Заболевания развиваются как осложнение хронического фарингита или тонзиллита стрептококковой этиологии, в патогенезе ведущую роль играют иммуноопосредованные механизмы (гиперчувствительность иммунокомплексного типа). Подострый септический эндокардит вызывается αгемолитическими зеленящими стрептококками ротовой полости (S. mitis и др.), которые могут транслоцировать в кровь из естественного биотопа по разным причинам (микротравмы, экстракция зуба, очаг воспаления).

Иммунитет клеточный и гуморальный, нестойкий (кроме антитоксического после скарлатины), типоспецифический. По направленности антитоксический, антиферментный, антибактериальный. Возможен переход острой инфекции в хроническую (тонзиллит, рожа, ревматизм).

Микробиологическая диагностика. Ведущим методом является бактериологический. При идентификации возбудителя, кроме определения вида, серогруппы и серовара, важное значение имеет выявление факторов патогенности и персистенции для подтверждения этиологического диагноза, прогнозирования течения процесса, а также выбора эффективных антибактериальных препаратов. При серологической диагностике ведется поиск антител к токсинам и ферментам патогенности стрептококка.

Аэробные грамотрицательные кокки

Нейссерии (род Neisseria)

+Род Neisseria включает более 10 видов, из них 2 вида (N. meningitidis и N. gonorrhoeae),

патогенные для человека, а остальные (N. sicca, N. flavescens, N. mucosa и др.) представляют нормальную микрофлору слизистых оболочек человека и животных, однако могут вызывать гнойно-воспалительные заболевания у лиц с иммунодефицитом. Представители рода Neisseria часто располагаются парами (соприкасающиеся стороны клеток уплощены), могут образовывать капсулу и фимбрии, неподвижны, оксидазо- и каталазоположительные. Дифференцируются по морфологическим, культуральным и биохимическим свойствам.

Менингококки.

Открыты Вексельбаумом в 1887 г.

Классификация и идентификация. На основании структуры капсульного полисахаридного антигена менингококки классифицируются на 13 серологических групп (А, В, С, D и др.), а внутри групп по белковым антигенам наружной мембраны клеточной стенки - на серовары.

Морфология. Менингококки - грамотрицательные диплококки округлой формы. Неподвижны. Спор не образуют. Имеют пили 4 типа. Образуют нежную капсулу полисахаридной природы. Культуральные и биохимические свойства. Строгие аэробы, капнофилы. Растут на средах с добавлением белка (сыворотка, кровь). На плотной среде образуют нежные бесцветные округлые мелкие колонии. На кровяном агаре не дают гемолиза. Растут при 37 ?С , 5% СО2 стимулирует их рост. Биохимическая активность низкая. Протеолитическими свойствами не обладают. Оксидазо- и каталазоположительны. Ферментируют глюкозу и мальтозу.

Антигенная структура. Обладают сложной антигенной структурой. По капсульным полисахаридным антигенам делятся на 13 серогрупп. Наиболее важные серогруппы, связанные с заболеванием у человека, - A, B, C, D и X, Y, Z, W-135, 29F. Групповые антигены обнаруживаются

вкрови и ликворе у больных с активной формой инфекции. По белковым антигенам клеточной стенки внутри серогрупп подразделяются на 20 сероваров (1, 2, 3 и т.д.). Определение серогруппы и серовара имеет значение для контроля над ходом эпидемического процесса. Ведущее значение

вэпидемическом подъеме заболеваемости принадлежит менингококкам серогруппы А. Менингококки, содержащие серовар 2, чаще выделяются при генерализованных формах инфекции.

Факторы патогенности. Основные факторы патогенности: капсула, эндотоксин, пили IV типа, белки наружной мембраны, ферменты агрессии. Капсула - важный фактор патогенности менингококков, полисахаридной природы, нейтрализует фагоцитарную активность клеток, способствуя внутриклеточной персистенции. Фимбрии (пили) обеспечивают адгезию менингококков к клеткам эпителия носоглотки. Белки наружной мембраны - комплекс множества белков на поверхности клеточной стенки, которые участвуют в прикреплении менингококка с клетками хозяина, способствуют проникновению менингококка внутрь клетки и участвуют в обменных процессах между паразитом и клеткой хозяина (метаболизм железа, меди, цинка и т.д.). Колонизации менингококка на слизистой оболочке способствуют факторы микробного антагонизма: бактериоцины, оксидаза и каталаза. Важная роль во внутриклеточной персистенции менингококка отводится АЛА возбудителя. Эндотоксин менингококков представляет собой липополисахаридный комплекс, который индуцирует синтез цитокинов, проявляет пирогенность, имеет сходство с гликолипидами человека (антигенная мимикрия), обладает летальными свойствами (развитие токсического шока и диффузной внутрисосудистой коагуляции). Патогенное действие менингококка определяется продукцией ряда ферментов: гиалуронидазы - фактора распространения, нейраминидазы и фибринолизина - факторов инвазии, оксидазы и супероксиддисмутазы - факторов микробного антагонизма.

Эпидемиология менингококковых инфекций. Природный резервуар менингококков - слизистая оболочка носоглотки человека. Менингококки паразитируют как на поверхности слизистой оболочки, так и внутри эпителиоцитов. Во внешней среде менингококки не выживают, погибая от высушивания, охлаждения, температуры выше 50 ?С. Чувствительны к дезинфицирующим средствам. Основной источник инфекции - здоровые бактерионосители, а также больные менингококковым назофарингитом, редко больные с генерализованной формой инфекции. Механизм передачи аэрогенный, путь передачи воздушно-капельный. Восприимчивы в основном дети и лица юношеского возраста. Заболеваемость возрастает в осенне-зимний период. Возникновению вспышек способствует скученность детей, учащихся в организованных коллективах.

Патогенез менингококковых инфекций. Менингококковая инфекция протекает в двух формах: локализованной и генерализованной. При локализованной форме менингококки проникают в клетки слизистой оболочки носоглотки и могут вызывать либо бактерионосительство, либо ограниченный биотопом воспалительный процесс в виде назофарингита. Если менингококк проникает в кровь, то развиваются генерализованные формы инфекции: менингококкемия (сепсис), эпидемический цереброспинальный гнойный менингит, менингоэнцефалит, эндокардит, артрит, полиартрит, иридоциклит, пневмония.

Иммунитет после генерализованных форм инфекции напряженный, антибактериальный, преобладают гуморальные механизмы защиты (бактерицидные антитела). Иммунитет носит группоспецифический характер.

Микробиологическая диагностика. Ведущим является бактериологический метод. Материалом для исследования являются ликвор, кровь, носоглоточная слизь с задней стенки глотки, сыворотка крови. Выбор исследуемого материала обусловлен формой инфекции. Поскольку менингококки очень неустойчивы вне организма человека, материал транспортируется в лабораторию в утепленных контейнерах при 35-37 ?С.

Вспомогательное значение имеют серологическое исследование, которое направлено на определение в ликворе и моче группоспецифических антигенов с помощью ИФА и реакции коагглютинации, а также обнаружение в парных сыворотках специфических антител.

Профилактика и лечение. Для лечения менингококковых инфекций применяют бензилпенициллин и его производные (ампициллин, оксациллин). При непереносимости пенициллинов назначают левомицетин или рифампицин. С целью специфической профилактики по эпидемиологическим показаниям применяют полисахаридные вакцины против менингококков групп А и С. Для экстренной профилактики контактным детям дошкольного возраста вводят противоменингококковый иммуноглобулин

Гонококки

Открыты Нейссером в 1879 г. Относятся к роду Neisseria, вид N. gonorrhoeae.

Морфология. Грамотрицательные диплококки, имеют форму кофейных зерен или почек, сложенных вогнутыми сторонами друг к другу. Неподвижны, спор не образуют, имеют нежную капсулу, пили IV типа.

Культуральные и биохимические свойства. Гонококки принадлежат к наиболее прихотливым бактериям. Оптимальный рост на средах с нативным сывороточным белком во влажной среде с содержанием в воздухе 3-10% СО2. Характеризуются низкой сахаролитической активностью - ферментируют только глюкозу. Оксидазо- и каталазоположительны. Легко подвергаются аутолизу. На плотной среде образуют мелкие бесцветные колонии. Дифференцируют 4 типа гонококков (I, II, III, IV) по морфологии колоний при боковом освещении в стереоскопическом микроскопе. Гонококки I типа выделяются при острой гонорее, образуют колонии ярко-оранжевого цвета. Гонококки II типа выделяются при бессимптомном течении болезни, образуют колонии голубоватозеленого цвета. Только у гонококков I и II типов обнаружены пили. Гонококки III и IV типов - это музейные штаммы, образуют тусклые колонии без четкого разделения цветных полос. Антигенные свойства. Обладают сложной антигенной структурой. Антигенной специфичностью обладают пили, пориновый белок, белки наружной мембраны, липоолигосахарид. По сравнению с другими грамотрицательными бактериями гонококки не имеют типичного ЛПС с длинной О- специфической полисахаридной цепью, а имеют короткий гликолипид, который называется липоолигосахаридом (см. раздел 2.2.2). Структура гонококкового липоолигосахарида напоминает структуру гликосфинголипида цитоплазматической мембраны человека, поэтому присутствие на поверхности микроба структуры, идентичной структуре клетки человека, мимикрирует микроб, позволяя ему избегать иммунного распознавания.

Факторы патогенности. Основные факторы патогенности: капсула, пили IV типа, эндотоксин, белки наружной мембраны, секретируемые факторы персистенции, бактериоцины, ферменты. Капсула (микрокапсула), в структуре которой важная роль отводится сиаловой кислоте, блокирует активацию комплемента, защищает от фагоцитоза, способствует внутриклеточной локализации гонококка. Ворсинки (пили, фимбрии) IV типа - факторы адгезии гонококка к поверхности клеток слизистой оболочки мочеполового тракта. Кроме адгезии, пили способствуют внутриэпителиальной инвазии и повышают устойчивость гонококка к фагоцитозу. Важную роль как факторы колонизации гонококка играют белки наружной мембраны (Ора, Орс, рП и др.). Они усиливают адгезию, внутриклеточную инвазию, антифагоцитарную активность, устойчивость к бактерицидности сыворотки. Один из факторов колонизации - бактериоцины гонококков (гоноцины). Установлена корреляция между лизоцимной и бактериоциногенной активностью гонококков, что подтверждает роль бактериоцинов, как и лизоцима, в формировании микробного биоценоза. Важными факторами персистенции гонококка являются АЛА и АКА. Штаммы гонококка с высокой АЛА и АКА чаще выделялись от больных с хронической формой гонореи. Эндотоксин гонококков - комплекс белка и липоолигосахарида участвует в деструктивном действии патогена на эпителий слизистых оболочек. Из ферментов патогенности у гонококков следует отметить гиалуронидазу, протеазы, супероксиддисмутазу, каталазу, мурамидазу

(лизоцим). Гиалуронидаза - фактор распространения гонококка в межклеточном пространстве, что приводит к поражению органов малого таза (восходящая гонорея). Протеазы разрывают клеточные связи, нарушают целостность мембран, разжижают слизь; IgAпротеаза разрушает секреторные антитела. Ферменты лизоцим, каталаза, супероксиддисмутаза, β-лактамаза -

факторы микробного антагонизма. Определенный процент штаммов гонококка устойчив к антибиотикам за счет наличия R-плазмид, продукции β-лактамазы и других факторов антибиотикорезистентности.

Эпидемиология гонококковых инфекций. Гонококки очень неустойчивы во внешней среде, чувствительны к антисептикам и дезинфектантам. Типичным биотопом паразитирования гонококка являются клетки эпителия слизистой оболочки мочеполовых путей человека. Источник инфекции - больной острой и хронической, особенно бессимптомной (торпидной) формой гонореи. Пути передачи половой, контактно-бытовой. Восприимчивость высокая.

Патогенез гонококковых инфекций. При острой гонореи развивается гнойное воспаление слизистой оболочки уретры, шейки матки. Возможны осложнения в виде воспаления внутренних половых органов: эндометрит, аднексит, простатит и т.д. Участились случаи экстрагенитальной формы гонореи: фарингит, проктит, конъюнктивит (бленнорея у новорожденных) и т.д. Заболевание протекает часто бессимптомно, возможно развитие хронической формы гонореи.

Иммунитет не формируется, часто регистрируется реинфекция.

+Микробиологическая диагностика. При острой форме гонореи ведущим является бактериологический метод, возможен бактериоскопический метод, при хронической - поиск антител к возбудителю. При диагностике хронической и торпидно протекающей формах гонореи выделить возбудителя трудно, так как гонококк паразитирует внутри клеток эпителия. Поэтому существует метод выделения внутриклеточно паразитирующих патогенных нейссерий (менингококков и гонококков). Сущность метода заключает во взятии в качестве исследуемого материала клеток от больного, в которых паразитирует патоген. Клетки подращивают в среде 199 или среде Игла, затем делают высев на элективные среды, содержащие лизоцим.

Лечение и профилактика. Против β-лактамазоактивных штаммов гонококков применяют цефалоспорины, макролиды и др. Осуществляют выбор антибиотиков, которые в субингибиторных концентрациях подавляют факторы персистенции гонококков. При лечении хронической гонореи используют убитую вакцину. Специфическая профилактика гонореи отсутствует. Проводятся противоэпидемические мероприятия.

Пневмококки.

Открыты в 1871 г. Л. Пастером. Являются постоянными обитателями слизистых оболочек респираторного тракта, пищеварительного аппарата. Пневмококки не содержат группового антигена и серологически по антигенам капсульных полисахаридов подразделяются на 84 серовара. Являются возбудителем пневмоний.

Размеры пневмококков 0,8-1,25 мкм. Неподвижные. Спор не образуют. Капсулообразование наблюдается преимущественно в организме человека.

В мазках из клинического материала пневмококк располагается парами (диплококки), каждая пара окружена толстой капсулой. Хорошо растет на сывороточном и кровяном агаре. На КА образует зону гемолиза зеленоватого цвета. На МПА образует прозрачные мелкие гладкие круглые колонии с ровными краями. В МПБ образует равномерное помутнение с небольшим осадком. Свертывает молоко. Желатин не разжижает.

Ферментирует левулезу, маннозу, глюкозу, галактозу, лактозу, мальтозу, сахарозу, ксилозу, инулин и манит; не ферментирует декстрозу, раффинозу, арабинозу и дульцит.

Факультативный аэроб.