2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Инфекционный_эндокардит_Кнышов_Г_В_,_Коваленко_В_Н_

СОДЕРЖАНИЕ

3

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ПП— правое предсердие

4

ВВЕДЕНИЕ

После выполнения W. Osier фундаментальных исследований клас­ сических проявлений инфекционного эндокардита — ИЭ (бактери­ емия, активный вальвулит, системные эмболические осложнения, иммунопатологические и сосудистые симптомы, доминирование стрептококковой этиологии в генезе патологического процесса) про­ изошли значительные изменения как в эпидемиологии этого забо­ левания, так и в особенностях его клинического проявления и уста­ новления диагноза (Bush L.M., Johnson С.С., 1992; Bayer A.S., 1993; Durack D.T., 1994; Saccente M., CobbsC.G., 1996; Eykyn S.J., 1997).

Данные изменения являются отражением демографических про­ цессов в популяциях разных стран (Cannon L.A., Marshall J. М., 1993; Nolan RE. et al., 1994; Duncan A.K. et al., 1996), увеличения числен­ ности групп высокого риска развития ИЭ (Durack D.T., 1994; Saccente М., CobbsC.G., 1996), трансформации современной этио­ логии приобретенных пороков сердца — ППС (Boudoulas Н. et al., 1994; Rose A.G., 1996), а также следствием специфических проблем, связанных с развитием медицинских технологий (внутрибольничный ИЭ) (Ambrose J., Greenberg В.Н., 1997; Lamas C.C., Eykyn S.J., 1998; Victor F. et al., 1998), в частности сердечно-сосудистой хирур­ гии (посткардиотомный ИЭ) (Lytle B.W. et al., 1996; Li W, Somerville J., 1998; Truninger K. et al., 1999). Эти факторы тесно взаимо­ связаны и на современном этапе предопределяют актуальность воп­ росов диагностики, лечения и профилактики ИЭ.

Наиболее обшей тенденцией в демографии последних десяти­ летий является старение населения и увеличение доли лиц пожи­ лого возраста, для которых сопутствующие заболевания становят­ ся причиной снижения резистентности организма к инфекциям, а расширение спектра проводимых инвазивных диагностических и лечебных манипуляций повышает риск развития бактериемии и ИЭ. В таких случаях своевременное установление диагноза затруд­ нено часто атипичным течением заболевания, а эффективная ан­ тибактериальная терапия — исходно сниженными функциями по­ чек и печени.

Основой современной трансформации этиологии ППС явилось снижение роли ревматизма и увеличение доли клапанной патоло­ гии дегенеративного, атеросклеротического генеза, наиболее спе­ цифичной у лиц старшего возраста и являющейся предрасполага-

5

ющим фактором развития ИЭ . Данная тенденция сопровождается повышением распространенности факторов риска развития сосу­ дистых заболеваний, ишемической болезни сердца ( И Б С ) .

Со времени первого сообщения в 1646 г. L. Riviere и до внедрения в медицинскую практику бензилпенициллина в 1940 г. не существовало эффективной медикаментозной терапии, поэтому ИЭ считался прак­ тически фатальным заболеванием (Florey М.Е. et al., 1943; Major R.H., 1945). В настоящее время, несмотря на совершенствование методов бактериологической диагностики и расширение спектра анти­ бактериальных препаратов, общая летальность при ИЭ достигает 38% (RichardsonJ.V., 1978;Croft С.Н., 1983; DurackD.T., 1990;Verhenl Н А ,

1993; Vlessis A.A., 1996;Tornos H.R., 1998). К сожалению, во многих случаях диагноз

Становление сердечно-сосудистой хирургии и развитие метода искусственного кровообращения радикально изменили стратегию лечения при ИЭ и способствовали значительному увеличению вы­ живаемости больных. Из множества инфекционных заболеваний ИЭ — абсолютное показание к применению кардиохирургических методов, способствующих выздоровлению пациентов при неэффек­ тивности медикаментозного лечения.

В отличие от зарубежных кардиохирургических центров Инсти­ тут сердечно-сосудистой хирургии (ИССХ) им. Н.М. Амосова АМН Украины располагает наибольшим опытом лечения данной пато­ логии — более полутора тысяч наблюдений за двадцатилетний пе­ риод работы института (Кнышов Г.В., 2002).

Как никакой другой способ лечения больных с П П С или врож­ денными пороками сердца (ВПС), хирургический метод при ИЭ приходится применять на фоне сочетанных выраженных измене­ ний септического генеза в жизненно важных органах и нарушений иммунного статуса организма, а непосредственно хирургическую коррекцию, как правило, — на исходно инфицированных тканях в условиях бактериемии. Успех лечения определяется своевременным радикальным устранением эндокардиальных очагов инфекции, нормализацией внутрисердечной и системной гемодинамики, про­ ведением этиотропной антибиотикотерапии.

Несвоевременное установление диагноза ИЭ или длительная не­ эффективная медикаментозная терапия способствует увеличению

6

ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ТЕРМИНОЛОГИЯ

ИЭ — заболевание септического генеза с преимущественным по­ ражением клапанного или пристеночного эндокарда, характеризу­ ющееся быстрым развитием клапанной недостаточности, системных эмболических осложнений, иммунопатологических симптомов.

Наиболее раннее описание ИЭ относится к 1646 г., когда L. Riviere из университета города Монпелье указал на повреждение эндокарда при злокачественной лихорадке. В течение следующих нескольких сотен лет Корвизар, Леннек, Буйо, Вирхов описывали комплекс клинических и патологических признаков этой нозоло­ гии. В 1885 г. W. Osier впервые систематизировал имеющиеся дан­ ные, выделил бактериальную инфекцию как первопричину забо­ левания, предшествующую патологию клапанного аппарата серд­ ца как предрасполагающий фактор, а деструкцию клапанов с развитием регургитации и системные эмболии как потенциально фатальные осложнения болезни. Он отметил низкую эффектив­ ность лечения, а также тот факт, что острое или подострое течение болезни неизбежно фатально.

В литературе до настоящего времени используются различные названия заболевания, которые, учитывая значительный прогресс в изучении данной нозологии, трудно назвать синонимичными. Наиболее верное и широко распространенное в последние десяти­ летия название болезни «инфекционный эндокардит» было пред­ ложено Teiler в 1936 г. Термин «бактериальный эндокардит» не со­ ответствует истине, поскольку ИЭ способны вызывать различные возбудители: наряду с зеленящим стрептококком (нередко с его устойчивыми к антибиотикам и мутантными формами) золотистый и эпидермальный стафилококк, энтерококки, грамотрицательные бактерии (синегнойная палочка, протей, клебсиелла), риккетсии, патогенные грибы, микоплазмы, вирусы.

Принятый в советской медицинской литературе термин «септичес­ кий эндокардит» был введен Г.Ф. Лангом. Название указывало на тес­ ную связь заболевания с генерализованным сепсисом и вполне соот­ ветствует патогенезу, вариантам клинического лечения и его исходам.

В зависимости от выраженности клинических проявлений наи­ более часто используют термины «острый» и «подострый» ИЭ.

Подострый ИЭ развивается в течение нескольких недель или ме­ сяцев, его возбудитель характеризуется относительно небольшой ви-

8

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

В настоящее время распространенность ИЭ в разных странах изучена недостаточно. По данным зарубежных статистических ис­ следований последних десятилетий, частота ИЭ составляет 1060 случаев на 1 млн населения в год (Durack D.T., Phil D., 1995), или 3-5 случаев на 100 тыс. населения в год (Harris S.L., 1992; Boudoulas Н. et al., 1994; Ambrose J., Greenberg B.H., 1997). В эконо­ мически развитых странах этот показатель составляет 15-30 случа­ ев на 1 млн населения в год (Durack D.T, Phil D., 1995). В США каждый год регистрируют 10 000-15 000 новых случаев ИЭ (Ba­ yer A.S., 1993) (табл. 1).

Таблица 1

Распространенность инфекционного эндокардита

Украина имеет свои особенности как в демографии, так и в об­ ласти эпидемиологии заболеваний, лежащих в основе ППС. Осо­ бенностями демографической ситуации являются снижение сред­ ней продолжительности жизни, повышение смертности (14,7 на 1000 жителей) и относительное увеличение численности лиц пожи­ лого возраста, достигающей 18,4% (Населення України 1994: демографічний щорічник, 1995). Смертность от сердечно-сосудистых за­ болеваний составляет 837 на 100 тыс. населения в год (Воз1анов О.Ф., 1996) и превышает в 2-3 раза аналогичный показатель в экономически развитых странах: 205-336 на 100 тыс. населения в год (Higgins М, Lenfant C, 1995; Dunkan А.К. et al., 1996).

Распространенность ИЭ в анализируемых областях Украины ко­ леблется от 0,22 до 2,6 случаев на 100 тыс. населения в год (Руденко А.В., 1996). Согласно данным исследований, проведенных на базе ИССХ с 1982 по 1995 г., относительно этиологии ППС отмечается снижение частоты выявления ревматизма в активной фазе с 58,0 до

1 0