- •Введение
- •Грязелечение
- •Климатолечение
- •Лечебная физкультура
- •II завтрак
- •350 Г белого или серого хлеба, 25 г сливочного масла и 50 I сахара к чаю (на весь день).
- •Примерное меню диеты № 4
- •Примерное меню диеты j6 3
- •Пептические-язвы
- •(Холециститы)
- •Холангиты
- •Хронические гепатиты
- •Жировой гепатоз
- •Циррозы печени
- •Хронические энтериты
- •Хронические колиты
- •Хронические запоры
- •Выпадение прямой кишки
- •Трещина заднего прохода
- •Оглавление
- •Саакян Александр Гарегиновнч
Хронические энтериты
В группу хронических энтеритов большинство отечественных авторов включают неспецифические заболевания тонкой кишки различной этиологии, характеризующиеся структурными изменениями ее слизистой и нарушением функции кишечника.
Наиболее частой причиной развития хронических энтеритов является дизентерийная инфекция. Развивающийся после острой дизентерии постдизентерийный энтерит встречается в клинической практике довольно часто.
В последние годы в этиологии и патогенезе хронических энтеритов все большее место стали отводить кишечному дисбактериозу. Причины развития кишечного дисбактериоза многообразны. Помимо дизентерии, кишечный дисбактериоз может развиться после других перенесенных кишечных инфекций — брюшного тифа, паратифа, кишечных токсикоинфекций. К факторам, способствующим развитию кишечного дисбактериоза, могут быть отнесены: неполноценное питание, недостаточность в пи-ще белка и витаминов, чрезмерное употребление растительной клетчатки, применение антибактериальных и гормональных препаратов, ряд токсико-химических воздействий, радиоактивное облучение, операции на брюшной полости.
Определенную роль в происхождении хронических энтеритов играет паразитарная инвазия. Паразиты оказывают непосредственное механическое и токсическое воздействие на слизистую тонкой кишки, обусловливают развитие кишечного дисбактериоза. Среди паразитарных инвазий, вызывающих заболевания кишечника, следует указать амебиаз, описторхоз, аскаридоз, балантидназ, трн-хомонназ и лямблиоз.
Причиной развития энтеритов может быть также воздействие ионизирующих излучений, интоксикация различными химическими веществами, наличие длительно
102
протекающих заболеваний других органов системы пищеварения — ахлоргидрии, холециститов, гепатитов, панкреатитов и др.
Известную роль в развитии хронического энтерита и энтероколита, по-видимому, играют и нарушения со стороны нервной системы. Особого внимания заслуживает роль врожденной энзимопатшт — недостаточной выработки ферментов в слизистой кишечника в развитии хронических энтеритов.
Клиническая симптоматика хронического эн-терита весьма разнообразна. Зависит она от степени нарушения функции и морфологических изменений слизистой тонкой кишки, состояния нервной системы, иммунологической реактивности, вовлечения в патологический процесс других органов и систем организма.
Все симптомы, наблюдаемые у больных хроническим энтеритом, принято схематично делить на местные, «кишечные» симптомы и общие.
Наиболее ранними и постоянными местными симптомами хронического энтерита являются вздутие живота, урчание и переливание в животе, нередко сопровождающиеся болями. У многих больных вздутие кишечника сопровождается неприятными ощущениями со стороны сердца (сердцебиением, аритмией), одышкой, общей слабостью, разбитостью, головными болями и раздражительностью.
Частым симптомом хронического энтерита являются жалобы на боли в животе. Выделяют 3 типа болей при хроническом энтерите. Боли, связанные с метеоризмом, характеризуются монотонностью, нарастают к вечеру. Довольно сильные приступообразные боли, возникающие внезапно в различных участках живота, обусловлены спазмом того или иного участка кишечника (колика). При осложнении болезни мезентериальным лимфаденитом боли становятся постоянными, строго локализованными, усиливающимися при физической нагрузке.
У больных хроническим энтеритом боли чаще всего локализуются в области пупка. Иногда больные энтеритом ощущают сразу после еды чувство распирания и полноты в животе.
Одним из наиболее частых симптомов хронического энтерита являются жалобы на расстройство стула. Стул чаще всего бывает кашицеобразным, несколько раз в день, реже наблюдаются запоры. Примерно у 5—10% больных стул может быть нормальным. Причиной поно-
103
сов у больных хроническим энтеритом могут быть изменения процессов всасывания и экскреции через кишечную стенку электролитов (в частности натрия) и нарушения моторной деятельности кишечника.
Общие симптомы. Одной из характерных особенностей хронических энтеритов является нарушение общего состояния вследствие расстройства различных видов обмена веществ и процессов всасывания. Наиболее частым симптомом является слабость, которая часто сочетается с понижением работоспособности, быстрой утомляемостью, чувством постоянной усталости. Другим часто встречающимся симптомом является похудание, при этом отмечается четкая корреляция между выраженностью дефицита веса и тяжестью заболевания.
При объективном обследовании больных отмечается сухость кожи. Довольно часто наблюдается выпадение волос, последние утрачивают свой блеск, становятся тусклыми. Нередко отмечается ломкость ногтей.
В связи с развитием витаминной недостаточности (Bt) возникают различные расстройства со стороны нервной системы: раздражительность, парестезии (покалывание, онемение) и боли в конечностях. При дефиците витамина В2 появляются ангулярный стоматит, хейлит. Недостаточность никотиновой кислоты способствует развитию глоссита, а недостаточность витамина В12 и фолиевой кислоты ведет к развитию анемии.
Наблюдаемые нередко кровоточивость десен, неприятные ощущения и чувство жжения в языке, очаги десква-мации, трещины на кончике и боковых поверхностях языка, а также стойкие афты на слизистой полости рта обусловлены недостаточностью нескольких витаминов.
При тяжелом течении заболевания в отдельных случаях наблюдаются кожные поражения типа экземы, нейродермита. Нередко наблюдается нарушение менструального цикла, реже аменорея. У мужчин отмечается понижение половой функции, вплоть до импотенции. В основе развития указанных выше симптомов лежат расстройства многих видов обмена веществ (белкового, жирового, витаминного, минерального), гемопоэза, нарушения функций эндокринных желез и т. д.
Поражение других органов пищеварения (гастриты, холециститы, гепатиты, панкреатиты) при хроническом энтерите наблюдается весьма часто.
Лечение хронических энтеритов представляет собой очень трудную задачу. Лечение должно проводиться комп-
104
лексно и строиться по патогенетическому принципу с уче« том фазы и тяжести болезни, степени нарушения основных функций кишечника, наличия вторичных заболеваний со стороны других органов системы пищеварения и т. д. В комплекс лечебных мероприятий включаются средства и методы терапии, влияюшие на местную и общую реактивность, способствующие нормализации основных функций кишечника и его морфологической картины, восстанавливающие иммунологическую реактивность организма и т. д.
Лечебное питание. Диетическое лечение больных с обострением хронического энтерита следует начинать с назначения голодного дня. При этом больной получает по 0,5 стакана горячего чая без сахара, с лимонным соком, 5—6 раз в сутки, отвар шиповника.
В период обострения разрешаются лишь те пищевые вещества, которые не вызывают раздражения кишечника, уменьшают его моторную функцию и способствуют задержке опорожнения кишечника. В период обострения больным дают протертые каши на воде с небольшим количеством масла, сухари, нежирное мясо и рыбу в паровом и рубленом виде (фрикадельки, кнели или паровые котлеты), какао на воде, кисели из сушеных фруктов.
По мере стихания острых проявлений заболевания (уменьшения болей, поносов и т. п.) в пищевой рацион рекомендуется вводить супы из круп, некрепкий мясной бульон, подсушенный белый хлеб, свежий творог, отварные и хорошо протертые овощи. Больным запрещается принимать зелень, фрукты, закуски. Сладкие и соленые блюда ограничиваются.
При обострении хронического энтерита больным назначается диета № 4. Она является малокалорийной и неполноценной, а поэтому ею можно пользоваться не более 3—4 дней, соблюдая при этом постельный или полупостельный режим.
В тех случаях, когда обострение хронического энтерита сопровождается метеоризмом, в пищевом рационе резко ограничивается количество углеводов, особенно легко усвояемых (до 150—200 г), и увеличивается количество белка (до 150 г). Полностью исключаются продукты, усиливающие бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, — горох, бобы, фасоль, капуста.
Больным хроническим энтеритом вне обострения при наличии выраженной клинической симптоматики назначается диета с резким ограничением пищевых веществ, вы-
105
зывающих механическое и химическое раздражение слизистой оболочки кишечника. Из пищи полностью исключаются сырые овощи, фрукты, ягоды, черный хлеб, различные закуски, консервы, колбасы, жареное мясо, сдобные пироги, молоко. Разрешаются: белый подсушенный хлеб, нежирные мясо и рыба, яйца всмятку, сливочное масло, неострый сыр, каши в ограниченном количестве, овощи в вареном и протертом виде, кисели из сушеных фруктов, большое количество овощных, фруктовых и ягодных соков.
Питание больным назначается дробное (5—6 раз в день), малыми порциями в связи с плохой переносимостью большого количества пищи: появлением поносов, болей, урчания, тяжести в животе после еды. Пищевой рацион должен содержать большое количество белков (150 г) и витаминов для предотвращения и ликвидации часто наблюдаемой у подобных больных белковой и витаминной недостаточности. Количество поваренной соли в пище ограничивается до 5 г, что способствует уменьшению воспалительного процесса в кишечнике. В связи с дефицитом кальция в организме рекомендуется давать продукты, содержащие его в достаточном количестве — неострый сыр, творог и др.
При наличии воспалительных явлений в слизистой кишечника больному назначается диета, механически щадящая кишечник. По этой диете ограничиваются или исключаются черный хлеб, сырые овощи, цельное молоко, жирные и жилистые сорта мяса, копченые и острые блюда. Этим требованиям отвечает диета № 2. Она рекомендуется также больным, страдающим хроническим энтеритом в сочетании с анацидным гастритом.
В связи с возможностью возникновения гиповитамн-нозных состояний у больных хроническими заболеваниями кишечника витаминотерапия является одним из основных элементов в комплексном лечении указанной группы больных. Особенно необходима витаминотерапия в зимне-весеннее время года, когда возможность гиповитаминоза очень велика. Именно в это время года у большинства больных хроническими заболеваниями наблюдается ухудшение состояния, что в известной степени может быть обусловлено витаминной недостаточностью.
Питьевое лечение целесообразно всегда начинать с небольших доз, особенно больным, у которых заболевание кишечника протекает со склонностью к поносам. Используются маломинерализованные воды гипотонического тн-
106
па, реже нормотонического. В начале лечения, назначают по '/з—'/2 стакана и постепенно доводят до 3/4—1 стакана. В таком количестве минеральная вода принимается в дальнейшем в течение всего курса лечения. При определении количества минеральной воды на один прием, следует учитывать состояние эвакуаторной и моторной деятельности желудка. При понижении эвакуаторной функции желудка следует назначать малые дозы минеральной воды (1/3—1/2 стакана), а при выраженном нарушении эвакуаторной деятельности желудка и атонии питьевое лечение не назначается. Обычно больным хроническим энтеритом, назначается подогретая (теплая или горячая) минеральная вода. Особенно это рекомендуется в тех случаях, когда заболевание кишечника протекает с выраженной тенденцией к учащенному жидкому стулу, когда имеется гиперкинез кишечника, выражен болевой синдром. Прием минеральной воды высоких температур в подобных случаях оказывает рефлекторное антиспастическое влияние на гладкую мускулатуру рганов пищеварения, производя тем самым болеутоляющее действие.
Больным с пониженной секрецией желудочного сока минеральная вода назначается незадолго (за 15—20 минут) или непосредственно до еды. При повышенной секреции и кислотности желудочного сока минеральная вода назначается за 1,5 часа до приема пищи. В тех случаях, когда секреция и кислотность желудочного сока нормальные, минеральная вода назначается за 45—60 минут до еды. Однако если в процессе лечения у больного наступает ухудшение или обострение (усиливаются боли, поносы и т. д.), то питьевое лечение отменяется до исчезновения указанных явлений. После этого питьевое лечение можвт быть снова начато, но с соблюдением большой осторожности.
Кишечные промывания (сифонные промывания, кишечный душ, субаквальные ванны) назначаются больным хроническим энтеритом при наличии у них вторичного поражения толстой кишки.
Минеральные ванны могут быть весьма разнообразного химического и газового состава — углекислосерово-дородные, соляно-щелочные, серно-щелочные, радоновые и др.
При терапии больных хроническим энтеритом широко используется комбинированный метод лечения ваннами: систематическое чередование минеральных ванн с приемом грязевых аппликаций на область живота и поясни-
107
цы. Может быть использована методика последовательного применения минеральных ванн и грязелечения. Сначала проводится курс лечения минеральными ваннами, а затем грязевыми аппликациями. Лечение может быть проведено и в обратном порядке — грязелечение, а затем бальнеолечение.
Выраженный терапевтический эффект наблюдается при чередовании через день минеральных ванн температуры 35—36°С и грязевых аппликаций на живот (38— 42°С). Общее количество минеральных ванн и грязевых аппликаций, назначаемых на весь курс лечения, зависит от фазы и тяжести заболевания, общего состояния больного.
Медикаментозное лечение. В период обострения хронического энтерита при выраженной недостаточности ферментативной функции пищеварительных желез, при вовлечении в патологический процесс дистального отдела толстой кишки и т. д. возникает необходимость назначения различных лекарственных средств.
В последние годы антимикробные препараты все реже используются при терапии больных энтеритом в связи с возможностью возникновения у больных аллергических реакций, токсикодермии, дисбактериоза, нарушения обмена витаминов, суперинфекции, кандидамикоза, псевдомембранозного колита и т. п.
Сульфаниламидные препараты и антибиотики широкого спектра действия (биомицин, тетрациклин, эритромицин, колимицин и др.) используются лишь в период резкого обострения. Больным назначаются преимущественно плохо или вовсе не всасывающиеся сульфаниламидные препараты — сульгин, фталазол, норсульфазол.
При появлении во время терапии антибиотиками дерматита, лейкопении, аллергических реакций и других побочных явлений лечение указанными препаратами следует прекратить. Особенно выраженное побочное действие оказывает биомицин, вызывая глосситы, эзофагиты, рек-титы, выраженный дисбактериоз, «аноректальный синдром», «вульво-вагинальный синдром» у женщин.
Для уменьшения аллергических проявлений и предупреждения витаминной недостаточности лечение антибиотиками необходимо сочетать с приемом витаминов и ан-тигнстаминных препаратов (димедрол, дипразин, пиполь-фен, супрастин, хлористый кальций). Для уменьшения опасности возникновения кандидамнкоза антибиотики назначаются с нистатином.
103
В период обострения энтерита могут быть рекомендованы энтеросептол или мексаформ, назначаемые после еды. в течение 7—10 дней.
При острых н хронических энтеритах наряду с другими средствами может быть использован интестопан — кишечный антисептик с сильным антимикробным действием. Этот препарат назначается и при кишечных расстройствах, возникающих в результате применения антибиотиков. Интестопан противопоказан при тяжелых нарушениях функции печени и почек, заболеваниях глазного нерва.
При лямблиозном энтерите назначается фура.золидон (за час до еды) в течение 5 дней, в сочетании с эритромицином в о'бычной дозировке. Хороший эффект наблюдается и при применении аминохинола в течение 5 дней (через полчаса после еды); после 5-дневного перерыва рекомендуется повторить курс лечения.
При энтеритах, сопровождающихся спастическими явлениями и болевым синдромом, широко используются препараты, обладающие антиспастическим и болеутоляющим действием.
Для нормализации деятельности нервной системы больным назначаются бромиды, валериана, люминал, триоксазин и др.
При наличии поносов широко используются настой зверобоя, колларгол, танин, танальбин, натуральный желудочный сок, ацинорм, ацидинпепсин, панкреатин, поли-зим, панзинорм-форте и др.
Эффективным средством при хронических энтеритах является настой ромашки, оказывающий противовоспалительное, антисептическое и противоаллергическое действие. Настой цветов ромашки назначается при поносах, метеоризме, спазмах кишечника.
При секреторной недостаточности желудка (ахлоргид-рии), поносах больным назначается во время еды або-мин, 5—10 капель соляной или лимонной кислоты на кончике ножа, растворенной в воде, через 1 —2 часа после еды 0,5—1 чайная ложка углекислого кальция.
При недостаточности внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы сопровождающейся болями по всему животу, метеоризмом, поносами, диспепсическими явлениями, назначаются панкреатин, фестал, полнзим, панзинорм-форте, котазим-форте.
При энтерите со спастическими явлениями применя-
109
ются атропин, беллоид, белласпон, платифиллин, белладонна.