционного поля;

4)антисептика свежих неинфицированных ран;

5)антисептика пупочной раны, опрелостей и ссадин кожи новорожденных;

6)предупреждение послеродового мастита, микоза стоп, инфекций кожи

ислизистых оболочек.

Руки медицинских работников могут быть фактором передачи патогенных и УП микроорганизмов. Микрофлора кожи рук представлена резидентной (постоянная) и транзиторной популяциями. Резидентная микрофлора обитает в роговом слое кожи, сальных и потовых железах, волосяных фолликулах и представлена эпидермальными стафилококками, дифтероидами, пропионибактериями и др. Транзиторная микрофлора попадает на кожу в процессе работы в результате контакта с инфицированными пациентами или контаминированными объектами внешней среды и сохраняется на коже рук до 24 часов. Она представлена патогенными и УП микроорганизмами (кишечная палочка, клебсиеллы, псевдомонады, сальмонеллы, кандиды, адено- и ротавирусы и др.), характерными для определенного профиля медицинского учреждения.

Требования к проведению антисептики кожи рук:

–втирать антисептик только в сухую кожу;

–избегать излишков антисептика, для чего необходимо использовать локтевые настенные дозаторы;

–не применять салфетки, губки, тампоны и иные предметы для нанесения препарата;

–чередовать использование антисептиков, содержащих активно действующие вещества с разными механизмами антимикробного действия;

–тщательно выполнять технику проведения обработки;

–соблюдать последовательность действий, дозировку препарата и экспозиции обработки на каждом этапе;

–использовать спиртовые антисептики на основе этанола, композиций этанола с другими спиртами (изопропанол, пропанол, бутандиол) и другими активно действующими веществами — бигуаниды, ЧАС.

В настоящее время действует инструкция по применению «Гигиеническая и хирургическая антисептика кожи рук медицинского персонала» № 113-0801, утвержденная МЗ РБ 05.09.2001, которая соответствует Европейскому стандарту обработки EN-1500. Согласно регламенту Европейского комитета по стандартизации, данной нормой руко-

142

водствуются в Бельгии, Дании, Германии, Финляндии, Франции, Греции, Ирландии, Исландии, Италии, Люксембурге, Нидерландах, Норвегии, Австрии, Португалии, Швеции, Швейцарии, Испании, Чешской Республике, Великобритании.

Указанная методика является наиболее оптимальной для гигиенической и хирургической антисептики рук персонала учреждений здравоохранения и не требует постоянного бактериологического контроля эффективности ее проведения.

Инструкция устанавливает единую методику гигиенической и хирургической антисептики кожи рук медицинского персонала, а также может быть использована в фармацевтической, пищевой, коммунальной и других сферах, где необходимо поддерживать микробиологическую чистоту рук.

Гигиеническая антисептика кожи рук предусматривает удаление или уни-

чтожение транзиторной популяции микроорганизмов.

Показания к проведению гигиенической антисептики кожи рук:

–перед началом работы;

–до и после контакта с больными инфекционными заболеваниями известной или предполагаемой этиологии;

–контакт с выделениями больных;

–до и после мануальных и инструментальных исследований и вмешательств, не связанных с проникновением в стерильные полости;

–после посещения бокса в инфекционных стационарах и отделениях;

–после посещения туалета;

–перед уходом домой.

Этапы гигиенической антисептики кожи рук:

–вымыть руки теплой проточной водой с нейтральным мылом, тщательно высу-

шить;

–из дозатора настенного нанести антисептик на сухие кисти рук в количестве 3 мл;

–тщательно втирать антисептик в ладонные, тыльные и межпальцевые поверхности кожи рук в течение 30–60 с до полного высыхания, строго соблюдая последовательность движений (рис. 71);

–в течение 1–2 мин наносить питательный крем-лосьон для предупреждения сушащего действия спиртов (в конце рабочей смены — обязательно).

При сильном загрязнении биоматериалами (кровь, слизь, гной и т. д.) сначала удалить загрязнения стерильным ватно-марлевым тампоном или марлевой салфеткой, смоченными антисептиком. Затем на кисти рук нанести 3 мл антисептика и втирать в кожу межпальцевых областей, ладонную и тыльную поверхности до полного высыхания, но не менее 30 секунд; вымыть руки проточной водой с мылом.

Хирургическая антисептика кожи рук предусматривает удаление или уни-

чтожение транзиторной и снижение численности постоянной популяции микрофлоры до субинфицирующих доз.

Показания к проведению хирургической антисептики кожи рук: манипуля-

ции, связанные с контактом (прямым или опосредованным) с внутренними стерильными средами организма (катетеризация центральных венозных сосудов, пункции суставов, полостей, хирургические вмешательства и т. д.).

Этапы хирургической антисептики кожи рук:

–в течение 2 мин вымыть кисти рук и предплечья теплой проточной водой

снейтральным жидким мылом, без использования щеток; высушить стерильной салфеткой;

143

–не менее 1 мин обрабатывать ногтевые ложа, околоногтевые валики одноразовыми стерильными деревянными палочками, смоченными антисептиком;

–нанести антисептик на кисти рук и предплечья порциями по 2,5–3 мл из дозатора настенного (расход на одну обработку — 10 мл);

–в течение 5 мин втирать антисептик в кожу рук, не допуская высыхания, строго соблюдая последовательность движений (рис. 71);

–руки высушить на воздухе;

–надеть стерильные перчатки на сухие руки; при длительности операции более 3 ч обработку повторить.

После проведения хирургических манипуляций:

–снять перчатки;

–вымыть руки теплой водой с жидким мылом в течение 2 мин;

–в течение 1–3 мин наносить питательный крем-лосьон для предупреждения сушащего действия спиртов.

Рис. 71. Последовательность движений при проведении антисептики кожи рук

Терапевтическая антисептика — лечение гнойно-воспалительных заболеваний кожи и слизистых путем подавления жизнедеятельности или уничтожения микроорганизмов-возбудителей с целью предупреждения развития генерализованной инфекции.

Необходимо также предупредить повторное попадание микроорганизмов в патологический очаг и развитие суперинфекции и вторичной инфекции. Занос

144

микроорганизмов может произойти из внешней среды, других биотопов организма больного либо может наблюдаться активация эндогенной микрофлоры при снижении резистентности макроорганизма.

Важное значение имеет сохранение нормальной микрофлоры (эумикробиоза) в пораженном биотопе, а в случае изменения эумикробиоза при длительном приеме антисептика необходимо его восстановление.

Этапы терапевтической антисептики:

1.Очистка места нанесения антисептика от крови, пота, слизи, слущенного эпителия, грязи, пыли, инородных частиц. Некротические массы и нежизнеспособные ткани содержат инородные частицы и множество микроорганизмов, плохо кровоснабжаются и поэтому не обеспечивают защиту организма от возбудителей.

2.Хирургическая обработка раны, дренирование абсцессов с целью удаления из них гноя.

3.Внесение антисептического препарата (желательно предварительно выделить возбудителя и определить спектр его чувствительности к антисептикам).

4.Изоляция обработанного участка от повторного внесения микроорганизмов путем наложения повязки (ватно-марлевой или мазевой). Для улучшения местного кровообращения и экссудации применяют подогрев влажных повязок.

5.Вспомогательные мероприятия — иммобилизация пораженной области, создание ее приподнятого положения для обеспечения хорошего оттока венозной крови и лимфы и уменьшения воспалительного отека и боли.

Ватно-марлевые повязки используют для лечения травматических, ожоговых и операционных ран. Однако ватно-марлевая повязка не обеспечивает надежную защиту от повторного инфицирования раны и не во всех случаях снижает численность популяции возбудителя, т. к. имеет ряд недостатков:

– вскоре после наложения повязка пропитывается парами воды, гноем, раневым экссудатом и становится проницаемой для микроорганизмов из внешней среды;

– повязка быстро теряет адсорбционную способность, т. к. ее капилляры забиваются гноем и фибринными сгустками;

– концентрация антимикробных препаратов, внесенных перед повязкой в рану, в результате резорбции и впитывания повязкой снижается до суббактерицидной;

– срастание нитей повязки с грануляциями, фибринным сгустками и загустевшим гноем делает ее смену болезненной и травматичной для тканей раны;

– частая смена повязки, вызванная утратой адсорбционных свойств и необходимостью слежения за динамикой процесса, несет высокий риск попадания в рану микроорганизмов и развития вторичной инфекции;

– под повязкой часто создаются термостатические условия для микроорганизмов, находящихся в ране и окружающей ее коже, что приводит к резкому увеличению их численности;

– фиксация повязки бинтом на некоторых участках тела ненадежна: повязка спадает, открывая рану, или ее защитно-лечебный участок сдвигается с раны на здоровые участки тела, приводя к повторному инфицированию раны;

145

–рана под такой повязкой доступна для больных, что при появлении боли или зуда несет риск аутоинфекции.

Мазевые повязки используют для лечения инфицированных ран и гной-

ных очагов. Недостатки мазевых повязок:

–мелкоячеистые структуры марли быстро забиваются мазью и вскоре превращаются в монолит, препятствующий транспорту из раны в повязку продуктов распада некротизированных тканей, микроорганизмов и их токсинов, ферментов, аллергенов, в результате чего эти вещества поступают в лимфу и кровь;

–высокая адгезия мази к стенкам раны препятствует оттоку раневого экссудата в повязку;

–в мазевых повязках затрудняется аэрация раны, сложна дозировка лекарственных веществ и высок риск микробной контаминации.

Современным направлением является обработка раневых поверхностей композиционными препаратами, в состав которых входит целлюлоза, высыхающая на воздухе и образующая на поверхности раны пленку, через которую осуществляется аэрация раны, но не могут попасть микроорганизмы из окружающей среды (диавитол).

СПОСОБЫ

Способы антисептики: химические, физические, механические, биологические.

Химическая антисептика (используется чаще) — уничтожение микроорганизмов с помощью различных химических веществ и препаратов, оказывающих бактерицидное действие.

Требования к антисептикам:

1)определенный спектр действия: широкий — при хирургической антисептике, узкий — при терапевтической (когда известен вид микроорганизма-возбу- дителя и спектр его чувствительности);

2)высокая противомикробная активность (действие в малых концентрациях) и быстрота достижения эффекта (в течение 30 с);

3)микробицидный эффект (гибель) или микробостатический (задержка роста и размножения микроорганизмов) эффект; в большинстве случаев достаточно микробостатического эффекта, микробицидный эффект нужен при антисептике рук хирурга и операционного поля, а также у иммунодефицитных пациентов;

4)хорошая растворимость в липидах, плохая или умеренная — в воде;

5)не должны снижать противомикробную активность в присутствии биоорганических субстратов, в процессе стерилизации и хранения; должны быть устойчивыми к свету и температуре;

6)применение комплексных и комбинированных препаратов допустимо, если совокупный эффект носит аддитивный либо потенцирующий характер, а побочное действие не усиливается. Например, при наличии в ране остатков перекиси водорода хлорофиллипт выпадает в осадок, поэтому после промывания раны перекисью водорода, рану следует промыть стерильным изотоническим раствором хлорида натрия и только после этого внести хлорофиллипт.

146

7)определенное время действия: короткое при профилактической антисептике, длительное — при хирургической;

8)отсутствие повреждающего действия на организм человека (общетоксического, органотропного, аллергенного, мутагенного, онкогенного, тератогенного, раздражающего, дисмикробиотического). Однако это требование не может быть соблюдено в полной мере почти ко всем антисептикам;

9)не должны окрашивать кожу, пачкать перевязочный материал, белье, издавать запах;

10)невысокая стоимость;

11)экологическая чистота.

Следует помнить, что антисептики при длительном хранении часто обсеменяются и сами могут служить факторами передачи, особенно псевдомонасинфекции. Для профилактики подобного рода осложнений рекомендуется использование антисептиков, приготовленных ex tempore.

Антисептики должны быть обязательно зарегистрированы в Министерстве здравоохранения Республики Беларусь (см. табл. 34).

Фармакопея насчитывает около 30 тысяч наименований химических анти-

септиков. Группы химических антисептиков:

1. Галоиды (препараты йода, хлора, фтора).

Фтор в чистом виде не используется из-за ядовитости, но широко применяется для активизации других антисептиков, т. к. введенный в молекулу атом фтора значительно повышает активность препарата.

Более широко, как менее токсичные, используют препараты йода: водные 1%-ные растворы йодоната, йодинола, йодопирона; йокс; спиртовой 5%-ный раствор.

Для обработки ссадин, краев ран используют 5%-ный спиртовой раствор йода, хотя его применение ограничено из-за ожогов, особенно у детей и блондинов.

Йодинол — препарат йода с пролонгированным антисептическим действием. Присоединение йода к поливиниловому спирту замедляет выделение йода и удлиняет его взаимодействие с тканями организма, а также уменьшает раздражающее действие йода на ткани. 1%-ный йодинол применяют для полоскания зева и полости рта, для промывания уха, наложения повязок на раны, трофические язвы, ожоговые поверхности и отморожения.

Йодонат — водный раствор комплекса поверхностно-активного вещества с йодом (содержит около 4,5 % йода), обладает бактерицидным и фунгицидным действием. Перед употреблением исходный раствор йодоната разводят в 4,5 раза стерильной или кипяченой дистиллированной водой.

Из препаратов хлора используются водные растворы хлорамина: 0,5%-ный — для антисептической обработки рук, промывания плевральной полости при эмпиеме плевры, 1–2%-ный — для промывания гнойных ран, 2–4%-ный — для антисептической обработки каналов корня зуба.

2. Окислители (перекись водорода и перманганат калия) особенно эффективны при анаэробных инфекциях.

Для промывания ран, полости рта, ушей, спринцеваний используют 3%-ный раствор перекиси водорода. Антисептическое действие объясняется как сильным окислительным действием, так и вспенивающим эффектом (не заливать в полости!). При контакте с раной перекись водорода разлагается с освобождением кислорода, образуется

147

обильная пена, которая вымывает гной и некротические ткани из ран и полостей. Сильным антисептическим действием обладает 6%-ная перекись водорода, которую используют для местного лечения только при анаэробной инфекции.

Пергидроль содержит около 30 % перекиси водорода, используется для приготовления раствора первомура.

Перманганат калия применяется только местно, т. к. отмечается высокий прижигающий и дубящий кожу эффект. Слабые растворы используют для промывания ран (0,1%-ный раствор) и полостей (0,01%-ный раствор).

Газообразный кислород (без избыточного давления) используют для лечения гнойных ран, трофических язв, ожогов.

При гипербарической оксигенации (с избыточным давлением кислорода в барокамере 1–3 атм) достигается активизация процессов регенерации при воспалениях и атрофических изменениях.

3.Слабые неорганические (борная) и органические (муравьиная, налидик-

совая, пипемидиновая, бензойная, салициловая) кислоты.

Борная кислота (в виде 3%-ных водных и спиртовых растворов, мазей, присыпок) используется для лечения различных гнойно-воспалительных процессов, т. к. она активна против Грам– микрофлоры, особенно синегнойной палочки и протея.

Муравьиная кислота — применяется для приготовления раствора первомура. Ацетилсалициловая кислота и ее аналоги обладают противовоспалительным

действием. Местно ее используют в виде 1%-ных водных и спиртовых растворов, присыпок, 40%-ных мазей.

Налидиксовая и пипемидиновая кислоты входят в состав многих лекарственных форм.

4.Слабые щелочи (аммиак, бура, гидрокарбонат натрия).

5.Соли тяжелых металлов: серебра (нитрат серебра, колларгол, протаргол), меди (сульфат меди), цинка (сульфат цинка), ртути (ртутная мазь), висмута (ксероформ).

Наиболее активными антисептиками являются препараты серебра. Нитрат серебра используют для промывания гнойных ран и мочевого пузыря (0,03–0,1%-ный водный раствор), для промывания ран, полостей, спринцеваний, наложения повязок, полоскания горла и полости рта, в офтальмологии (0,5–1%-ный раствор), для прижигания избыточных грануляций ран (1–2%-ные растворы), для лечения гнойных ран, ожогов, отморожений (1–2%-ные мази), для обработки внутренних свищей (10%-ный раствор). При рожистых воспалениях используют 15%-ную мазь. Препараты серебра сочетаются

сдругими антисептиками, что делает их более активными. 0,2–1%-ные растворы колларгола и протаргола используют для промывания глаз, мочевого пузыря, влагалищных спринцеваний, наложения повязок на раны и язвы.

Сульфат меди в виде 0,25%-ного раствора применяют: в офтальмологии — для лечения конъюнктивитов, блефаритов; в урологической и гинекологической практике — при уретритах, циститах, вагинитах. При пролиферативных воспалениях препарат подводят с помощью электрофореза. Но препараты меди являются очень слабыми антисептиками и действуют, в основном, только на кокковую микрофлору.

Препараты цинка практически не обладают антисептическим действием, но имеют высокий противовоспалительный эффект. С этой целью 0,25%-ные растворы используют в офтальмологии, оториноларингологии, урологии, гинекологии. В хирургической практике применяют мази и пасты оксида цинка для защиты кожи при свищах, лечения трофических язв, дерматитов, микозов (паста Теймурова, паста Лассара).

148