2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Инфекционный_эндокардит_Кнышов_Г_В_,_Коваленко_В_Н_

кальное или диффузное утолщение створок, обнаружение допол­ нительных образований с высокочастотными осцилляциями, свя­ занных с нормально движущимися клапанами — относительно спе­ цифический признак для идентификации вегетации. Кроме того, вегетации движутся по направлению кровотока, пролабируя в каме­ ры сердца, «подхваченные» прямыми и обратными токами (рис. 28). По данным разных авторов, вегетации, выявленные в М-режиме, диагностируют в 12-78% случаев ИЭ. Однако в случае подтвержде­ ния диагноза ИЭ данными, полученными после оперативного ле­ чения или при аутопсии, процент выявляемости ИЭ с помощью одномерной эхоКГ был значительно ниже.

Двухмерная эхоКГ. Метод имеет несомненные преимущества в выявлении ИЭ по сравнению с М-режимом. Однако необходимо помнить, что у ряда больных ИЭ имеются вегетации, не визуализи­ рующиеся и при двухмерной эхоКГ. Успех локации вегетации за­ висит в первую очередь от их размера (рис. 29). По размеру вегета­ ции принято подразделять на мелкие — до 0,5 см; средние — от 0,5 до 1 см, и крупные — свыше 1 см. Поданным интраоперационной диагностики предельный размер не выявленных при трансторакаль­ ной эхоКГ (ТТэхоКГ) вегетации был 0,2-0,3 см. В значительной степени успех диагностики вегетации зависит от их подвижности.

Рис. 28. Вегетация на АК: слева — вегетация в одномерном режиме

ввиде дополнительного образования с высокочастотными осцилля­ циями, пролабирующего в диастолу в ЛЖ; справа — вегетация на АК

вдиастолу; V— вегетация; AV — АК; LA — ЛП; MV— МК

1 4 1

Рис. 29. Крупные вегетации на МК: слева — пролабируют в диастолу в ЛЖ; справа — в полости ЛП в систолу; V— вегетация; LA — ЛИ; LV— ЛЖ; АО — аорта

Очень сложно выявить плоские и фиксированные вегетации, и практически нет проблем с визуализацией пролабирующих вегета­ ции с фиксированным основанием в виде ножки и свободным кон­ цом, флотирующим с током крови (рис. 30). Вегетации в острый

Л/с. J0. Вегетация на АК с фиксированным основанием в виде ножки и свободным концом, флотирующим с током крови: слева — пролабирует в диастолу в ЛЖ; справа — вегетация в просвете аорты в сис­ толу; V— вегетация; LA — ЛП; LV— ЛЖ; АО — аорта; RV— ПЖ

1 4 2

период представляют собой нити фибрина с включениями клеток крови и колоний микроорганизмов, поэтому они неплотной кон­ систенции и их форма изменчива в движении. Характерными при­ знаками вегетации при двухмерной эхоКГ является объемная мас­ са эхопозитивных сигналов с быстрыми осцилляциями, прикреп­ ленными к нормальной ткани клапанов или замещающих ее. Вегетации лучше визуализируются в движении и хуже — при «за­ мораживании» изображения. Очень помогает для диагностики ве­ гетации режим кинопамяти, позволяющий при замедленном про­ смотре визуализировать множественные «протуберанцы» на повер­ хности вегетации, совершающие высокоскоростные движения по току крови. Их движения независимы от других структур сердца.

В большинстве случаев при ИЭ вегетации формируются на кла­ панах сердца. По данным ИССХ им. Н.М. Амосова АМНУ чаше поражаются АК и МК, реже — трехстворчатый, казуистически ред­ ко клапан легочной артерии. Нередки сочетанные поражения кла­ панов, особенно АК и МК (табл. 17).

Примечание: ТК — трехстворчатый клапан, КЛА — клапан легочной артерии.

Для правильной интерпретации данных эхоКГ крайне важен анамнез заболевания, так как причиной поражения АК и М К чаще бывают длительно существующие очаги инфекции (гнойные раны, ожоги, отит, тонзиллит и т.д.). Поражение трехстворчатого клапана и клапана легочной артерии, как правило, связано с манипуляция­ ми (внутривенные инъекции, оперативные вмешательства). Инъек­ ционные наркоманы представляют группу риска развития ИЭ с по­ ражением ПКС.

Поражение створок клапанов изначально происходит по току крови. При ИЭ МК и трехстворчатого клапана вегетации обычно визуализируются на их предсердных поверхностях, а при ИЭ АК — на его желудочковой поверхности, легочного — со стороны выход­ ного тракта ПЖ. При дальнейшем распространении процесса ве-

1 4 3

гетации лоцируются на створках с обеих сторон, а также на хордах. Наблюдается частичный или полный отрыв хорд с пролапсом ство­ рок и регургитация различной степени. Изредка вегетации перехо­ дят на концы папиллярных мышц. При запущенном заболевании при эхоКГ выявляют абсцессы и аневризмы самих створок, перфо­ рацию створок. При поражении атриовентрикулярного кольца фор­ мируются абсцессы, а при их прорыве — фистулы. В редких случа­ ях излечения определяют кальциноз вегетации и формирование стенозирования клапана. Вегетации не всегда локализуются исклю­ чительно на клапанах сердца, они могут также обнаруживаться в любом месте эндокарда.

Кроме того, что двухмерная эхо КГ высокоинформативна для вы­ явления вегетации, этот метод позволяет точно определить их раз­ мер, локализацию и морфологию. Существенное значение для под­ тверждения диагноза ИЭ имеют технические характеристики ис­ пользуемой аппаратуры и навыки оператора по выбору параметров режима сканирования и улучшению качества изображения. При этом ТТэхоКГ дает возможность визуализировать вегетации, диа­ метр которых превышает 0,3-0,4 см.

Допплер-эхоКГ. Один из основных признаков любого инфекци­ онного процесса — деструкция ткани. Допплер-эхоКГ позволяет обнаружить регургитацию и шунтирование крови — косвенные признаки деструкции клапанов. Рост вегетации при ИЭ обычно со­ провождается разрушением ткани клапана и, следовательно, регургитацией крови. В ряде случаев вегетации слишком мелкие или по­ ниженной эхогенности, что значительно затрудняет диагности­ ку ИЭ. Допплер-эхоКГ в данном случае является первым и единственным методом диагностики патологического процесса, так как его применение позволяет выявить даже минимальную регур­ гитацию на клапанах, что на фоне других клинических проявле­ ний ИЭ свидетельствует о заболевании.

Однако регургитация — частый эхоКГ-феномен и не является специфическим признаком ИЭ. Отсутствие регургитации в облас­ ти фокального утолщения створки клапана ставит под сомнение диагноз ИЭ. С другой стороны, обнаружение одной лишь регурги­ тации не доказывает наличие ИЭ.

ЦДК существенно облегчает выявление и определение степени регургитации, которая особенно важна для диагностики фистул и перфорации створок.

1 4 4

Гранспищеводная эхоКГ (ТПэхоКГ) позволяет в деталях визуа­ лизировать структуры задней стенки сердца. Метод лишен боль­ шинства недостатков ТТэхоКГ, к которым относятся:

•плохое проведение ультразвука тканями легких и костей

•использование низкочастотных датчиков, необходимых для про­ никновения ультразвука, что ограничивает разрешение, а еледовательно не удается получить детализированную картину

•преимущественно задняя локализация клапанов сердца, ко­ торые иногда слабо визуализируются при ТТэхоКГ.

При ТПэхоКГ ультразвуковой датчик расположен близко к зад­ ним структурам сердца, что позволяет использовать короткофокус­ ные высокочастотные датчики с высоким разрешением, обеспечи­ вающие детальное изображение (рис. 31). С помощью ТПэхоКГ мож­ но получить изображение более мелких вегетации и других мелких аномалий, характерных для ИЭ, которые не визуализируются при ТТэхоКГ. Однако ТПэхоКГ не должна быть начальным исследова­ нием в диагностике ИЭ. Поданным ИССХ им. Н.М.Амосова AM НУ вегетации были выявлены у 95,7% всех больных ИЭ с применением ТТэхоКГ. Поэтому скриннинговым методом обследования больных при предположении о наличии ИЭ является ТТэхоКГ (табл. 18).

Рис. 31. Транспищеводная эхокардиограмма подвижной вегетации на МК: слева — пролапс передней створки МКвЛПв систолу; справа — вегетация пролабирует в диастолу в ЛЖ; V — вегетация; LA — ЛП; AML — передняя створка МК; LV— ЛЖ; АО — аорта

1 4 5

Таблица 18 Алгоритм использования ТПэхоКГ при клиническом предположении о наличии ИЭ и скрининговой

ТТэхоКГ (Корнеев Н.В., Тюрин В.П. и соавт., 1999)

Особенности эхоКГ в отдельных случаях ИЭ

ИЭ с поражением АК отмечают чаще по сравнению с поражением другой локализации процесса, так как АК наиболее подвержен мик­ ротравмам эндотелия по краям створок и по комиссурам в результате экстремальных гемодинамических воздействий и перепадам давления между ЛЖ и аортой, а микротравмы эндотелия — это входные ворота для инфекции (Спасокукоцкий А.Ю., Валько А.С., 1983). При мас­ сивном поражении АК лоцируется деструкция краев створок вплоть до их полного разрушения, их перфорация, отрыв створки и диасто­ лическое провисание в выходной тракт Л Ж. Основным осложнением этих процессов является недостаточность АК, выявляемая при доп- плер-эхоКГ у всех больных, как правило, тяжелой степени с выражен­ ными нарушениями гемодинамики (рис. 32).

При одномерном исследовании определяют синдром объемной перегрузки ЛЖ — увеличение его объемов и систолического индекса при сохраненной сократительной способности (табл. 19). У 96,7% пациентов выявляют характерные для недостаточности АК диастолические осцилляции передней створки МК и «инцизура» на межжелудочковой перегородке в раннюю диастолу 90,3%. Вегета­ ции в одномерном режиме лоцируются у 47% больных в виде до­ полнительных слоистых эхосигналов в выходном тракте ЛЖ в диа­ столу в момент провисания в полость ЛЖ.

При двухмерной эхоКГ из левой парастернальной позиции по длинной оси практически у всех больных на АК выявляют вегета­ ции, флотирующие с током крови в просвет аорты в систолу и в полость ЛЖ в диастолу. У 24% больных определяется отрыв створ­ ки АК, который проявлялся полным ее диастолическим провиса­ нием в полость ЛЖ и появлением в просвете аорты в систолу. Прак­ тически у всех больных створки АК уплотнены с краевой деформа-

1 4 6

Рис. 32. Недостаточность ЛК в режиме ЦЦК: слева — вегетация пролабирует в диастолу в ЛЖ; справа — обратный ток на А К; V— вегетация; AV— АК; LA — ЛП; R — потокрегургитации (см. цветную вклейку)

Таблица 19 Зхокардиографические показатели гемодинамики при клапанном ИЭ по сравнению с таковьми у здоровых

Примечания: ТК — трехстворчатый клапан. КЛА — клапан легочной артерии; КДИ — индекс конечно-диастолического объема; СИ — систолический индекс; ЛП — левое предсердие; КДРпж/КДРлж — отношение конечно-диастолических размеров ПЖ и ЛЖ.

•

цией и центральным или межкомиссуральным несмыканием раз­ личной степени выраженности. В единичных случаях при эхо КГ выявляют полное разрушение створок или перфорацию створки.

Наличие и степень сопутствующей недостаточности АК опреде­ ляется при ЦЦК по распространенности высокоскоростного «мо­ заичного» обратного тока в полости ЛЖ. «Контрольный объем» ИД К, помещенный в выходной тракт Л Ж, в 72,5% случаев регист­ рирует наличие аортальной регургитации, доходящей до кончиков створок М К и верхушек папиллярных мышц, что оценивается как недостаточность II степени. У 27,5% больных поток регургитации регистрируется в нижней трети ЛЖ, что расценивается как регургитация III степени (Perry G.L., Helmacke F, Nanda N.C. et al., 1987).

ИЭ с поражением МК проявляется недостаточностью МК, кото­ рая у 76,7% больных возникает вследствие отрыва хорд и папилляр­ ных мышц и пролапса створок (рис. 33, 34). У остальных недоста­ точность МК обусловлена деформацией и разрушением створок (Stewart J.A., Silimperi D., Harris P., et al., 1980). При одномерной эхо КГ

Aic. JJ. Отрыв хорд и пролапс задней створки МКв ЛП: AL — перед­ няя створка; PL — задняя створка; LA — ЛП; LV— ЛЖ; RA — ПП

Рис. 34. Недостаточность МК при отрыве хорд и пролапсе задней створки МК: слева — пролапс задней створки МК; справа — поток регургитации при ПДК; AL — передняя створка; PL — задняя створ­ ка; LA — ЛП; LV — ЛЖ(см. цветную вклейку)

1 4 8

у всех больных определяют синдром объемной перегрузки Л КС (см. табл. 19).

Вегетации, пролабирующие в полость Л П в систолу, а в диасто­ лу в полость ЛЖ, выявляют при двухмерной эхоКГ из четырехкамерной верхушечной позиции и парастернально по длинной оси практически у всех больных (рис. 35).

Рис. 35. Вегетация на задней створке МК: справа — пролабирует в ди­ астолу в ЛЖ; слева — вместе со створкой пролабирует в систолу в ЛП; V— вегетация; LA — ЛП; LVЛЖ

Степень регургитации полуколичественно определяется поданным ЦДК. По нашим данным, у 57,5% больных обратный ток доходит до верхней трети Л П, у 27,5% — до крыши предсердия, что оценивается как выраженная и тяжелая недостаточность МК. У15%НМК оцени­ вают как умеренную, поскольку регургитирующий поток доходит до середины Л П. Для диагностики пролапса створок МК существенно то, что ЦДК имеет характерные особенности. При пролапсе задней створки обратный ток определяется по предсердной поверхности пе­ редней створки и передней стенке Л П. При пролапсе передней створ­ ки поток регургитации идет по предсердной поверхности задней створ­ ки и задней стенке Л П (рис. 36).

ИЭ с поражением трехстворчатого клапана. Нарушения гемоди­ намики при ИЭ с поражением трехстворчатого клапана определя­ ются в первую очередь недостаточностью трехстворчатого клапана, обусловленной пролабированием створок трехстворчатого клапана

149

Рис. 36. Недостаточность МКпри пролапсе задней створки МК: спра­ ва — пролапс задней створки МК; слева — поток регургитации при ЦДК, направленный по предсердной поверхности передней створки: AML — передняя створка; PPL — задняя створка; LA — ЛП; LV— ЛЖ; RV— ПЖ; АО — аорта (см. цветную вклейку)

в полость ПП вследствие отрыва хорд и разрывов папиллярных мышц, или деформацией и разрушением створок (Stewart J.A., Silimperi D., Harris P. et al., 1980). При выраженной недостаточности трехствор­ чатого клапана уменьшается легочный кровоток и соответственно не­ догружены ЛКС. При одномерной эхоКГ объемы ЛЖ были суще­ ственно уменьшены, а правые отделы дилатированы, о чем свиде­ тельствует прирост КДР ПЖ/КДР ЛЖ (см. табл. 19).

При двухмерном исследовании из четырехкамерной верхушеч­ ной позиции практически у всех больных выявляют подвижные, флотирующие с током крови вегетации (рис. 37). Пролапс створок, как правило, передней, выявляют у 27,5% больных.

Степень недостаточности трехстворчатого клапана определяют по данным ЦДК полуколичественно. По нашим данным, у 51,7% больных обратный ток доходил до верхней трети ПП, у 34,5% — до крыши ПП, что оценивали как выраженную и тяжелую недоста­ точность трехстворчатого клапана. У 13,8% недостаточность трех­ створчатого клапана была умеренной, так как регургитирующий поток доходил до середины ПП.

ИЭ с поражением клапана легочной артерии отмечают казуистичес­ ки редко (Berger М, Delfin L.A., Jelven М., Goldberg Е., 1980). Нами при

1 5 0