2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Инфекционный_эндокардит_Кнышов_Г_В_,_Коваленко_В_Н_

ны (Cohen P.S., Maguuire H.J. et al., 1945-1977; MedofTG., Kobayyashi G.S., 1945-1977; Heidemann H.T., Gerkins J.F., Spickard W.A. et al., 1983). В значительном числе случаев эффект терапии временный — после прекращения курса лечения симптомы возникают вновь (Galdiani J.N., Srevens D.A., 1977). Следует принять во внимание и высокую долю наркоманов среди больных с грибковым ИЭ, что так­ же затрудняет проведение адекватного консервативного лечения.

Относительные показания

Наличие массивных вегетации на клапанных структурах препят­ ствует созданию адекватной концентрации антибиотиков в очаге инфекции при консервативном лечении (Barza М., Brusch J., Bergeron M.G., 1974; Bergan Т., 1981; Dascher F.D., Franc U., 1987; Cremieux A.C., Maziere В., Vallois J.M. et al., 1989). Результаты ис­ следования свидетельствуют, что в зависимости от размеров вегета­ ции концентрация антибиотиков в их глубине в десятки раз ниже по сравнению с таковой в плазме крови (Bayer A.S., Crowell D., Nast С.С. et al., 1990). При этом обеспечение бактерицидной или бактериостатической концентрации антибиотика в глубине веге­ тации практически невозможно. Если учесть, что первоочередной задачей консервативного лечения активного клапанного ИЭ явля­ ется устранение инфекционного агента, то, следовательно, при мас­ сивных вегетациях она невыполнима. Аналогичного мнения при­ держивается и Shuler G.L. (1994).

Кроме того, наличие вегетации на клапанах сердца чревато раз­ витием эмболических осложнений (Francioli Р., 1982; Johnson С.М., Rhodes К.Н., 1982; Jones R.B., Priest J.B., Kuo C.C., 1982). Вместе с тем различные исследователи представляют противоречивые дан­ ные о корреляции между наличием вегетации, выявленных при эхоКГ, и развитием эмболических осложнений. Так, Stafford и со­ авторы (1986) отмечают повышение частоты возникновения эмбо­ лических осложнений при ИЭ с 12%, в случае отсутствия вегета­ ции при эхоКГ, до 47% при их наличии. Подобные данные пред­ ставлены и другими авторами (Stafford W.J., Petch J., Radford D.L., 1985; Magge A.Q., Dsanial W.G., Franc G. et al., 1989). Многие не находят статистически достоверной взаимосвязи между этими по­ казателями (Lutas Е.М., Robers R.B., Devereux R.B. et al., 1986; Arvey A., Lenguel M., 1988; Bayer A.S., Crowell D., Nast C.C. etal., 1990).

2 0 7

Таким образом, для большинства специалистов при наличии ве­ гетации на клапанных структурах и отсутствии активного инфек­ ционного процесса определяющим в выборе метода лечения явля­ ется наличие сопутствующих факторов (нарушения гемодинами­ ки, эпизоды эмболии в анамнезе, тип возбудителя).

Риск развития тяжелых эмболических осложнений повышается в 2-4 раза у пациентов с вегетациями и наличием инфекции, вы­ званной St. aureus по сравнению с таковой при другой этиологии процесса (Steckelberg J.N., Murphy J.G., Ballard D. et al., 1991). По данным Hart u соавторов (1990), стафилококковый эндокардит со­ четается с высокой летальностью.

Данные других авторов также подтверждают высокую летальность при ИЭ стафилококковой этиологии (Mullany C.J., Mclsaacs A.L., Rowe М.Н, Hale G.S., 1989).

Эндокардит, вызванный грамотрицательными палочками, так­ же трудно поддается лечению (Levine D.P., Crane L.R., Zervos M.J., 1986; DiNubile M., 1987). В большинстве случаев грамотрицатель­ ную флору выделяют у больных с поражением ПКС.

Основная причина возникновения эндокардита этой этиоло­ гии — наркомания. Как правило, медикаментозное лечение в та­ кой ситуации затруднено, хотя в течение первых недель адекват­ ной антибиотикотерапии возможно улучшение состояния больных. Решение вопроса о необходимости хирургического вмешательства принимается на основании комплексной оценки данных клини­ ческого состояния больного.

Методика хирургического вмешательства при ИЭ

Характер и объем оперативного вмешательства определяется на­ личием или отсутствием деструкции створок, абсцессов клапанного кольца, разрывов межжелудочковой перегородки, прорыва аневриз­ мы синуса Вальсальвы или другой сопутствующей патологии. Вы­ полнение операций у больных активным ИЭ отличается от вмеша­ тельств при других пороках сердца тем, что в зоне хирургических ма­ нипуляций имеется очаг инфекции. В этой ситуации хирург должен ликвидировать не только непосредственно порок, но и очаг инфек­ ции, а также не допустить микробное обсеменение окружающих тка­ ней, предупредить рецидив инфекции. Поэтому независимо от вида операции при выполнении любого вмешательства по поводу актив­ ного ИЭ должны быть соблюдены определенные правила.

2 0 8

Учитывая рыхлость вегетации, легкость их отрыва на первом эта­ пе вмешательства удаляют пораженные клапанные структуры с вегетациями. Затем осуществляют ревизию полостей сердца для об­ наружения других возможных очагов инфекции, осложнений сеп­ тического процесса (абсцессы и др.), сопутствующей патологии. Механическое удаление инфицированных тканей завершается хи­ мической обработкой полостей сердца.

В качестве антисептика для обработки полостей сердца предлага­ ли различные препараты — от антибиотиков до настойки йода и т.д. (Спасокукоцкий А.Ю., ВалькоА.С, 1983; Цукерман Т.И., Семенов­ ский М.Л., Дубровский B.C. и соавт, 1984; Цукерман Т.И., Дубров­ ский B.C., Жадовская И.М. и соавт., 1988). Однако обработка полос­ тей сердца антибиотиками малоэффективна — специфика операций в условиях искусственного кровообращения такова, что этап хими­ ческой обработки не может длиться дольше нескольких минут. В те­ чение столь короткого промежутка даже относительно высокая кон­ центрация используемых антибиотиков не может обеспечить бактериостатический и, тем более, бактерицидный эффект. Таким образом, обработка раствором антибиотиков в большей степени обеспечивает простое механическое удаление инфекционных агентов.

Выбор настойки йода и других спиртсодержащих препаратов так­ же не соответствует цели процедуры — обработка ими белковых струк­ тур приводит к коагуляции последних. В таких условиях вследствие обработки инфицированных тканей настойкой йода приведет к уплот­ нению обработанной поверхности, что еще больше защитит оставши­ еся в глубине микроорганизмы от применяемых антибиотиков. Одним из наиболее эффективных антисептиков для интраоперационной об­ работки полостей сердца при активном ИЭ является первомур. Го­ товится он из 81 мл 85% или из 69 мл 100% муравьиной кислоты, 171 мл 33% раствора перекиси водорода и дистиллированной воды до объема 1 л с последующим десятикратным разведением.

Первомуром тщательно обрабатывают фиброзное кольцо иссе­ ченного клапана, места прикрепления вегетации, полости абсцес­ сов, особенно тщательно — инфицированные ткани, которые не­ возможно удалить в связи с особенностями их локализации — по­ лостей глубоких миокардиальных абсцессов, стенки аорты вблизи устьев коронарных артерий и т.д. Затем обрабатывают под- и надклапанные поверхности, которые также могли инфицироваться. Длительность процедуры — 1 мин.

2 0 9

Учитывая высокую гемолитическую активность муравьиной кис­ лоты (разведение муравьиной кислоты 1:1 ООО ООО вызывает гемолиз), весь этап химической обработки проводят при выключенных отсо­ сах аппарата искусственного кровообращения — в кровяное русло не должно попасть даже минимальное количество антисептика.

После минутной обработки антисептиком полости сердца мно­ гократно наполняются холодным раствором 0,9% натрия хлорида с отсасыванием его «на выброс». Перчатки операционной бригады, инструментарий, применявшийся на предшествовавших обработ­ ке первомуром этапах, заменяются на новые или обрабатываются первомуром.

Еще одним важным принципом вмешательств при активном ИЭ является щадящая методика операций — на фоне тяжелого воспали­ тельного процесса не всегда удается определить границу между ин­ фицированными и неинфицированными тканями. Чрезмерное уда­ ление тканей может привести к перфорации стенки аорты или ЛЖ. Щадящая методика подразумевает и максимально бережное прове­ дение обычных манипуляций — подтягивание МК, ревизия полости желудочка, наложение швов на кольцо. В условиях сопутствующего миокардита ткани становятся непрочными, и неосторожные мани­ пуляции чреваты повреждением миокарда, формированием гематом, отрывом хорд МК. Учитывая данные, полученные при биохимиче­ ском исследовании крови больных с активным клапанным ИЭ, сви­ детельствующие об активации фибринолиза, во время выполнения операции используют все мероприятия по нейтрализации этого про­ цесса. Для этого во время операции и в первые сутки после ее выпол­ нения взрослым обязательно вводят апротинин в дозе до 2 млн ЕД в сутки. Наряду с предупреждением активации фибринолиза данная терапия уменьшает кровопотерю и снижает потребность в донорской крови, что в свою очередь также снижает риск развития фибриноли­ за (Schonberger J., Bredee J., Wim van Oeveren et al., 1990; Fraedrich G., WeberCh., Engler H. et al., 1993; Huang H., Ding W, Su Z. et al., 1993). При выраженном нарушении функции почек доза апротинина сни­ жается в 2 раза в связи с риском усугубления нефрологической пато­ логии (Stibble J., Kluft С, Brommer Е. et al., 1984).

Кроме того, учитывается, что фибринолитические системы акти­ вируются тканевыми ферментами в полости перикарда и в после­ дующем местная активация способствует системной активации про­ цесса фибринолиза при искусственном кровообращении. Этот ме-

2 1 0

Фиксация протеза осуществляется П-образными швами с про­ кладками из тефлона. Следует отметить, что при быстром развитии процесса на исходно интактных клапанах зачастую не успевают раз­ виться дилатация полостей сердца, расширение аорты. В этих усло­ виях при протезировании АК может понадобиться пластика аорты с использованием заплаты в целях расширения кольца АК, позво­ ляющего использовать протез оптимального размера.

В ряде случаев развитие ИЭ АК сочетается с формированием аневризмы синуса Вальсальвы (Glock Y, Ferrarini J.M., Puel J. et al., 1990). Методика операции при наличии аневризмы синуса Валь­ сальвы несколько отличается от стандартной методики протезиро­ вания АК. Отличие состоит в том, что шов с тефлоновой проклад­ кой накладывают вначале через нижний край аневризмы, затем — через верхний, а затем — через манжету протеза. При прорыве анев­ ризмы в полости сердца особое внимание уделяют тщательному удалению вегетации вокруг отверстия и иссечению инфицирован­ ных окружающих тканей.

При протезировании МК применяют доступ через ЛП или ПП и межпредсердную перегородку. В 50-70% случаев отмечается раз­ рушение передней створки МК, в 20-40% — задней створки, в 5- 20% — обеих створок. Отрывы хорд отмечаются в 30-50% случаев.

При переходе инфекционного процесса на стенку Л П полностью убрать инфицированные ткани не всегда представляется возмож­ ным — после удаления вегетации место их прикрепления тщатель­ но обрабатывается раствором первомура. Следует подчеркнуть об­ ширность и выраженность инфекционного процесса при двуклапанных поражениях — как правило, в процесс вовлекаются створки клапанов, подклапанный аппарат МК, стенки предсердий и желу­ дочков, что не может не сказаться на результате лечения. Наличие сопутствующего миокардита и перикардита также в значительной степени затрудняет лечение.

Локализация вегетации на хордах МК в 10-15% случаев сопро­ вождается их фиксацией на папиллярных мышцах. Тщательная ре­ визия полости ЛЖ позволяет во всех случаях устранить очаги ин­ фекции — следует удалять как сами вегетации, так и участки па­ пиллярных мышц, к которым они прикрепляются. В 3-5% случаев вегетации обнаруживаются в малодоступном для осмотра месте — верхушке ЛЖ, что подчеркивает необходимость тщательной реви­ зии полостей сердца при активном клапанном ИЭ.

212

Еще одной важной особенностью операций на МК при актив­ ном эндокардите является необходимость максимально возможно­ го удаления инфицированных структур. В этих условиях не удает­ ся сохранить заднюю створку МК с подклапанным аппаратом — она удаляется практически во всех случаях. При этом швы накладыва­ ют только на фиброзное кольцо. При активном ИЭ обычно обна­ руживают воспаленные отечные ткани фиброзного кольца МК, что исключает возможность применения непрерывного проленового шва для фиксации протеза.

Наиболее надежно наложение П-образных швов с прокладками из тефлона. При выраженном разрушении фиброзного кольца МК фиксация протеза может осуществляться к стенке Л П.

При обширных поражениях М К методом выбора являются клапаносохраняющие операции: аннулопластика, резекция створок, укорочение или удлинение хорд и др. Многие из них мало пригод­ ны для использования при активном клапанном ИЭ в связи с вы­ раженными изменениями тканей клапана. Тем не менее в литера­ туре имеются сообщения об успешных пластических операциях на МК при ИЭ (Flaisher A.G., David I., Mogtared A. et al., 1987; Hender W.G., Morris A.S., Rosenkranz E.R., Lytle В., Taylor P., Stevart W., Loop F, Cosgrov D., 1992). В основном этот вид коррекции порока используют в неактивной фазе заболевания, хотя имеются единич­ ные сообщения об успешном применении пластических операций и в активной фазе (Flesher A.G., David I., Mogtader A. et al., 1987; Michel PL., Lung В., Drissi F, 1994).

Как правило, такая возможность представляется при перфора­ ции передней створки МК, формирующейся при регургитации че­ рез перфоративное отверстие в некоронарной створке АК. Другие методы пластических операций (резекция створок, хорд) редко уда­ ется использовать при ИЭ.

Операции при абсцессах сердца

Протезирование клапанов сердца при инфекционном процессе, огра­ ниченном только створками клапана, обычно не представляет значи­ тельных трудностей. В то же время распространение процесса на фиб­ розное кольцо, особенно с формированием абсцессов, на стенки Л Ж и аорты, на подклапанные структуры значительно затрудняет хирурги­ ческие манипуляции. Имплантация протеза в таких случаях требует осо бой подготовки (TakahashiТ., Hamada Y, Aizaki М. et al., 1994).

2 1 3

Патомеханизм параклапанной инфекции многофакторный. Вначале воспалительный процесс поражает только створку клапа­ на. Распространение инфекции приводит к внедрению ее в фиброз­ ное кольцо и окружающие структуры с формированием абсцесса (Watanabe Y, Haverich A., Speier R. et al., 1994). Размеры и степень параклапанной деструкции коррелируют с вирулентностью возбу­ дителя и длительностью заболевания. Большинство авторов отме­ чают, что наиболее часто ИЭ стафилококковой этиологии сопро­ вождается формированием абсцессов фиброзного кольца (d'Agotino R.S., Miller С, Stinson Е.В. etal., 1985; Kirklin J.K., Kirklin J.W., PacificoA.D., 1988; David Т.Е., Komeda M., Brofman PR., 1989).

По данным литературы, частота абсцессов клапанного кольца при ИЭ постоянно повышается, что значительно ухудшает прогноз течения заболевания (Mullany С.Н., Mclsaacs D.I., Rowe М.Н., 1989). Полное удаление абсцесса кольца АК невозможно. Обычно иссе­ кают створки клапана, максимально допустимо удаляют некротизированные ткани зоны абсцесса, стенки полости абсцесса обраба­ тывают антисептиком. Полость абсцесса ликвидируют наложени­ ем П-образных швов с прокладками из тефлона. При локализации полости абсцесса ниже фиброзного кольца швы накладывают пре­ имущественно изнутри, при разрушении стенки аорты выше фиб­ розного кольца — снаружи аорты.

Фиксация протеза в зоне абсцесса затруднена вследствие истон­ чения тканей и риска развития параклапанной недостаточности. Надежную фиксацию протеза обеспечивают последовательным на­ ложением П-образного шва на манжету протеза, стенки аорты, тефлоновой прокладки с завязыванием узлов снаружи аорты.

Операции при дефекте межжелудочковой перегородки

Дефект межжелудочковой перегородки выявляют в 5-8% слу­ чаев активного клапанного ИЭ. При этом либо ИЭ осложняет те­ чение врожденного дефекта межжелудочковой перегородки с по­ следующим вовлечением в процесс клапанных структур, либо де­ фект межжелудочковой перегородки является результатом абсцесса межжелудочковой перегородки, развившегося вследствие первич­ ного ИЭ АК (Defraigne J.О., Dalem A.M., Demoulin J.C., 1989). В частности, Watanabe и соавторы (1994) обнаружили дефект меж­ желудочковой перегородки у 7 больных ИЭ из 45 (Watanabe Y,

2 1 4

Haverich A., Speier R. et al., 1994). Особенно часто дефект межжелу­ дочковой перегородки сочетается с клапанным поражением при ИЭ у детей и подростков (Fukushige J., Igarashi Н., Veda К., 1994).

Наличие дефекта межжелудочковой перегородки требует изме­ нения хирургической тактики, которая в значительной степени определяется размерами дефекта. Во время операции после иссече­ ния пораженных створок АК удаляют некротизированные ткани по периметру дефекта. После обработки краев дефекта раствором первомура выполняют пластику дефекта.

Хирургическое лечение клапанного эндокардита ПКС

Данные литературы свидетельствуют, что из клапанов ПКС более часто поражается трехстворчатый, а клапан легочной артерии — до­ статочно редко (Pontes J., Parente F., Ruas G. et al., 1994). Характерным для данного контингента является высокая доля наркоманов — 70-90% больных используют внутривенный путь введения наркотиков. Это обстоятельство в значительной степени ухудшает прогноз течения за­ болевания. Хотя показания к хирургическому лечению у данной кате­ гории больных не отличаются от изложенных выше, хирургическое лечение наркоманов сопряжено с целым рядом социальных, эконо­ мических, моральных и медицинских проблем. Исследования боль­ шинства авторов свидетельствуют о высокой летальности среди боль­ ных-наркоманов как при хирургическом, так и при медикаментозном лечении (Chambers H.F., Miller R.T., Newman M.D. et al., 1988). Тем не менее отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии требует выполнения хирургического вмешательства независимо от наличия или отсутствия социальных предпосылок развития ИЭ.

Отличительной чертой больных с ИЭ клапанов ПКС является вы­ сокий удельный вес первичного эндокардита. Инфекция локализу­ ется на ранее интактных клапанах в 90-95% случаев, что определяет относительную сохранность миокарда. Кроме того, давление в ПЖ значительно ниже, чем в Л Ж. Эти обстоятельства объясняют редкое развитие декомпенсации кровообращения при изолированном по­ ражении ПКС. В большинстве случаев показаниями к операции яв­ ляются некупирующаяся инфекция и повторные эмболии легочной артерии (Arbulu А., Asfaw I., 1981; Baddou rL.M., Bisno A.L., 1986).

Результаты ряда исследований свидетельствуют о значительном числе осложнений и относительно высокой летальности при про­ тезировании трехстворчатого клапана (Marinelli G., Turinetto В.,

2 1 5

Albanese S. et al., 1990). Это побуждает применять методики, не пред­ усматривающие использование искусственных клапанов: иссечение трехстворчатого клапана или клапана легочной артерии, иссечение одной или двух створок трехстворчатого клапана, различные мето­ дики пластики трехстворчатого клапана.

Резекция пораженных участков клапана позволяет санировать очаг инфекции, но сопровождается развитием выраженной регургитации. При резекции клапана легочной артерии проявления раз­ вившейся регургитации незначительны. В литературе описаны слу­ чаи полного удаления трехстворчатого клапана при ИЭ (Dinubile М., 1987; Yee E.S., Khonsari S., 1989). В то же время, по данным литературы, удаление трехстворчатого клапана и клапана легочной артерии считается возможным только при отсутствии поражения Л КС и при нормальной функции легких (Robin Е., Thomas N.W., ArbuluA. etal., 1975; WrighrJ.S., Glannie J.S., 1978; Yee E.S.,Khonsa­ ri S., 1989; Dreyfus G., Serraf A., JebaraV.A. et al., 1990).

Вместе с тем удаление трехстворчатого клапана сопровождается выраженной регургитацией, что может потребовать протезирова­ ния клапана в отдаленные сроки после операции. Существующие методики пластических операций в основном рассчитаны на кор­ рекцию недостаточности трехстворчатого клапана, обусловленной дилатацией фиброзного кольца. Модификации основных методик также не предусматривают удаления какой-либо части створок по­ раженного клапана. Использование их эффективно при ИЭ М К с относительной недостаточностью трехстворчатого клапана. Пора­ жение трехстворчатого клапана, вызванное активным клапанным ИЭ, требует принципиально другой методики коррекции.

Наиболее эффективна методика реконструкции трехстворчато­ го клапана при активном клапанном ИЭ, включающая в себя ре­ зекцию пораженного участка клапана, фиксацию свободного края резецированной створки к непораженным структурам и ликвида­ цию оставшегося свободного участка фиброзного кольца. При час­ тичном поражении створок трикуспидального клапана резециру­ ется пораженный участок, непораженные ткани сшивают обвивным проленовым швом (при клиновидной резекции) или фиксируют к кольцу П-образными швами с прокладками (при кра­ евой резекции). Свободные хорды подшивают к краю створки. Из­ менившаяся площадь трикуспидального клапана требует дополне­ ния манипуляций аннулопластикой полукисетным швом.

2 1 6