2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Инфекционный_эндокардит_Кнышов_Г_В_,_Коваленко_В_Н_

гнойной палочки (рост резистентности к аминогликазидам в тече­ ние 24 ч), что оправдывает предпочтительное дозирование этих ан­ тибиотиков один раз в сутки.

М.А. Гуревич, С.Я. Стефанова (1997) рекомендуют следующие схемы лечения при ИЭ, вызванном грамотрицательной флорой:

1) синегнойная палочка:

•карбенициллин — 20-30 г в/м, в/в в равных дозах каждые 4 ч (8 нед) с тобрамицином в дозе 5-6 мг/кг в/в, в/м в равных дозах каждые 8 ч (7-10 дней)

•азлоциллин — 10-15гв/ввравныхдозахкаждые8-12ч(8нед)

сгентамицином в равных дозах каждые 8-12 ч (7-10 дней)

• цефотаксим 6-8 г в/в, в/м в равных дозах каждые 6-8 ч (8 нед)

сгентамицином (7-10дней)

2)клебсиелла:

• цефотаксим — 3 г каждые 6 ч в/м с гентамицином 1,5 мг/кг каждые 8 ч в/м

3) кишечная палочка, протей:

•цефотаксим — 3 г каждые 6 ч в/в с гентамицином 1,5 мг/кг каждые 8 ч в/в

•ампициллин — 2 г каждые 4 ч в/в с гентамицином 1,5 мг/кг каждые 8 ч в/в.

Этиотропная антибактериальная терапия ИЭ протезированных клапанов сердца

Общие принципы лечения ИЭПК те же, что и ИЭИК. Однако наличие инородного материала создает условия, затрудняющие са­ нацию очага инфекции. Поэтому в большинстве случаев при про­ тезном ИЭ показано хирургическое лечение.

Назначая медикаментозную терапию при протезном ИЭ, следу­ ет всегда учитывать возможность выполнения экстренного хирур­ гического вмешательства.

Результаты экспериментальных исследований и анализ клиничес­ ких наблюдений свидетельствуют, что при стафилококковой инфек­ ции, вовлекающей инородные ткани (такие, как протезы клапанов сердца), необходимо применение трех антибиотиков. Комбинация полусинтетических пенициллинов, устойчивых к действию пенициллиназы или ванкомицина с рифампицином, не приводят к синер­ гизму бактерицидного действия. Особую активность рифампицина отмечают при вовлечении в воспалительнй процесс инородных тка-

1 8 7

ней. В случаях монотерапии достаточно быстро может развиться ре­ зистентность стафилококков к рифампицину. Поэтому рекомендо­ ванные режимы включают, как правило, два антибиотика в сочета­ нии с рифампицином. Больным ИЭ, вызванном мети цилл и нечув­ ствительными штаммами стафилококков, рекомендуется назначать:

26. Оксациллин — 2 г каждые 4 ч в/в в течение 6 нед Рифампицин — 300 мг каждые 8 ч peros в течение 6 нед Гентамицин — 1 мг/кг каждые 8 ч в/в в течение 14 дней.

Опыт показывает, что ИЭПК, вызванный коагулазонегативными стафилококками, требует обязательного включения в схему аминогликозидов II-III поколений. Лечение ИЭПК в большинстве случаев требует назначения рифампицина в комбинации с други­ ми препаратами.

Коагулазонегативный стафилококковый ИЭПК обычно вызы­ вают метициллиноустойчивые штаммы, поэтому наиболее эффек­ тивной является комбинация в/в ванкомицина и перорального ри­ фампицина в течение 6-8 нед с в/в введением аминогликозидов I I - III поколений в течение первых 2 нед. Если стафилококки метициллиночувствительны, вместо ванкомицина назначают пени­ циллин. Необходимо помнить, что назначение рифампицина тре­ бует коррекции дозы варфарина.

Больным с протезным ИЭ, вызванным метициллинорезистентными штаммами стафилококков, рекомендован режим 23. При на­ личии резистентности к аминогликозидам следует рассмотреть воз­ можность применения фторхинолов.

27. Тейкопланин (таргоцид) в/в в начальной дозе 6 мг/кг 2 раза в сутки в течение 1-4 дней с последующим переходом на поддержи­ вающую дозу 6 мг/кг 1 раз в сутки в течение 4-6 нед и

рифампицин — 300 мг каждые 8 ч peros в течение 6 нед, гентамицин — 1 мг/кг каждые 8 ч в/в в течение 14 дней.

28. Ванкомицин — 15 мк/кг каждые 12 ч в/в в течение 6 нед, рифампицин — 300 мг каждые 8 ч peros в течение 6 нед, гентамицин — 1 мг/кг каждые 8 ч в/в в течение 14 дней.

При протезном ИЭ, вызванном коагулазонегативными стафи­ лококками, возникшем в сроки до 1 года после операции, часто на­ блюдается осложненное течение вследствие перианнулярного рас­ пространения инфекции. В таких случаях раннее определение пока­ заний к хирургическому лечению обеспечивает его эффективность. Развитие внутрисердечных абсцессов, признаков острого наруше-

1 8 8

ния гемодинамики вследствие дисфункции искусственного клапа­ на сердца, свидетельствует о необходимости экстренного хирурги­ ческого вмешательства.

Стандартные схемы лечения включают применение тех же антибио­ тиков, что и при ИЭИК, однако в высоких дозах и более длительно.

Продолжительность лечения при стрептококковом ИЭПК со­ ставляет минимум 4-6 нед с обязательным применением амино­ гликозидов II—III поколений в первые 2 нед. Если возбудителями являются относительно резистентные штаммы или энтерококки, длительность комбинированной терапии продлевают до 6-8 нед.

При ИЭПК, вызванном псевдомонадами или энтеробактериями, используют (3-лактамные антибиотики в комбинации с аминогликозидами в течение 6-8 нед. Обычно этого недостаточно, часто требуется хирургическое лечение.

Больным с кандидозным ИЭПК производят хирургическое вме­ шательство с последующим назначением антибактериальных средств (в течение 6-8 нед — амфотерицина В, затем в течение не­ скольких месяцев — флуконазола внутрь).

Эмпирическая антибиотикотерапия ИЭ

Во многих случаях к моменту начала медикаментозного лече­ ния возбудитель ИЭ неизвестен или отсутствуют данные о его чув­ ствительности к антимикробным препаратам. Острый ИЭ с выра­ женными явлениями интоксикации, сепсис-индуцированная гипотензия, септический шок, необходимость проведения экстренного хирургического вмешательства, — все это является показаниями к раннему применению антибактериальной терапии.

Кроме того, в ряде случаев результаты многократных бактерио­ логических исследований все же могут оставаться отрицательными вследствие ранее проведенных курсов антибиотикотерапии (в том числе по поводу ИЭ с последующим рецидивом), а также специфи­ ки самих возбудителей заболевания, которые могут иметь внутри­ клеточное расположение (Chlamydia psittaci, Coxiella burnetti, Bartonella) или нуждаются в длительном культивировании и спе­ циальных питательных средах (Streptobacillus moniliformis, бактери­ альные L-формы, анаэробы, представители НАСЕК-группы, гриб­ ковой микрофлоры).

В перечисленных выше случаях проводят эмпирическую антибиотикотерапию, основанную, во-первых, на клиническом опыте,

1 8 9

свидетельствующем о необходимости быстрого назначения меди­ каментозного лечения во избежание тяжелых осложнений ИЭ, вовторых — о вероятных возбудителях заболевания.

Возбудителями ИЭ могут быть различные микроорганизмы, од­ нако в 80-85% всех случаев заболевания, когда возбудитель был идентифицирован, — стрептококки и стафилококки. Об этом сви­ детельствуют обобщенные данные 2345 эпизодов ИЭ (Кауе D., 1992).

Большинство случаев ИЭ естественных клапанов сердца вызы­ вают Str. viridans и St. aureus (рис. 50).

Рис. 50. Микробиологический спектр возбудителей ИЭ естествен­ ных клапанов сердца (п=2345) (Кауе D., 1992)

Эмпирическая антибактериальная терапия ИЭ нативных кла­ панов до получения результатов бактериологических исследований (неосложненные случаи ВПС и ППС, включая пролапс МК).

Схема антибактериальной терапии основана на общих данных об этиологическом спектре ИЭ нативных клапанов сердца, приве­ денных выше.

1. Рекомендуемый режим антибактериальной терапии: бензилпенициллин — 20 млн ЕД/сут в/в постоянно или в не­

сколько введений каждые 4 ч или

ампициллин — 12 г/сутки в/в постоянно или в несколько введе­ ний каждые 4ч и

оксациллин — 2 г каждые 4 ч в/в и гентамицин — 1 мг/кг каждые 8 ч в/в или в/м (без применения

схемы однократного введения препарата в суточной дозе)

1 9 0

2. Альтернативный режим антибактериальной терапии: ванкомицин — 15 мг/кг каждые 12 ч в/в (при клиренсе креати-

нина >80 мл/мин), не превышая суточную дозу 2 г гентамицин — 1 мг/кг каждые 8 ч в/в или в/м (без применения

схемы однократного введения препарата в суточной дозе) Тейкопланин (Таргоцид) в/в в начальной дозе 6 мг/кг 2 раза в

сутки в течение 1-4 дней с последующим переходом на поддержи­ вающую дозу 6 мг/кг 1 раз в сутки и

гентамицин — 1 мг/кг каждые 8 ч в/в или в/м (без применения схемы однократного введения суточной дозы препарата).

Две категории больных имеют существенные особенности в мик­ робиологическом спектре ИЭ. Развитие заболевания на фоне па­ рентерального использования наркотических средств, как прави­ ло, сопровождается доминированием коагулазопозитивных стафи­ лококков (57,4%), а также увеличением доли грамотрицательных бактерий (7,8%) и грибковой микрофлоры (5%) (рис. 51).

Рис. 51. Микробиологический спектр возбудителей ИЭу инъекцион­ ных наркоманов (п=375) (Кауе D., 1992)

У больных с протезным ИЭ коагулазонегативные стафилокок­ ки — одни из основных патогенов как при раннем (<2 мес), так и позднем (>2 мес) заболевании — 30,7 и 28,9% случаев сооответственно. Доля грамотрицательных бактерий, начиная с раннего после­ операционного периода и заканчивая первым годом после опера­ ции снижается с 17,1 до 10,5% соответственно. За аналогичный пе­ риод частота регистрации грибковой микрофлоры снижается с 13 до 5% случаев (Кауе D., 1992) (рис. 52-53).

191

Рис. 52. Микробиологический спектр возбудителей у больных с ранним протезным ИЭ (п=269) (Кауе D., 1992)

Рис. 53. Микробиологический спектр возбудителей у больных с поздним протезным ИЭ (п=343) (Кауе D., 1992)

Эмпирическая антибактериальная терапия протезного ИЭ, не­ зависимо от сроков развития после операции включает:

ванкомицин — 15 мг/кг каждые 12 ч в/в (при клиренсе креатинина >80 мл/мин), не превышая суточную дозу 2 г

тейкопланин (Таргоцид) в/в начальной дозе 6 мг/кг 2 раза в сут­ ки в течение 1 -4 дней с последующим переходом на поддерживаю­ щую дозу 6 мг/кг 1 раз в сутки в течение 4-6 нед

гентамицин — 1 мг/кг каждые 8 ч в/в рифампицин — 600 мг в сутки перорально.

1 9 2

Основными моментами, затрудняющими проведение этиотропной антибиотикотерапии больным ИЭ, которым необходима кардиохирургическая операция, являются:

• признаки острой СН (около 20% пациентов), необходимы хи­ рургические вмешательства по экстренным показаниям

•частота идентификации возбудителя ИЭ при бактериологичес­ ком исследовании крови не превышает 30% вследствие длитель­ ных, ранее проведенных, курсов антибактериальной терапии

•хирургические вмешательства на фоне бактериемии и мани­ пуляции на исходно инфицированных тканях обусловливают значительный риск раневых осложнений

•большинству больных проводят эмпирическую антибактери­ альную терапию вследствие экстренности кардиохирургических вмешательств и низкой частоты идентификации возбуди­ теля перед операцией

•возможность пролонгированной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в послеоперационный период в связи с наличи­ ем сопутствующих поражений ЦНС, легких, почек, что тре­ бует антибактериальной профилактики ассоциированных

сИВЛ осложнений.

Данные обстоятельства диктуют необходимость применения эмпирической терапии с использованием комбинации антибакте­ риальных препаратов широкого спектра действия. Модификацию схем антибактериальной терапии в послеоперационный период проводят с учетом:

•результатов бактериоскопии интраоперационного материала

•результатов бактериологических исследований крови, прове­ денных перед операцией

•результатов бактериологического исследования интраоперацинного материала

•признаков персистенции инфекции при отсутствии данных о возбудителе ИЭ.

Эмпирическую антибиотикотерапию назначают безотлагатель­ но в основном при острых формах ИЭ, сопровождающихся эндотоксемией, а также при проведении экстренных кардиохирургических вмешательств на фоне сепсиса, острых нарушений гемодина­ мики вследствие деструкции клапанного аппарата, экстенсивного распространения инфекции с образованием внутрисердечных абс­ цессов, развитием полиорганной недостаточности.

1 9 3

Нередко ИЭ является осложнением сепсиса различного генеза. Уже сам диагноз сепсиса, а именно наличие бактериемии и/или кли­ нических проявлений инфекции в сочетании с двумя и более при­ знаками генерализованного (системного) ответа на воспаление (температура тела выше 38 °С или ниже 36 °С, ЧСС более 90 в 1 мин, частота дыхания более 20 в 1 мин, лейкоциты периферической крови более 12 109/л или менее 4 • 109/л при наличии в лейкоцитарной фор­ муле более 10% незрелых форм лейкоцитов), свидетельствуют о необходимости экстренных лечебных мероприятий. В таких ситу­ ациях жизнеспасающим является устранение очага инфекции, рас­ положенного на клапанных структурах, с нормализацией показа­ телей внутрисердечной гемодинамики.

При очаге инфекции не установленной локализации предпола­ гается одинаковая роль в патогенезе как грамположительной, так и грамотрицательной микрофлоры. Препаратами выбора являются карбапенемы (имипенем, меропенем), которые характеризуются широким спектром антибактериального действия, низким риском развития к ним резистентности микроорганизмов и возможностью использования у пациентов с эндотоксическим шоком и полиор­ ганной недостаточностью:

имипенем (Тиенам)/циластатин — 1 г каждые 6 ч в/в, или меропенем — 1 г каждые 8 ч в/в.

Высокоэффективна комбинация цефалоспоринов IVпоколения с аминогликозидами III поколения:

цефепим — 2 г каждые 12 ч в/в и амикацин — 7,5 мг/кг каждые 12 ч в/в.

Изменяют схему антибиотикотерапии при предположении о воз­ можном участии в генезе заболевания стафилококков, резистент­ ных к метициллину, или энтерококков, резистентных к ванко­ мицину. В первом случае применяют медикаментозный режим с использованием ванкомицина, во втором — хинупристина/далфопристина или линезолида.

При развитии заболевания вследствие абдоминальных источни­ ков инфекции показана комбинация цефалоспоринов III поколе­ ния (цефтриаксон — 2 г каждые 24 ч в/в или цефоперазон — 3 г каж­ дые 8 ч в/в) с аминогликозидами (нетилмицин — 2 мг/кг каждые 8 ч в/в или амикацин — 7,5 мг/кг каждые 12 ч в/в).

При инфицировании вследствие абдоминальных, урологичес­ ких и гинекологических манипуляций рекомендовано использова-

194

тщательном изучении анамнеза, вероятных входных ворот инфек­ ции (табл. 21), первых клинических проявлений заболевания и раз­ вившихся осложнений, а также характера температурной реакции.

Зная входные ворота инфекции и ассоциированных с ними возбудителей, можно ориентировочно предполагать этиологию болезни.

Знание первых клинических проявлений заболевания, его ослож­ нений и характера температурной реакции тоже может помочь в эм­ пирической идентификации предполагаемого возбудителя.

Так, постепенное, незаметное начало болезни без видимой при­ чины, а также развитие ее после так называемого простудного за­ болевания, постоянная или волнообразная субфебрильная темпе­ ратура тела, иногда с редкими температурными «свечками», либо постепенное начало с ГН или внезапное начало с эмболии — все это характерно для стрептококкового подострого ИЭ.

Острое начало с потрясающего озноба и повышения температу­ ры тела до 39-40 "С и более, сохраняющихся в последующие дни, развитие таких осложнений, как менингит или менингоэнцефалит, изолированное поражение трикуспидального клапана — отличи­ тельные черты стафилококкового ИЭ.

При подостром ИЭ нативных клапанов препаратом выбора дол­ жен быть тот антибиотик, который активен в отношении всех стреп­ тококков и НАСЕК-бактерий, наиболее эффективна комбинация цефтриаксона или бензилпенициллина и гентамицина. При нали­ чии клинического эффекта терапию цефтриаксоном продолжают в течение 4-6 нед, а гентамицин может быть отменен спустя 2 нед от начала применения.

196