2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Инфекционный_эндокардит_Кнышов_Г_В_,_Коваленко_В_Н_

ки неинфекционного тромбоэндокардита довольно скудны. Редко при аускультации выявляют ранее не регистрировавшийся систо­ лический шум, однако с учетом общей тяжести основного заболе­ вания его относят к проявлению этого заболевания.

Дифференциальная диагностика неспецифического небактери­ ального тромбоэндокардита и ИЭ только с помощью эхоКГ непрос­ та. Наиболее надежный признак ИЭ поданным эхоКГ — сочетание вегетации с признаками нарушения целостности створок клапанов с развитием их недостаточности, что практически не наблюдается при небактериальном тромбоэндокардите. Для последнего более харак­ терны признаки стенозирования клапанного отверстия и турбулен­ тный характер кровотока.

Повторные УЗИ сердца при ИЭ, как правило, позволяют выявить определенную динамику, чаще — увеличение вегетации или прогрессирование недостаточности клапанов даже при кажущейся успешной терапии. Следствием ИЭ обычно является формирование порока сер­ дца с выраженными анатомическими поражениями (разрывы хорд атриовентрикулярных клапанов, перфорация створок). При абактериальном тромбоэндокардите такие изменения не отмечаются. Картина изменений створок при тромбоэндокардите чаще стабильная, хотя сами бородавки или нити могут несколько увеличиваться в размерах.

Дополнительные эхотени от клапанов сердца обнаруживают при карциноидном синдроме. Поражение сердца при этом синдроме выявляют у 45-50% умерших больных. Карциноид кишечника мо­ жет приводить к отложению продуцируемого опухолью серотонина на клапанах П КС. Редко развивающийся карциноид легких вы­ зывает отложение серотонина на АК и МК. При карциноидном синдроме обычно происходят изменения клапанов в форме массив­ ных, малой плотности эхотеней. Грубый систолический шум, со­ провождающий такие изменения клапанов сердца, обусловлен стенозированием клапанного отверстия.

Миксоматозное поражение створок характеризуется тем, что при эхо КГ МК уплотнен, с неровными бахромчатыми краями и про­ лапсом различной степени. Лоцируются отрывы хорд и высокочас­ тотные трепетания краев измененных створок, однако все это на­ блюдается при относительно нормальном состоянии пациента.

Стерильные вегетации можно обнаружить при некоторых ауто­ иммунных системных болезнях, таких как СКВ, антифосфолипидный синдром. Кроме того, первичные опухоли сердца (миксома,

1 6 1

липома, папиллярная фиброэластома) способны имитировать кла­ панные вегетации (рис. 49).

Рис. 49. Эхокардиограмма больного с атипичной миксомой на перед­ ней створке МК: слева — при одномерной эхоКГ миксома пролабиру­ ет в ЛЖв диастолу, справа — при двухмерной эхоКГ видна связь ати­ пичной миксомы без капсулы со множественными подвижными фраг­ ментами, расположенной на передней створке МК; М — миксома; LA - ЛП; LVЛЖ

Осложнения ИЭ. При УЗИ больного выявляют различные ослож­ нения ИЭ. Вследствие интоксикации, сопутствующего миокарди­ та и объемной перегрузки полостей сердца определяется дилатация соответствующих камер и часто — снижение сократимости миокар­ да. Нередко лоцируется выпот в полости перикарда и плевральных полостях. Как следствие формирования порока возникает легоч­ ная гипертензия. При поражении Л КС возможно развитие септи­ ческой эмболии сосудов головного мозга, печени, селезенки, почек и коронарных артерий. Вероятно формирование абсцессов. При по­ ражении ПКС возникают септическая эмболия легких и ин­ фаркт-пневмония.

Ультразвуковая картина инфаркта селезенки зависит от длитель­ ности процесса и диаметра пораженного сосуда. Ультразвуковая ви­ зуализация инфаркта селезенки возможна с 4-5-го дня после его развития, что, вероятнее всего, связано с началом «видимых» из­ менений в ткани селезенки. Поэтому исследование следует повто­ рять 1 раз в 2-3 нед (Тюрин В.П. и соавт, 1996).

1 6 2

Классический инфаркт селезенки, имеющий клиновидную фор­ му с основанием, обращенным к капсуле, визуализируется редко, преимущественно при поражении мелких сосудов.

Ультразвуковая картина инфаркта селезенки в острый период ха­ рактеризуется наличием объемного образования неправильной формы без четко выраженной капсулы гипоэхогенной, ближе к эхонегативной структуре.

Через 2-3 нед в структуре пораженной ткани появляется боль­ шое количество мелкоточечных эхогенных включений и определен­ ная эхогенная капсула.

Длительно существующий инфаркт селезенки визуализируется как объемное образование разных размеров с основанием, обращен­ ным к капсуле селезенки, имеющее эхогенные контуры.

При УЗИ органов брюшной полости наличие абсцесса селезенки можно предположить на основании увеличения размеров зоны ин­ фаркта и появления жидкостного компонента в пораженной ткани.

Для своевременной диагностики осложнений ИЭ в виде пора­ жения селезенки необходимо всем больным проводить УЗИ орга­ нов брюшной полости. Это особенно важно для больных ИЭ, гото­ вящихся к протезированию клапанов, так как недиагностирован­ ный инфекционный очаг в селезенке способствует рецидиву ИЭ на клапанном протезе. W. Ting и соавторы (1990) рекомендуют всем больным ИЭ перед протезированием клапанов сердца проводить КТ органов брюшной полости в целях диагностики инфаркта и аб­ сцесса селезенки. J.D. Johnson и соавторы (1983) указывают на воз­ можность проведения с этой целью диагностической лапаротомии.

Информативность радионуклидных методов для диагностики ИЭ недостаточно изучена. При сканировании с индием и галлием-67 обнаруживают накопление радионуклида в пределах сердечных тка­ ней в течение 72 ч, однако не обнаруживает никаких специфичес­ ких данных о наличии ИЭ (например, о поражении клапанного аппарата).

Исследование с технецием может способствовать идентифика­ ции эмболических осложнений ИЭ с обнаружением почечных, се­ лезеночных или церебральных инфарктов у отдельных пациентов.

КТ. В литературе имеется лишь одно сообщение об обнаруже­ нии с помощью КТ абсцесса в области АК (Cowan J.C. et al., 1984). Лучше исследована роль КТ в диагностике абдоминальных ослож­ нений ИЭ, например абсцессов или инфарктов селезенки, часто

1 6 3

асимптомных. КТ позволяет оценить размеры и локализацию вы­ шеназванных аномалий и решить вопрос о необходимости и объе­ ме оперативного вмешательства.

Внедрение в медицинскую практику метода КТ значительно уве­ личило выявляемость эмболических осложнений со стороны ЦНС у больных ИЭ (18% до внедрения КТ и 50% в последние десятиле­ тия) (Johns H.R. et al., 1969; Le Gam В. et a!., 1984).

Влитературе также описаны случаи диагностики инфарктов поч­ ки и микотической аневризмы верхней мезентериальной артерии как осложнений ИЭ (Chawla К. et al., 1984; Friedman S.G. etal., 1987). КТ играет ключевую роль в диагностике интракраниальных осложнений ИЭ.

Вслучае обнаружения неврологической симптоматики у боль­ ных ИЭ рекомендовано проведение КТ. Наличие признаков кро­ воизлияния на компьютерных томограммах обусловливает необхо­ димость проведения ангиографического исследования сосудов го­ ловного мозга. Данные КТ и ангиографического исследования также способствуют решению вопроса о необходимости и объеме хирургического лечения микотической аневризмы.

Приводим обобщенные рекомендации по ведению больных ИЭ, осложненным развитием инфекционных внутричерепных аневризм.

Рекомендации по ведению больных ИЭ, осложненным возникно­ вением инфекционных внутричерепных (микотических) аневризм

•Проведение рутинной ангиографии всем пациентам с ИЭ и эмболией сосудов головного мозга не оправдано. Обнаруже­ ние признаков внутричерепного кровоизлияния при КТ, ло­ кальная персистирующая головная боль у пациента с изоли­ рованным плеоцитозом в СМЖ требуют проведения артериографии четырех сосудов головного мозга

•Показания к нейрохирургическому лечению аневризм долж­ ны быть строго индивидуализированы (общий статус, особен­ ности микроорганизмов, локализация, размеры и количество аневризм)

•Во время лечения внутричерепных микотических аневризм необходимо проведение серии артериографии

•Хирургическое вмешательство на клапанах сердца у пациен­ тов с микотическими аневризмами должно быть по возмож­ ности отложено для лечения аневризмы

1 6 4

Магнитно-резонансная томография (MPT) в диагностике сердеч­ ной патологии исследована в большей степени. В ряде случаев МРТ позволяет визуализировать вегетации на АК, перивальвулярные псев­ доаневризмы. В литературе описаны случаи обнаружения с помощью МРТ абсцессов корня аорты с формированием фистулы в ПЖ (Schwartz D.R. et al., 1990; Spyridopoulos I. et al., 1996; Hwang S.W. et al., 1997).

Подобно КТ, MPT играет важную роль в диагностике осложне­ ний со стороны ЦНС.

Катетеризация сердца. Абсолютными показания к рентгеноконтрастным методам исследования сердца и сосудов являются:

•признаки поражения коронарных артерий (ишемические из­ менения при ЭКГ, стенокардия, ОИМ в анамнезе

•предположение о наличии внутрисердечного абсцесса или ми­ котических аневризм

•патология восходящего, грудного или брюшного отделов аорты.

Спомощью катетеризации камер сердца также можно опреде­ лить тяжесть вальвулярной дисфункции и дисфункции миокарда, иногда — обнаружить признаки нарушений функций искусствен­ ных клапанов сердца, когда данные других исследований противо­ речивы или неясны.

Риск катетеризации камер сердца у больных ИЭ в основном свя­ зан с отрывом клапанных вегетации и развитием эмболических осложнений.

1 6 5

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

До начала использования в медицинской практике антибиоти­ ков большинство больных умирали от неконтролируемой инфек­ ции или СН. Внедрение бензилпенициллина в начале 40-х годов ознаменовало первый успешный опыт лечения ИЭ. В 1944 г. A. Loewe, впервые применив внутривенное введение бензилпени­ циллина, добился 100% выздоровления 7 больных ИЭ. С тех пор при этом заболевании стали проводить антибактериальную тера­ пию. У 80% больных ИЭ достигался положительный эффект — ин­ фекция подавлялась без формирования гемодинамически значи­ мого порока. Это явилось основанием для уверенности в полном контроле над заболеванием (в основном наиболее часто выявляе­ мым тогда ИЭ, вызванном зеленящим стрептококком). Больные выздоравливали после 2-3-недельного курса лечения бензилпенициллином в относительно невысоких дозах — до 6 млн ЕД в сутки.

Однако уже в середине 50-х годов XX ст. устойчивость микроор­ ганизмов к антибактериальным препаратам возрастает, расширя­ ется спектр возбудителей заболевания, а результаты лечения посте­ пенно ухудшаются. В начале 60-х годов общая смертность больных при медикаментозном лечении ИЭ с НАК составляла 50% (Lerner P.I., Wfeinstein L., 1966; Cohn L.H., 1989). При этом основной при­ чиной в структуре летальности явилась СН вследствие деструкции клапанного аппарата сердца.

Снижение эффективности изолированной медикаментозной те­ рапии ИЭ стало поводом для поиска возможностей оптимизации лечебного процесса. В середине 60-х годов появились первые сооб­ щения об успешном хирургическом лечении ИЭ. В 1963 г. A. Wallace впервые произвел успешную операцию протезирования АК в не­ активной стадии заболевания. В 1965 г. он же выполнил протезиро­ вание МК при активном инфекционном процессе. В дальнейшем С. Cardon(1971), F. Fontan (1974), A. Boyd (1977), J. Cachera (1978) установили, что при активном ИЭ, сопровождающемся острой кла­ панной регургитацией, хирургическое вмешательство — более эф­ фективный метод лечения по сравнению с изолированной медика­ ментозной терапией.

Постоянно совершенствуются методы бактериологических иссле­ дований, создаются новые антибактериальные препараты, но лече-

1 6 6

ние ИЭ остается важной проблемой практической медицины. Ос­ новой эффективной терапии ИЭ является обязательное микробио­ логическое подтверждение диагноза. Вместе с тем эмпирическое при­ менение антибиотикотерапии до проведения бактериологических исследований является одной из основных причин изменения кли­ нического течения ИЭ, снижения частоты регистрации его специ­ фических признаков и затруднений в идентификации возбудителей инфекционного процесса. Проблематичным является ведение боль­ ных, у которых по результатам антибиотикограмм идентифициро­ ванные возбудители имеют ограниченную чувствительность или пол­ ную резистентность к традиционным схемам антибактериального лечения. Не часто удается достичь излечения пациентов с ИЭ, вы­ званном метициллинорезистентными стафилококками или ванкомицинорезистентными энтерококками. Особые сложности возника­ ют при лечении больных с осложненным течением ИЭ естествен­ ных или протезированных клапанов сердца.

Два основных условия определяют эффективность лечения боль­ ных ИЭ. Во-первых, должна быть достигнута стерилизация внут­ ренней среды организма с ликвидацией возбудителя заболевания. При невозможности выполнения этого условия во всех случаях от­ мечают рецидивы инфекционного процесса. Во-вторых, должны быть устранены последствия экстенсивного распространения ин­ фекции, такие как: деструкция клапанного аппарата, внутрисердечные абсцессы и микотические аневризмы, патологические со­ общения между полостями сердца и экстракардиальные очаговые осложнения вследствие септикопиемии. Все это предопределяет проведение кардиохирургических и других оперативных вмеша­ тельств. Именно комбинирование антибактериального и хирурги­ ческого лечения позволяет существенно снизить частоту развития осложнений и смертность при лечении ИЭ.

В настоящее время медикаментозное лечение ИЭ можно прово­ дить в двух направлениях. Осуществляют изолированное медикамен­ тозное лечение для достижения полного выздоровления больного без кардиохирургического вмешательства. Необходимым условием ус­ пеха является ранняя диагностика ИЭ, идентификация возбудителя заболевания и назначение этиотропной терапии. Наиболее частой причиной неудач становится недостаточное проникновение анти­ бактериального препарата в уже сформировавшиеся вегетации, что в ряде случаев предопределяет развитие рецидива заболевания после

1 6 7

окончания курса лечения. Медикаментозное лечение в сочетании с хирургическим проводят в условиях бактериемии на исходно инфи­ цированных тканях, и следовательно, целью антибактериальной тера­ пии является не только лечение ИЭ, но и профилактика возникно­ вения гнойно-септических осложнений.

Общие принципы антибактериальной терапии ИЭ

Учитывая септический генез заболевания, быстроту деструкции клапанного аппарата сердца и высокий риск развития осложнений со стороны жизненно важных органов, лечение больных ИЭ следует проводить только в условиях стационара. Основным требованием при проведении изолированного медикаметозного лечения является обес­ печение высококвалифицированных бактериологических исследо­ ваний и эхоКГ, результаты которых в большинстве случаев являются критериями эффективности лечебных мероприятий.

Проведение изолированного медикаментозного лечения воз­ можно у больных при:

•отсутствии клинических симптомов СН и признаков наруше­ ний проводимости сердца поданным ЭКГ

•стабильном состоянии гемодинамики

•отсутствии признаков неконтролируемости инфекционного процесса и метастатических очагов инфекции

•отсутствии крупных вегетации на клапанах Л КС

•поражении клапанов ПКС

•стабильной функции почек

•возможности долговременной внутривенной катетеризации и хорошей переносимости антибиотикотерапии.

Основными принципами антибактериального лечения ИЭ яв­ ляются:

1. Этиотропность антибактериальной терапии. При ИЭ, как и при любом другом инфекционном заболевании, требуется установ­ ление этиологии заболевания.

2.Выбор препаратов с преимущественно бактерицидным дей­ ствием должен проводиться в соответствии с результатами антибиотикограммы, отражающей степень чувствительности/резистентности возбудителя.

3.Обязательное комбинирование нескольких антибактериаль­ ных препаратов должно обеспечивать синергизм их бактерицидного действия.

1 6 8

4. Парентеральный, преимущественно внутривенный, путь вве­ дения препаратов обеспечивает точное дозирование и, следователь­ но, поддержание адекватной бактерицидной концентрации в крови.

5.Следует учитывать фармакотерапевтические свойства назна­ чаемых препаратов при наличии сопутствующих экстракардиальных очагов инфекции (сепсис ангиогенный, перитонеальный, билиарный, урологический, раневой и пр.).

6.Безопасность применяемого режима медикаментозного лече­ ния должна основываться на соотнесении вероятности развития по­ бочных эффектов используемых антибиотиков с наличием орган­ ной дисфункции у больных ИЭ (гломерулонефрит, гепатолиенальный синдром, анемия).

7.Длительность лечения должна обеспечивать эрадикацию воз­ будителя ИЭ и обеспечение диффузии антибиотиков в вегетации

вцелях их стерилизации. При достижении эффекта терапия ИЭ должна быть продолжительной: при стрептококковом ИЭ не менее 4 нед, при стафилококковом — не менее 6 нед.

8.Отсутствие эффекта в течение 2 нед после назначения адекват­ ной антибиотикотерапии, а также при возникновении рецидива ИЭ после завершения полного курса медикаментозного лечения явля­ ются показаниями для хирургического лечения.

Расширение микробиологического спектра возбудителей ИЭ, постоянный синтез новых противомикробных средств и прогрессирование роста резистентности микроорганизмов к антибиотикам, частое развитие заболевания на фоне приобретенного иммуноде­ фицита — все эти факторы исключают возможность создания уни­ версального режима химиотерапии. Таким образом, непосредствен­ ные и отдаленные результаты лечения ИЭ в первую очередь зави­ сят от своевременной (до его начала) идентификации и изучения свойств возбудителя инфекционного процесса и назначение этиотропной антибиотикотерапии.

Терапевтический эффект применяемых препаратов будет зави­ сеть от стабильности его химической структуры при введении или образовании активных метеболитов, способности к диффузии в ткани и очаг воспаления, чувствительности возбудителя, абсорб­ ции и элиминации препарата, его фармакотерапевтических свойств.

Неспособность клеточных и гуморальных механизмов защиты организма самостоятельно ликвидировать возбудителя заболевания и бессосудистый характер сформировавшихся вегетации, содержа -

1 6 9

щих микроорганизмы со сниженным метаболизмом, свидетельству­ ют о необходимости длительного лечения с использованием ком­ бинации антибиотиков с более выраженным бактерицидным, чем бактериостатическим действием.

Разработке принципов лечения ИЭ способствовали бактериологи­ ческие исследования in vitro, эксперименты на животных и клиниче­ ские наблюдения. Плотность микробов в вегетациях составляла от 109 до 1010 тел на 1 г ткани. При этом их метаболическая активность сниже на или полностью отсутствует, что объясняет низкую чувствительность к бактерицидному действию b-лактамных (пенициллины, цефалоспорины) и гликопептидных (тейкопланин, ванкомицин) антибио­ тиков, которые активно воздействуют на возбудителей, находящихся в фазе роста. Вегетации являются бессосудистыми образованиями. По­ этому антибиотики проникают путем диффузии и, следовательно, их концентрация снижается от периферии к центру. Необходимо созда­ ние высоких и постоянных концентраций препаратов в плазме крови, чего можно достичь внутривенным введением лекарственных средств. Индивидуальные особенности пациентов, влияющие на степень аб­ сорбции препарата в пищеварительном тракте, а следовательно, на уровень его концентрации в плазме крови, снижают эффективность лекарственного средства при пероральном применении.

Инфузионная терапия проводится для устранения нарушений гемодинамики, коррекции нарушений кислотно-щелочного равно­ весия и водно-электролитного баланса с восстановлением адекват­ ной тканевой перфузии, с последующим проведением антибакте­ риальной терапии и экстракорпоральной детоксикации. Показани­ ями для проведения инфузионной терапии являются:

•СН вследствие деструкции клапанного аппарата сердца

•сепсис-индуцированная гипотензия, септический шок как проявления эндотоксемии

•нарушение функции паренхиматозных органов с развитием полиорганной недостаточности

•септические поражения легких, респираторный дистресс-син­ дром вследствие нарушений проницаемости эндотелия сосу­ дов с гидратацией интерстициальных пространств

•внутривенное введение антибактериальных препаратов со стро­ гим соблюдением временных интервалов между инфузиями.

Воснове выбора антибактериального препарата для лечения ИЭ лежит определение in vitro степени чувствительности/резистетнос-

1 7 0