4 курс / Медицина катастроф / Черепно_мозговая_травма_клиника,_лечение,_экспертиза
.pdf80 |
Глава IV |
6.Больной требует присмотра ночью и в течение всего утра. Ухаживающие лица могут отсутствовать на протяжении более чем одного часа, однако отсутствовать на тот период времени, который позволяет им трудиться полный рабочий день вне дома, они не могут.
7.Больной требует присмотра ночью и в течение всего утра. Ухаживающие лица могут отсутствовать (оставлять больного без присмотра) не дольше часа.
Уровень 4. Непрямой присмотр в течение суток
8.Больной в течение всех суток находится под непрямым присмотром. В доме всегда присутствует хотя бы один человек, однако больного надо проверять не чаще, чем один раз в 30 минут.
9.То же, что в пункте 8, плюс ночью требует мер предосторожности (например, запирания входной двери).
Уровень 5. Прямой присмотр в течение суток
10.Больной в течение всех суток находится под присмотром. В доме всегда присутствует хотя бы один ухаживающий, и за больным надо присматривать чаще чем один раз в. 30 минут.
11.Больной проживает в помещении, где выходы контролируются физическим лицом (например, запертая палата).
12.То же, что в пункте плюс, физическое лицо осуществляет постоянное визуальное наблюдение за пациентом (например, при попытках суицида или побега).
13.Пациент физически обездвижен.
Индекс Активностей Повседневной Жизни Бартела или Индекс независимости в сфере повседневной жизнедеятельности Бартела (Barthel ADL Index) охватывает 10 пунктов, относящихся к сфере самообслуживания и мобильности. Оценка уровня повседневной активности производится по сумме баллов, определенных у больного по каждому из разделов теста. Большинство пунктов имеют оценочные ранги «0» (невозможность выполнить задание), «5» (требуется помощь в выполнении задания); два пункта имеют ранги «0» (выполнение задания невозможно либо требуется помощь) и «5» (полная независимость); и, наконец, два пункта имеют оценочные ранги «0» (полная зависимость), «5» или «10» для случаев. Когда необходима помощь, и «15» (полная зависимость); суммарная оценка варьирует от 0 до 100. При такой системе оценки суммарный балл от 0 до 20 соответствует полной зависимости больного, от 21 до 60 – выраженной зависимости, от 61 до 90 и от 91 до 99 – соответственно умеренной и легкой зависимости. По мнению C.V. Granger et al., оценка функциональных возможностей больного до курса восстановительного лечения в 60 и более баллов свидетельствует о перспективности реабилитации, а оценка в 20 и менее баллов – о низком реабилитационном по-
тенциале [37, 45, 54].
Течение и оценка исходов черепно-мозговой травмы |
81 |
Таблица 4.6
Индекс активностей повседневной жизни Бартела
Barthel ADL Index
(по F. Mahoney, Д. Barthel, 1965; C. Grandger и соавт., 1979., D. Wade 1992)
Инструкция
(1)Индекс должен отражать реальные действия больного, а не предполагаемые (не то, как бы больной мог выполнять те или иные функции).
(2)Основная цель тестирования – установить степень независимости от любой помощи, физической или вербальной, как бы ни была эта помощь незначительна и какими бы причинами не вызывалась.
(3)Необходимость присмотра означает, что больной не относится к категории тех, кто не нуждается в помощи (больной не зависим).
(4)Уровень функционирования должен определяться наиболее оптимальным для конкретной ситуации путем из числа тех, которые возможны: чаще всего – путем расспроса больного, его друзей/родственников или ухаживающего персонала, однако важны также непосредственное наблюдение и здравый смысл. Прямое тестирование не требуется.
(5)Обычно оценивается функционирование больного в период предшествовавших 24-48 часов, однако обоснован и более продолжительный период оценки.
(6)Средние категории означают, что больной осуществляет более 50% необходимых для выполнения той или иной функции усилий.
(7)Категория «независим» допускает использование вспомогательных
средств.
Контролирование дефекации
0 – недержание (или нуждается в применении клизмы, которую ставит ухаживающее лицо);
5 – случайные инциденты (не чаще одного раза в неделю) либо требуется помощь при использовании клизмы, свеч;
10 – полное контролирование дефекации, при необходимости может использовать клизму или свечи, не нуждается в помощи;
Контролирование мочеиспускания
0 – недержание, или используется катетер, управлять которым самостоятельно больной не может;
5 – случайные инциденты (максимум один раз за 24 часа); 10 – полное контролирование мочеиспускания (в том числе те случаи ка-
тетеризации мочевого пузыря, когда больной самостоятельно управляется с катетером)
Персональная гигиена (чистка зубов, манипуляция с зубными протезами, причесывание, бритье, умывание лица)
0 – нуждается в помощи при выполнении процедур личной гигиены; 5 – независим при умывании лица, причесывании, чистке зубов, бритье
(орудия для этого обеспечиваются);
Посещение туалета (перемещение в туалете, раздевание, очищение кожных покровов, одевание, выход из туалета)
0 – полностью зависим от помощи окружающих; 5 – нуждается в некоторой помощи, однако часть действий, в том числе
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
82 |
Глава IV |
гигиенические процедуры, может выполнять самостоятельно; 10 – не нуждается в помощи (при перемещениях, снятии и одевании одеж-
ды, выполнении гигиенических процедур);
Прием пищи
0 – полностью зависим от помощи окружающих (необходимо кормление с посторонней помощью);
5 – частично нуждается в помощи, например, при разрезании пищи, намазывании масла на хлеб и т.д., при этом принимает пищу самостоятельно;
10 – не нуждается в помощи (способен есть любую нормальную помощь, не только мягкую; самостоятельно пользуется всеми необходимыми столовыми приборами; пища приготовляется и сервируется другими лицами, но не разрезается).
Перемещение (с кровати на стул и обратно)
0 – перемещение невозможно, не способен сидеть (удерживать равновесие), для поднятия с постели требуется помощь двух человек;
5 – при вставании с постели требуется значительная физическая помощь (одного сильного/обученного лица или двух обычных лиц), может самостоятельно сидеть в постели;
10 – при вставании с постели требуется незначительная помощь (физическая, одного лица), или требуется присмотр, вербальная помощь;
15 - не нуждается в помощи.
Мобильность (перемещение в пределах дома/палаты и вне дома; могут использоваться вспомогательные средства)
0 – не способен к передвижению; 5 – может передвигаться с помощью инвалидной коляски, в том числе
огибать углы и пользоваться дверями; 10 – может ходить с помощью одного лица (физическая поддержка либо
присмотр и моральная поддержка); 15 - не нуждается в помощи (но может использовать вспомогательные
средства, например, трость).
Одевание
0 – полностью зависим от помощи окружающих; 5 – частично нуждается в помощи (например, при застегивании пуговиц,
кнопок и т.д.), но более половины действий выполняет самостоятельно, некоторые виды одежды может одевать полностью самостоятельно, затрачивая на это разумное количество времени;
10 – не нуждается в помощи, в том числе при застегивании пуговиц, кнопок, завязывании шнурков, и т.д., может выбирать и надевать любую одежду.
Подъем по лестнице
0 – не способен подниматься по лестнице, даже с поддержкой; 5 – нуждается в присмотре или физической поддержке;
10 – не нуждается в помощи (может использовать вспомогательные сред-
ства).
Прием ванны
0 – принимает ванну (входит и выходит из нее, моется) без посторонней помощи и присмотра, или моется под душем, не требуя присмотра и помощи;
5 – нуждается в помощи.
Течение и оценка исходов черепно-мозговой травмы |
83 |
Шкала Нарушений Жизнедеятельности Раппапорт (Rappaport Disability Rating Scale, табл. 4.7) предназначена для оценки исходов тяжелой и среднетяжелой ЧМТ и включает измерения на трех разных уровнях (оценивает "повреждение", "нарушения жизнедеятельности", "социально-ролевые ограничения" [51]. Это короткая шкала, которая состоит всего из 8 пунктов, заполнение ее требует не более 5 минут. Может заполняться путем интервью с больным, на основании наблюдения, а также по телефону. Суммарный балл 0 соответствует нарушений жизнедеятельности, 1 – легкому нарушению, 2-3 – частичному нарушению, баллы 4-6, 7-11, 12-16, 17-21 – соответственно умеренному, сраженному, грубому и крайне грубому тушению жизнедеятельности. Балл 22-24 соответствует вегетативному состоянию, 25-29 – крайне выраженному вегетативному состоянию. Доказана надежность инструмента. Шкалу целесообразно использовать в больших мультицентровых исследованиях.
Таблица 4.7
Шкала Нарушений Жизнедеятельности Раппапорт
Rappaport Disability Rating Scale
(no M. Rappaport и соавт., 1982; D. Wade, 1992)
Балл |
Пункт |
|
Категории |
Сознание/ бодрствование/ реактивность |
|||
- |
Открывание глаз |
0 |
– Спонтанное |
|
|
1 |
– На речь |
|
|
2 |
– На звук |
|
|
3 |
– Нет |
- |
Словесная реакция |
0 |
– Адекватная, осознанная |
|
|
1 |
– Спутанная |
|
|
3 |
– Неадекватная |
|
|
4 – Нет |
|
- |
Двигательная реак- |
0 |
– Выполнение команд |
|
ция |
1 |
– Локализация боли |
|
|
2 – 0тдергивание конечности от болевого раздра- |
|
|
|
жителя |
|
|
|
3 – Разгибательная реакция в ответ на боль |
|
|
|
5 – Нет |
|
Умственная способность осуществлять следующие действия:
(Внимание! Физические возможности не оцениваются)
- |
Прием пищи |
0 |
– Полностью понимает, как и когда выполнять |
- |
Отправление есте- |
задание |
|
|
ственных надобно- |
1 |
– Частично понимает, как и когда |
- |
стей |
2 |
– Плохо понимает, как и когда |
Личная гигиена |
3 |
– Не понимает, что от него требуют |
|
|
(умывание, приче- |
|
|
|
сывание и т.д.) |
|
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
84 |
|
Глава IV |
|
|
|
Продолжение таблицы 4.7 |
|
Балл |
Пункт |
Категории |
|
Зависимость от окружающих
(Внимание! Учитывается потребность в физической помощи)
- |
Уровень функцио- |
0 – Полностью независим |
|
|
нирования |
1 – Независим в специально созданных условиях |
|
|
|
2 |
– Легкая зависимость |
|
|
3 |
– Умеренная зависимость |
|
|
4 |
– Выраженная зависимость |
|
|
5 |
– Полная зависимость |
Психосоциальная адаптация |
|
|
|
- |
Трудоспособность |
0 – Не ограничена |
|
|
|
1 |
– Способен выполнять отдельные работы |
|
|
2 – Требует специальных условий труда |
|
|
|
3 |
– Нетрудоспособен |
|
|
' |
|
Суммарный балл – |
|
|
|
Примечания к тесту
Умственная способность – необходимо продемонстрировать понимание того, как и когда нужно выполнять то или иное действие, независимо от состояния двигательных функций.
Полное понимание – больной понимает, как надо выполнять действия по приему пищи, как сходить в туалет и как умыться, и может недвусмысленно дать знать, когда у него в этом возникает потребность.
Неполное понимание – больной периодически понимает, как надо выполнять то или иное действие, и периодически может дать знать, когда у него в этом возникает потребность.
Плохое понимание – больной иногда демонстрирует примитивное понимание того, как выполнять необходимое действие и иногда определенными знаками, звуками или движениями показывает, что он нуждается в выполнении этого действия.
Зависимость от окружающих
Полная независимость – больной может жить так, как он хочет, без всяких ограничений.
Независим в специально созданных условиях – может быть независим в условиях, когда имеются специальные приспособления.
Легкая зависимость – нуждается в ограниченной помощи, не требуя постоянного помощника.
Умеренная зависимость – нуждается в умеренной помощи, требует постоянного помощника.
Течение и оценка исходов черепно-мозговой травмы |
85 |
Выраженная зависимость – нуждается в помощи при выполнении всех наиболее важных действий в течение всего времени.
Полная зависимость – требует 24-часового ухода. Трудоспособность – имеются в виду как умственные, так и фи-
зические возможности выполнять работу, вести домашнее хозяйство или учиться. Подразумеваются следующие способности:
—понимать, запоминать инструкции и следовать им;
—планировать и выполнять простые задания и поручения;
—быть ориентированным и адекватным в рабочих ситуациях;
—добираться на работу и с работы;
—разбираться в числах;
—уметь выполнять элементарные денежные расчеты;
—уметь придерживаться расписания, соблюдать назначенные встречи.
Способен выполнять отдельные работы - может выполнять ог-
раниченный круг работ, может выполнять многие, но не все обязанности по ведению домашнего хозяйства или может выполнять многие, но не все задания по обучению в школе, в институте.
Требует специальных условий труда - не может выполнять ника-
кой работы, предоставляемой на рынке труда, из-за значительных умственных и/или физических ограничений, не может вести домашнее хозяйство или учиться без значительной дополнительной помощи.
К числу инструментов, предназначенных оценивать функциональные ограничения с целью определения потребности больного в помощи, относится тест Профиль PULSES (PULSES Profile, табл. 4.8) [37, 46, 47, 54].
Шкала оценивает функциональные возможности больных, основываясь на шести категориях показателей. Эти показатели легли в основу шести субшкал теста и определили его название: Р - Physical condition, т.е. физическое состояние; U – Upper limb function, т.е. функция верхней конечности; L – Lower limb function, т.е. функция нижней ко-
нечности; S – Sensory components, т.е. органы чувств; Е – Excretory functions, т.е. функции тазовых органов; S – Situational factors, т.е. си-
туационные факторы, или способность выполнять ролевые функции; иногда расшифровывается как "Support factors", т.е. потребность в социальной помощи. Каждая из субшкал содержит по 4 варианта ответов, оценивающих степень функциональной независимости больного. Оценка построена таким образом, что чем ниже получаемый больным
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
86 |
Глава IV |
балл, тем выше его функциональные возможности. Общая сумма баллов может варьировать от 6 до 24.
Таблица 4.8
Профиль PULSES PULSES profile
(по С. Granger и соавт., 1979; Е. Moskowilz., 1985; D. Wade, 1993; С. Marshall и соавт., 1999)
P – Physical condition, или физическое состояние
Имеются в виду болезни внутренних органов (сердечно-сосудистые, же- лудочно-кишечные, эндокринные, болезни мочеполовой сферы) и неврологические заболевания.
1.Состояние здоровья достаточно стабильно, врачебные или сестринские осмотры требуются не чаще, чем один раз в три месяца.
2.Врачебные или сестринские осмотры требуются чаще, чем один раз в три месяца, но не еженедельно.
3.Состояние здоровья достаточно нестабильно, требуются регулярные врачебные или сестринские осмотры, по крайней мере, один раз в неделю.
4.Состояние здоровья требует интенсивного врачебного и/или сестринского наблюдения, по крайней мере, один раз в день (помимо помощи в личном уходе).
U – Upper limb function, или функция верхней конечности
Имеются в виду действия по самообслуживанию (прием пищи, питье, одевание, умывание, гигиена тела после посещения туалета, использование ортезов/протезов), выполняемые верхней конечностью.
1.Независим при самообслуживании, функция рук не нарушена.
2.Независим при самообслуживании, имеется некоторое нарушение функции рук.
3.При самообслуживании требует присмотра или помощи, нарушение функции рук или имеется, или не имеется.
4.При самообслуживании полностью зависим от окружающих, имеется значительное нарушение функции рук.
L – Lower limb function, или функция нижней конечности
Имеется ввиду передвижение (перемещение с кровати на стул, в туалет, в душ или ванну; ходьба; подъем по лестнице; перемещение в инвалидном кресле), зависящее в основном от функции ног.
1.Независим при передвижении, нарушений функции ног нет.
2.Независим при передвижении при некотором нарушении функции ног, например, при ходьбе требуются вспомогательные средства, ортезы или протезы; или используется инвалидным креслом и при этом полностью независим, достаточно успешно преодолевает архитектурные препятствия.
3.При передвижении требует присмотра или помощи, нарушение функции ног или имеется, или не имеется или пользуется инвалидным креслом и при этом частично зависим; или для передвижения существуют значительные препятствия, связанные с архитектурой или иными особенностями окружающей обстановки.
Течение и оценка исходов черепно-мозговой травмы |
87 |
4. При передвижении полностью зависим от окружающих, имеется значительное нарушение функции ног.
S – Sensory components, или органы чувств и общение
Имеется в виду обращение (речь и слух) и зрение.
1.Независим в сферах общения и зрения, речь, слух и зрение не нарушены.
2.Независим в сферах общения и зрения, но имеются нарушения функции речи, слуха или зрения, например, легкая дизартрия, легкая афазия, или нуждается в очках или слуховом аппарате, или требует регулярного приема лекарств для поддержания нормального зрения.
3.В сферах общения или зрения нуждается в присмотре, помощи или переводчике.
4.Полностью зависим в сфере общения или зрения.
E – Excretory functions, или выделительные функции
Имеются в виду функции мочевого пузыря и прямой кишки.
1.Полное сознательное контролирование функций сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки.
2.Контролирование функции сфинктеров позволяет осуществлять нормальную социальную деятельность, несмотря на наличие некоторого недержания мочи, или несмотря на нуждаемость в катетере, свечах, мочеприемнике и т.д. Самостоятельно справляется с процедурами отравления естественных надобностей, не требуется посторонняя помощь.
3.При контролировании функции сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки зависим от посторонней помощи, или случаются инциденты недержания мочи или кала.
4.Часто бывает сырым или испачканным по причине недержания сфинктеров мочевого непрямой кишки.
S – Situational factors, или ситуационные факторы
Имеется в виду интеллектуальная и эмоциональная адаптивность, под-
держка членов семьи, финансовые возможности, социальное взаимодействие.
1.Способен выполнять в обществе привычные роли и обязанности.
2.Вынужден вносить некоторые изменения в привычные роли и обязанности, выполи обществе.
3.В связи с любыми из вышеперечисленных обстоятельств, касающихся здоровья, нуждается в помощи, поддержке или присмотре со стороны государственных или частных организаций.
4.Нуждается в длительной госпитализации (постоянное пребывание в больнице или пребывании доме сестринского ухода, и т.д.), за исключением случаев временной госпитализации для проведения обследования, лечения или активной реабилитации.
Шкала Мера функциональной независимости (Functional Independence Measure) или FIM (табл. 4.9) применяется в качестве стандартного метода измерения нарушений жизнедеятельности в реабилитационных учреждениях [39].
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
88 |
Глава IV |
Шкала FIM состоит из 18 пунктов, отражающих состояние двигательных (п. 1-13) и интеллектуальных (п. 14-18) функций. Пункты оцениваются ухаживающим за больным медперсоналом либо по 4-х балльной (в первоначальных вариантах шкалы), либо по 7-ми балльной шкале, затем подсчитывается сумма баллов по всем пунктам опросника (пропуск пунктов не допускается; если какую-либо функцию невозможно с соответствующий пункт оценивается балл «1». Суммарная оценка может составлять от 18 до 126 баллов; чем выше суммарная оценка, тем независимость больного в повседневной жизни
(табл. 4.9).
Таблица 4.9
Мера функциональной независимости
Functional Independence Measure
(по С. Grandger и соавт., 1979; Cook L. и соавт., 1994).
7-балльная шкала оценки пунктов
7 – полная независимость в выполнении соответствующей функции (все действия выполняются самостоятельно, в общепринятой манере и с разумными затратами времени);
6 – ограниченная независимость (больной выполняет все действия самостоятельно, но медленнее, чем обычно, либо нуждается в постороннем совете);
5 – минимальная зависимость (при выполнении действий требуется наблюдение персонала либо помощь при надевании протеза/ортеза);
4 – незначительная зависимость (при выполнении действий нуждается в посторонней помощи, однако более 75 % задания выполняет самостоятельно);
3 – умеренная зависимость (самостоятельно выполняет 50-75 % необходимых для исполнения задания действий);
2 – значительная зависимость (самостоятельно выполняет 25-50 % дейст-
вий);
1 – полная зависимость от окружающих (самостоятельно может выполнить менее 25 % необходимых действий).
Самообслуживание Баллы
1.Прием пищи (пользование столовыми приборами, поднесение пищи ко рту, жевание, глотание).
2.Личная гигиена (чистка зубов, причесывание, умывание лица и рук, бритье либо макияж).
3.Принятие ванны/душа (мытье и вытирание тела, за исключением области спины).
4.Одевание (включая надевание протезов/ортезов), верхняя часть тела
(выше пояса).
5.Одевание (включая надевание протезов/ортезов), нижняя часть туловища (ниже пояса).
6.Туалет (использование туалетной бумаги после посещения туалета, гигиенических пакетов).
Контроль функций тазовых органов
Течение и оценка исходов черепно-мозговой травмы |
89 |
7.Мочевой пузырь (контроль мочеиспускания и, при необходимости, использование приспособлений для мочеиспускания – катетера, и. т.д.).
8.Прямая кишка (контроль акта дефекации и, при необходимости, использование специальных гиспособлений – клизмы, калоприемника и т.д.).
Перемещение
9.Кровать, стул, инвалидное кресло (способность вставать с кровати и ложиться на кровать, садиться на стул или инвалидное кресло и вставать с них).
10.Туалет (способность пользоваться унитазом - садиться, вставать).
11.Ванна, душ (способность пользоваться кабиной для душа либо ван-
ной).
Подвижность
12.Ходьба/передвижение с помощью инвалидного кресла (баллу «7» соответствует возможность ходьбы без посторонней помощи на расстояние не менее 50 метров, баллу «1» - невозможность преодолеть расстояние более 17 метров).
13.Подъем по лестнице (баллу «7» - соответствует возможность подъема без посторонней помощи на 12, 14 ступеней, баллу «1» невозможность преодолеть более 4 ступеней).
ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ: СУММАРНЫЙ БАЛЛ Общение
14.Восприятие внешней информации (понимание речи и /или письма).
15.Изложение собственных желаний и мыслей (устным или письменным способом).
Социальная активность
16.Социальная интеграция (взаимодействие с членами семьи, медперсоналом и прочими окружающими).
17.Принятие решений (умение решать проблемы, связанные с финансами, социальными личными потребностями).
18.Память (способность к запоминанию и воспроизведению, полученной зрительной и слуховой информации, обучению, узнаванию окружающих).
ИНТЕЛЛЕКТ: СУММАРНЫЙ БАЛЛ
Для изменения повседневной бытовой активности ролевых ограничений часто применяется тест Индекс активностей Френчай (Frenchay Artines Index) (табл. 4.10) который применяется как в клинических исследованиях [54], так и при оценке социального обслуживания пациентов [38].
Таблица 4.10
Индекс активностей Френчай
Frenchay Activities Index
(по M. Holbrook, C. Skibeck, 1983; D. Wade, 1992)
Инструкция
Цель тестирования – оценить ту деятельность, которая требует от больного определенной инициативы. Важно оценить реальную активность пациента в недавнем прошлом, а не его потенциальные возможности либо активность в дале-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/