2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Инфекционный_эндокардит_Кнышов_Г_В_,_Коваленко_В_Н_

Для представителей стрептококков, требовательных к питатель­ ным средам (St. adjocens и St. deaectivas), а также высокорезистент­ ных к бензилпенициллину (МИК <1 мкг/мл), рекомендованы ре­ жимы лечения, аналогичные при энтерококковом ИЭ.

ИЭ, вызванный энтерококками

Факторами, которые способствуют повышению роли энтерококковой инфекции, являются широкое использование р-лактамных

антибиотиков, в частности цефалоспоринов, повышение частоты применения разнообразных диагностических и лечебных манипу­ ляций на органах мочевыделительной системы и на пищеваритель­ ном тракте, длительность госпитализации и преклонный возраст больных. В настоящее время широко распространены штаммы

энтерококков с разной степенью генетически детерминированной резистентностью ко многим антибиотикам, включая р-лактамные

препараты и аминогликозиды. Поэтому все идентифицированные энтерококки требуют обязательного тестирования на чувствитель­ ность к пенициллинам, гликопептидам, а также на продуцирова­ ние р-лактамаз. Результаты исследований предопределяют выбор режима медикаментозного лечения и его эффективность.

Энтерококки имеют множество общих морфологических харак­ теристик со стрептококками, однако в отличие от последних, у них чаще отмечают первичную или вторичную (приобретенную) резис­ тентность к b-лактамным антибиотикам.

Бензил пенициллин и ванкомицин в достаточно низких концен­ трациях способны угнетать энтерококки, однако реально достижи­ мые в клинических условиях концентрации этих препаратов при изолированном их использовании обладают слабой бактерицидной активностью в отношении многих штаммов энтерококков. Даже если в условиях in vitro определенный штамм энтерококка оказался чувствительным к бензилпенициллину, ампициллину или ванкомицину, при лечении конкретного больного может потребоваться применение препаратов в высоких дозах.

Однако комбинация аминогликозидов и b-лактамных антибио­ тиков обладает бактерицидными свойствами в отношении энте­ рококков и является классическим примером антимикробного си­ нергизма. Теоретически механизм этого синергизма заключается в следующем: b-лактамный антибиотик разрушает клеточную стенку энтерококка, что позволяет аминогликозидным препара-

1 7 8

там проникнуть внутрь клетки. Так как препараты в этой комби­ нации по отдельности обладают недостаточными бактерицидны­ ми свойствами, их одновременный прием необходимо продолжать в течение всего периода лечения. Бензилпенициллин в высоких дозах комбинируют с гентамицином; в случае непереносимости пенициллиновой группы антибиотиков бензилпенициллин мож­ но заменить на ванкомицин (комбинировать ванкомицин и ген­ тамицин необходимо осторожно, так как возможны явления нефротоксичности). В то же время при комбинации гентамицина с тейкопланином явления нефротоксичности возникают значитель­ но реже.

Механизм формирования приобретенной резистентности к гентамицину связан с образованием энзима, модифицирующего или инактивирующего гентамицин (МИК более 500 мкг/мл). В таких условиях гентамицин не эффективен даже в комбинациях с бензилпенициллином и ванкомицином. Хотя некоторые гентамицинорезистентные штаммы энтерококков могут быть чувствительны к стрептомицину (МИК менее 2000 мкг/мл). Так, E.faecium содер­ жит ген, предотвращающий синергичную бактерицидность тобрамицина, канамицина и нетилмицина, даже если в условиях in vitro такая устойчивость не обнаружена.

Энтерококки чувствительны к ампициллину/бензилпенициллину, ванкомицину, гентамицину, а также St. viridans и St. bovis при МИК бензилпенициллина < 1 мкг/мл

Рекомендованные режимы медикаментозного лечения отлича­ ются комбинированием пенициллинов и аминогликозидов в высо­ ких дозах и увеличением длительности курсов терапии (8,9, 10,11):

8. Бензилпенициллин — 18-30 млн ЕД в сутки в/в постоянно или делением суточной дозы для введения каждые 4 ч в течение 4-6 нед, и гентамицин — 1-1,5 мг/кг каждые 8 ч в/в в течение 4-6 нед

или 9. Ампициллин — 12 г/сут в/в постоянно или делением суточ­

ной дозы для введения каждые 4 ч в течение 4-6 нед, и гентами­ цин — 1-1,5 мг/кг каждые 8 ч в/в в течение 4-6 нед

или

10.Тейкопланин (Таргоцид) в/в в начальной дозе 6 мг/кг 2 раза

всутки в течение 1-4 дней с последующим переходом на поддер­ живающую дозу 6 мг/кг 1 раз в сутки в течение 3-4 нед.

11. Ванкомицин — 15 мг/кг каждые 12 ч в/в в течение 4 нед.

179

При достижении клинического эффекта курс антибактериаль­ ной терапии составляет 4 нед при длительности заболевания менее 3 мес; и 6 нед — более 3 мес.

Для больных с аллергией на препараты пенициллинового ряда реко­ мендовано использование ванкомицина. В рекомендованных схемах использования гентамицина в дозе 1,5 мг/кг на прием может сопровож­ даться повышением частоты проявления нефро- и ототоксичности. Для ИЭ энтерококковой этиологии не рекомендуется использование гента­ мицина в режиме однократного введения полной суточной дозы.

Энтерококки, чувствительные к бензилпенициллину при резистент­ ности к гентамицину (МИК <500—2000 мкг/мл) и стрептомицину (МИК<2000мкг/мл)

В настоящее время отсутствуют адекватные рекомендации по ле­ чению энтерококкового ИЭ, резистентного к аминогликозидам. Около 10-25% штаммов E.faecalis и 45-50% штаммов E.faecium резистентны к гентамицину в высоких концентрациях. Предложен­ ные режимы (12,13,14) терапии включают:

12. Бензилпенициллин — 18-30 млн ЕД в сутки в/в постоянно или делением суточной дозы для введения каждые 4 ч в течение 8-12 нед

или

13.Ампициллин — 12 г/сут в/в постоянно или делением суточ­ ной дозы для введения каждые 4 ч в течение 8-12 нед.

14.Имипенем (Тиенам)/циластатин — 1 г каждые 6 ч в/в. Эффективность медикаментозной терапии при использовании

приведенных выше курсов лечения составляет 50% случаев. Таким образом, отсутствие клинического эффекта при данной терапии в течение 2 нед свидетельствует о необходимости хирургического ле­ чения (Eliopoulos J.M., 1993).

Энтерококки, продуцирующие /3-лактамазы, но чувствительные

кгентамицину

Рекомендованные режимы лечения (15,16) включают:

15.Ампициллин/сульбактам — 3 г каждые 6 ч в течение 4-6 нед,

игентамицин — 1-1,5 мг/кг каждые 8 ч в/в в течение 4-6 нед

или

16.Ампициллин/сульбактам — 3 г каждые 6 ч в течение 4-6 нед,

иванкомицин — 15 мг/кг каждые 12 ч в/в, в течение 4-6 нед.

Энтерококки, не продуцирующие b-лактамазы, высокорезистент­

ные к пенициллином (МИК< 16 мкг/мл) и чувствительны к гентами­ цину:

1 8 0

17.Тейкопланин (Таргоцид) в/в в начальной дозе 6 мг/кг 2 раза

всутки в течение 1-4 дней с последующим переходом на поддер­ живающую дозу 6 мг/кг 1 раз в сутки в течение 3-4 нед.

Гентамицин — 1-1,5 мг/кг каждые 8 ч в/в в течение 4-6 нед.

18.Ванкомицин — 15 мг/кг каждые 12 ч в/в в течение 4-6 нед и гентамицин — 1-1,5 мг/кг каждые 8 ч в/в в течение 4-6 нед.

Последнюю комбинацию необходимо использовать крайне осто­ рожно в связи с высокой вероятностью развития нефротоксичности.

Энтерококки, резистентные к пенициллином, аминогликозидам (МИК < 500мкг/мл) и ванкомицину

Эти возбудители являются наиболее проблематичными в плане медикаментозного лечения. Эффективный режим антибактериаль­ ной терапии отсутствует. Возможно применение:

19. Линезолид — 600 мг в/в или перорально каждые 12 ч и Хинупристин/далфопристин — 7,5 мг/кг каждые 8 ч в/в. Данная комбинация оказывает бактериостатическое действие на

большинство штаммов E.faecalium. Клиническая эффективность достигает 70%. Менее эффективны комбинации антибактериаль­ ных препаратов, включающих фторхинолоны, левомицитин, рифампицин или доксициклин.

Таким образом, приведенные выше режимы антибактериальной терапии свидетельствуют о необходимости выработки единой стра­ тегии лечения ИЭ этой этиологии.

Оптимальная терапия ИЭ, вызванного энтерококками, основа­ на на комбинации бактерицидного действия антибиотиков, подав­ ляющих синтез клеточной стенки микроорганизмов (пеницилли­ ны, гликопептиды), и аминогликозидов, угнетающих продукцию белка на уровне рибосом. Стратегию антибактериальной терапии ИЭ определяет ряд условий:

I. Алгоритм выбора антибактериальных препаратов, подавляю­ щих синтез клеточной стенки, включает:

1. Определение МИК для ампициллина, ванкомицина и прове­ дение теста на продукцию р-лактамаз.

2. При чувствительности к ампициллину и ванкомицину назна­ чают ампициллин.

3. При резистентности к ампициллину (МИК >16 мкг/мл) на­ значают ванкомицин.

4. Если имеется продукция р-лактамаз, следует использовать ван­ комицин или рассмотреть возможность применения ампициллина/сульбактама.

1 8 1

5.При резистентности к ампициллину и ванкомицину (М И К > 16 мкг/мл) возможно назначение тейкопланина.

6.При резистентности к ампициллину, ванкомицину, тейкопланину (МИК 250 мкг/мл) назначают альтернативный режим лече­ ния (см. III).

II. Алгоритм выбора препарата аминогликозидного ряда включает: 1. Если не обнаружена высокая резистентность к стрептомицину

(МИК <2000 мкг/мл) или гентамицину (МИК <500-2000 мкг/мл) - назначают гентамицин или стрептомицин.

2.При резистентности к гентамицину (МИК >500 мкг/мл) — определяют чувствительность к стрептомицину и оценивают воз­ можность его применения.

3.При высокой резистентности к гентамицину и стрептомицину аминогликозиды в схеме лечения не используют. Рекомендована те­ рапия антибиотиками, подавляющими синтез клеточной стенки, в течение 8-12 нед. Определение возможности хирургического лечения.

III. Альтернативные режимы лечения:

1. При резистентности микрофлоры к антибиотикам и отсут­ ствии эффекта от выбранного медикаментозного режима в течение 2 нед определяют показания к хирургическому лечению.

2.Повторный анализ степени резистентности микроорганизмов

кампициллину, ванкомицину, тейкопланину, гентамицину, стреп­ томицину.

3.Определение чувствительности и назначение линезолида, хинупристина/далфопристина.

4.Оценка рациональности применения фторхинолонов, хлорамфеникола, рифампицина, триметоприма/сульфаметоксазола, доксициклина.

ИЭ, вызванный стафилококками Стафилококки делят на две большие группы:

•Коагулазопозитивные (золотистый стафилококк)

•Коагулазонегативные (объединяет более 15 видов, доминиру­ ющим представителем является эпидермальный стафилококк).

Исходя из чувствительности стафилококков к антибиотикам, можно выделить три их категории:

1. Стафилококки, чувствительные ко всем р-лактамным анти­ биотикам (так называемые пенициллиночувствительные или р-лак- тамазонегативные стафилококки); в настоящее время эта группа не­ многочисленна и составляет всего 5-20% всех стафилококков.

1 8 2

2.Стафилококки, резистентные к бензилпенициллину (а также

каминопенициллинам и уреидопенициллинам), но чувствитель­ ные к метициллину (и различным цефалоспоринам). Эту группу ста­ филококков также называют b-лактамазопозитивными.

Стафилококки, резистентные к пенициллину (b-лактамазопози- тивные) и к метициллину (метициллинорезистентные), благодаря присутствию измененного пенициллинсвязывающего белка (РВР 2а) в клеточной стенке, с низкой аффинностью к b-лактамным антибио­ тикам. Несмотря на то, что представители этой группы стафилокок­ ков проявляют чувствительность к различным b-лактамным агентам

вусловиях in vitro, метициллинорезистентные стафилококки резис­ тентны ко всем представителям b-лактамных антибиотиков.

Частота метициллинорезистентности стафилококков, по данным различных лечебных учереждений, составляет от 1 -2% до более чем 50% (Bille J., 1995).

Метициллинорезистентные стафилококки обычно проявляют толерантность и к АМП других групп — аминогликозидам, макролидам, фторхинолонам. Единственным исключением в данном слу­ чае является ванкомицин. Поданным J. Bille (1995), не описан ни один клинический штамм золотистого стафилококка, резистентный к этому представителю группы гликопептидов. Однако ожидается появление штаммов, резистентных к ванкомицину, так как в усло­ виях in vitro зафиксирована передача резистентности к ванкомицину от энтерококков стафилококкам.

Ванкомицин по эффективности уступает полусинтетическим ан­ тистафилококковым пенициллинам. Препарат является препара­ том выбора у больных ИЭ, вызванным метициллиночувствительными штаммами золотистого стафилококка и аллергией на р-лак- тамные антибиотики.

Спектр антимикробной активности тейкопланина (таргоцида) подобен таковому ванкомицина, но имеются различия в отноше­ нии некоторых микроорганизомв. In vitro тейкопланин проявляет более высокую активность в отношении метициллиночувствительных и метициллинорезистентых штаммов, различных видов стреп­ тококков, в том числе S. pneumoniae, Enterococcus spp. В то же время тейкопланин уступает ванкомицину по активности в отношении коагулазонеактивных стафилококков, в частности S. haemolyticus. Для гликопептидных антибиотиков характерен медленный бакте­ рицидный эффект. Имеются данные, что в отношении энтерокок-

1 8 3

ков, некоторых стрептококков и коагулазонегативных стафилокок­ ков ванкомицин и тейкопланин проявляют только бактериостатическое действие (Felmingham D., 1997; Zeckel M.L., 1997).

Важным преимуществом тейкопланина перед ванкомицином яв­ ляется его лучшая переносимость. Наиболее серьезным побочным эффектом ванкомицина является нефротоксичность: обратимое снижение функции почек при лечении ванкомицином отмечают в 5—40% случаев. Частота развития нефротоксического действия за­ висит от длительности применения ванкомицина, возраста боль­ ных: риск нефротоксического действия повышается при сочетанном назначении с аминогликозидами или петлевыми диуретика­ ми, а также при превышении концентрации ванкомицина в крови более 10 мг/л. При применении тейкопланина (таргоцида) в обыч­ ных дозах (6 мг/кг в сут) частота нарушения функции почек со­ ставляет в среднем 0,6% (Brogden R.N. et al., 1994).

По результатам фармакоэкономических исследований, проведен­ ных в Европе, двухнедельная стоимость лечения ванкомицином в су­ точной дозе 2 г и тейкопланином в суточной дозе 400 мг практически одинакова (хотя стоимость разовой дозы ванкомицина ниже), при этом клиническая эффективность также одинакова, но переноси­ мость тейкопланина существенно лучше (Spencer С.М., et al., 1995).

Среди штаммов золотистого стафилококка часто наблюдается яв­ ление резистентности к фторхинолонам, поэтому препараты этой группы целесообразно назначать только при наличии доказательств чувствительности возбудителя в каждом конкретном случае.

Выбор режима медикаментозного лечения ИЭ, вызванного стафи­ лококками, зависит от вида возбудителя и степени его чувствительно­ сти к антибиотикам, типа пораженных клапанов (естественные или протезированные), локализации инфекции (клапаны ЛКС или ПКС), наличие сопутствующих факторов риска ИЭ (наркомании).

ИЭ клапанов ЛКС, вызванный метициллиночувствителъными штаммами St. aureus

Полусинтетические пенициллины, резистентные к действию пенициллиназы, являются препаратами выбора. При наличии аллер­ гической реакции к пенициллинам могут быть использованы цефалоспорины I или ГУ поколений. Рекомендованы следующие режимы медикаментозной терапии (20,21, 22):

20. Оксациллин — 2 г каждые 4 ч в/в в течение 4-6 нед и гентамицин — 1 мг/кг каждые 8 ч в/в в течение 3-5 дней

1 8 4

или 21. Цефазолин — 2 г каждые 8 ч в/в в течение 4-6 нед или

Цефепим — 2 г каждые 12 ч в/в и гентамицин — 1 мг/кг каждые

8ч в/в в течение 3-5 дней

ил и

22.Ванкомицин — 15 мг/кг каждые 12 ч в/в в течение 4-6 нед.

23. Тейкопланин (таргоцид) в/в в начальной дозе 6 мг/кг 2 раза в сутки в течение 1 -4 дней с последующим переходом на поддержи­ вающую дозу 6 мг/кг 1 раз в сутки в течение 4-6 нед.

Совместное назначение аминогликозидов с Р-лактамными ан­ тибиотиками не влияет на темпы эрадикации стафилококков из кро­ вотока и вегетации и не повышает показатель излеченности. Таким образом, гентамицин и другие аминогликозиды могут дополнять терапию р-лактамными препаратами в первые 3-5 дней лечения. Эффект такой комбинации менее выражен при ИЭ, вызванном коагулазопозитивными стафилококками.

ИЭ клапанов ПКС, вызванный метициллшочувствителъными штаммами St. aureus

ИЭ вследствие парентерального использования средств, пред­ назначенных для лечения алкогольной зависимости, или вследствие катетерассоциированной инфекции, как правило, поражает трех­ створчатый клапан. При этом преобладали метициллиночувствительные штаммы стафилококков. При неосложненном течении за­ болевания следует применять комбинацию полусинтетических пенициллинов, устойчивых к пенициллиназе, и аминогликозидов в течение 2 нед (режим 20). Продлевать антибиотикотерапию следу­ ет у больных, у которых после 7-дневного курса терапии отмечают лихорадку, признаки интоксикации или обнаруживают поражения клапанов Л КС. Альтернативные режимы лечения могут включать комбинацию ванкомицина и гентамицина. Особенно удобно при­ менение тейкопланина в высоких дозах по альтернативной схеме 16-20 мг/кг 2-3 раза в неделю. Также достаточно эффективной яв­ ляется комбинация ципрофлоксацина (750 мг 2 раза в сутки) и рифампицина (300 мг 2 раза в сутки).

ИЭ, вызванный метициллинорезистентными штаммами St. aureus

Во всех случаях ИЭ, вызванного штаммами стафилококков, ре­ зистентных к метициллину, необходимо применение ванкомици­ на. Если по данным антибиотикограммы выявлена чувствитель-

1 8 5

ность к аминогликозидам, последние желательно включить в ре­ жим химиотерапии, однако в таких случаях отмечают нефротоксичность.

24.Тейкопланин (таргоцид) в/в в начальной дозе 6 мг/кг 2 раза

всут в течение 1-4 дней с последующим переходом на поддержи­ вающую дозу 6 мг/кг 1 раз в сутки в течение 4-6 нед и гентами­ цин — 1 мг/кг каждые 8 ч в/в в течение 4-6 нед.

25.Ванкомицин — 15 мг/кг каждые 12 ч в/в,

гентамицин — 1 мг/кг каждые 8 ч в/в, в течение 4-6 нед. Альтернативным вариантом лечения является режим 17.

ИЭ, вызванный грамнегативной флорой

Если ИЭ не обусловлен в/в введением препаратов, в 5-10% слу­ чаев его вызывают микроогранизмы группы НАСЕК (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella).

Ранее НАСЕК-бактерии были чувствительны к ампициллину. В последнее время появились штаммы, продуцирующие р-лакта- мазы, поэтому не рекомендуется проводить монотерапию при ИЭ, вызванном НАСЕК-бактериями. В таких случаях наиболее эффек­ тивны цефалоспорины третьего поколения (например, цефтриак­ сон 2 г в/в или в/м в течение 4 нед).

ИЭ, вызванный псевдомонадами и бактериями группы энтеробактер, выявляют редко, обычно как госпитальную инфекцию или у лиц, регулярно применяемых инфузий (у здоровых лиц развива­ ется крайне редко). При выявлении этих возбудителей следует на­ значать комбинации антибиотиков, иногда (особенно при пораже­ нии ЛКС) вынужденно проводят хирургическое лечение даже при явных признаках чувствительности микроорганизмов к антибио­ тику. При наличии чувствительных грамотрицательных бактерий, таких как Е. coli и Proteus mirabilis, можно сочетать ампициллин в дозе 2 г в/в каждые 4 ч с аминогликозидами в более высоких дозах (пиковая концентрация в сыворотке — 8-10 мкг/мл). Антибиотикотерапия при обнаружении других грамотрицательных возбуди­ телей должна быть основана на результатах тестов на чувствитель­ ность in vitro. \

Для лечения больных с псевдомонадным ИЭ используют цефтазидим, пенициллины и тобрамицин в зависимости от чувствитель­ ности in vitro в течение 6 нед. Есть сведения об индукции амино­ гликозидами так называемой адаптационной резистентности сине-

1 8 6