4 курс / Медицина катастроф / Черепно_мозговая_травма_клиника,_лечение,_экспертиза

Таблица 6.3

ПОВТОРЕНИЕ ЦИФР DIGIT SPAN

(по D. Wecbsler, 1945; D. Wade, 1992)

Инструкция Это тест на внимание. Необходимо повторить называемые ряды цифр в прямом

и обратном порядке. Балл по каждому из заданий равен числу правильно повторенных цифр, максимальный балл соответствует правильному повторению всего ряда цифр.

Таблица 6.4

ПАМЯТЬ В ЕЖЕДНЕВНОЙ ЖИЗНИ

(Everyday Memory Questionnaire)

(по Sunderland и соавт., 1983; 1986; Wade, 1992)

Инструкция Ниже приведены 28 утверждений насчет забывчивости, которая иногда свойст-

венна каждому в повседневной жизни. Отметьте, пожалуйста, насколько часто указанные явления случались с вами на протяжении последних трех месяцев, используя цифровое обозначение представленных ниже вариантов ответов.

0 – ни разу за последние три месяца

1 – примерно один раз за последние три месяца 2 – чаще, чем один раз за три последних месяца, но реже чем один раз в месяц 3 – приблизительно один раз в месяц

4 – чаще, чем один раз в месяц, но реже, чем один раз в неделю 5 – приблизительно одни раз в неделю 6 – чаще, чем один раз в неделю, но реже, чем один раз в день 7 – приблизительно один раз в день 8 – чаще, чем один раз в день

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Продолжение таблицы 6.5

23Замечаете, что лица известных людей, которые вы видите по телевизору или на фотографиях, стали казаться вам незнакомыми.

24_ Забываете, где вы обычно храните свои вещи, или ищите их в совсем не-

___ подходящем месте.

25_ Теряете дорогу, идете в неправильном направлении в тех местах, где вы

___ часто до этого бывали.

26_ Теряете дорогу, идете в неправильном направлении в тех местах, где вы

___ часто до этого бывали один или два раза.

27_ По ошибке дважды выполняете некоторые привычные действия – напри-

___ мер, дважды кладете заварку в заварной чайник или собираетесь причесаться, хотя только что это сделали.

28_ Повторяете собеседнику то, что уже сказали ему, или дважды задаете ему

___ один и тот же вопрос.

Таблица 6.5

ОПРОСНИК РЕЧИ

SPEECH QUESTIONNAIRE

(по N.D. Lincoln, 1982; D. Wade, 1992)

Инструкция Эти вопросы предназначены для родственников (или других ухаживающих) па-

циента, страдающего нарушениями речи. На основании вашего опыта общения с больным выберите, пожалуйста, наиболее подходящие варианты описания поведения пациента на текущий момент времени.

Продолжение таблицы 6.5

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Таблица 6.6

МИНИ-ИССЛЕДОВАНИЕ УМСТВЕННОГО СОСТОЯНИЯ, или

ТЕСТ МИНИ-МЕНТАЛ Mini – MENTAL STATE EXAMINATION

(по M. Folstein и соавт., 1975)

Инструкция В баллах оцениваются основные показатели когнитивных функций. Каждый

правильный ответ оценивается в один балл (за косой чертой указан максимально возможный для данного задания балл, затем подсчитывается суммарный балл (может составлять от 0 до 30). Более высокий суммарный балл свидетельствует о более высокой сохранности когнитивных функций.

______________/1

6.3. Критерии общей оценки тяжести состояния пострадавшего

Тяжесть состояния больного в остром периоде часто определяют но шкале комы Глазго, которая позволяет правильно провести количественную оценку нарушений сознания при ЧМТ, объективизировать тяжесть травмы. Состояние больного оценивается на момент поступления и через 24 часа по трем параметрам: открыванию глаз на звук или боль, словесному или двигательному ответу на внешние раздражители (табл. 6.7). Суммарная оценка может варьировать от 3 до 15 баллов. Тяжелая травма оценивается в 3-7 баллов, средней тяжести – в 8-12 баллов, легкая – в 13-15 баллов [33].

Необходимо помнить, что определение «тяжесть черепномозговой травмы» и «тяжесть состояния больного» разные понятия. Тяжесть состояния, безусловно отражает тяжесть травмы, однако она

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

может как соответствовать, так и не соответствовать истинным морфологическим поражениям головного мозга, что зависит от многих причин. С другой стороны в пределах каждой клинической формы травмы головного мозга в зависимости от периода ЧМТ и направленности ее течения могут наблюдаться различные по тяжести состояния. Специалистам необходимо в своей практике применять общедоступные клинические критерии для однозначной оценки тяжести состояния пострадавшего как на месте происшествия при первичном осмотре, так и при доставке больного в лечебное учреждение (как правило, это городские или центральные районные больницы).

И хотя хотелось бы иметь единый универсальный критерий оценки состояния пострадавшего, он не может рассматриваться во всех случаях как единственный и всеобъемлющий в аспекте определения, как тяжести состояния больного, так и полной или частичной ликвидации возникших ограничений жизнедеятельности. Мы согласны с мнением многих неврологов и нейрохирургов утверждающих, что оценка тяжести состояния больного, перенесшего травму головного мозга может быть полной лишь при использовании минимум трех слагаемых его состояния, а именно: сознания, жизненно важных функций и очаговых неврологических функций [1, 9, 10, 15].

Градации основных категорий симптомов при черепно-мозговой травме можно представить следующим образом [15]:

I.Состояние сознания:

1.Ясное.

2.Оглушение умеренное.

3.Оглушение глубокое.

4.Сопор.

5.Кома умеренная.

6.Кома глубокая.

7.Кома запредельная (терминальная). II. Жизненно важные функции:

1.Нет нарушений: дыхание 12-20 в мин., пульс 60-80 уд. в мин., АД в пределах 110/60-140/80 мм рт. ст., температура тела не выше 36,9 градусов.

2.Умеренные нарушения: умеренная брадикардия (51-59 уд. в мин.) или умеренная тахикардия (81-100 уд. в мин.), умеренное тахипноэ (21-30 в мин.), умеренная артериальная гипертония (в пределах от 140/80 до 180/100 мм рт. ст.) или гипотония (ниже 110/60 до 90/50 мм рт. ст.), субфебрилитет (37,0-37,9 град.).

3.Выраженные нарушения: резкое тахипноэ (31-40 в мин.) или брадипноэ (8-10 в мин.), резкая брадикардия (41-50 уд. в мин.) или та-

хикардия (101-120 уд. в мин.), резкая артериальная гипертензия (свыше 180/100 – 220/120 мм рт. ст.) или гипотония (ниже 90/50 до 70/40 мм рт. ст.), выраженная лихорадка (38,0-38,9 град.).

4.Грубые нарушения: крайняя степень тахипноэ (свыше 40 в мин.) или брадипноэ (менее 8 в мин.), крайняя степень брадикардии (менее 40 уд. в мин.) или тахикардии (свыше 120 уд. в мин.), крайняя степень артериальной гипертензии (выше 220/120 мм рт. ст.) или гипотонии (максимальное давление ниже 70 мм рт. ст.), резкая лихорад-

ка (39,0-39,9 град.).

5.Критические нарушения: периодическое дыхание или его остановка, максимальное артериальное давление ниже 60 мм рт. ст., несосчитываемый пульс, гипертермия (40 град. и выше).

III. Очаговые неврологические нарушения:

1.стволовые признаки:

а) нет нарушений; корнеальные рефлексы сохранены, зрачки равны, реакция на свет живая.

б) умеренные нарушения: корнеальные рефлексы снижены с одной или с обеих сторон, легкая анизокория, клонический спонтанный нистагм.

в) выраженные нарушения: одностороннее расширение зрачка, клоно-тонический нистагм, снижение реакции зрачков на свет с одной или с обеих сторон, умеренно выраженный парез взора вверх, двухсторонние патологические знаки, диссоциация менингиальных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела.

г) грубые нарушения: грубая анизокория, грубый парез взора вверх, тонический множественный спонтанный нистагм или плавающий взор, грубая дивергенция глазных яблок по горизонтальной или вертикальной оси, грубо выраженные двухсторонние патологические знаки, грубая диссоциация менингиальных симптомов, мышечного тонуса и рефлексов по оси тела.

д) критические нарушения: двухсторонний мидриаз с отсутствием реакции зрачков на свет, арефлексия, мышечная атония.

2. полушарные и краниобазальные признаки:

а) нет нарушений: сухожильные и кожные рефлексы нормальные с обеих сторон, черепно-мозговая иннервация и сила конечностей сохранены.

б) умеренные нарушения: односторонние патологические знаки, умеренный моноили гемипарез, умеренные речевые нарушения, умеренные нарушения функций черепно-мозговых нервов.

в) выраженные нарушения: выраженный моноили гемипарез, выраженные парезы черепно-мозговых нервов, выраженные речевые

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

нарушения, пароксизмы клонических или клонотонических судорог в конечностях.

г) грубые нарушения: грубые моноили гемипарезы или параличи конечностей, параличи черепно-мозговых нервов, грубые речевые нарушения. часто повторяющиеся клонические судороги в конечностях.

д) критические нарушения: грубые трипарез, триплегия, грубый тетрапарез, тетраплегия, двухсторонний паралич лицевого нерва, тотальная афазия, постоянные судороги.

В соответствии с данными категориями симптомов можно выделить следующие 5 градаций состояния больных, перенесших травму головного мозга:

-удовлетворительное;

-средней тяжести;

-тяжелое;

-крайне тяжелое;

-терминальное.

Удовлетворительное состояние характеризуется следующими критериями: сознание ясное, отсутствуют нарушения жизненно важных функций, а также отсутствует вторичная (дислокационная) неврологическая симптоматика. Отсутствуют или мягко выражены первичные полушарные и краниобазальные симптомы (например, двигательные нарушения не достигают степени пареза).

При квалификации состояния как удовлетворительное допустимо учитывать, наряду с объективными показателями, и жалобы пострадавшего.

Состояние средней тяжести характеризуется следующими критериями: состояние сознания ясное или имеет место, умеренное оглушение. Жизненно важные функции не нарушены (возможна лишь брадикардия). Очаговые симптомы – могут быть выражены те или иные полушарные и краниобазальные симптомы, выступающие чаще избирательно: моно - или гемипарезы конечностей, парезы отдельных черепно-мозговых нервов, слепота или резкое снижение зрения на один глаз, сенсорная или моторная афазия и др. Могут наблюдаться единичные стволовые симптомы (спонтанный нистагм и т.п.).

Для констатации состояния средней тяжести достаточно иметь указанные нарушения хотя бы по одному из параметров. Например, выявление умеренного оглушения (или гемипареза конечностей, сенсорной или моторной афазии и др. при ясном сознании) достаточно для определения состояния больного как средней тяжести.

Тяжелое состояние диагностируется в следующих случаях: состояние сознания – глубокое оглушение или сопор. Жизненно важные функции нарушены, преимущественно умеренно по 1-2 показателям. Очаговые симптомы: стволовые симптомы выражены умеренно (анизокория, снижение зрачковых реакций, ограничение взора вверх, гомолатеральная пирамидная недостаточность, диссоциация менингиальных симптомов по оси тела и др.); полушарные и краниобазальные – выражены четко, как в виде симптомов раздражения (эпилептические припадки), так и выпадения (двигательные нарушения могут достигать степени плегии).

Для констатации тяжелого состояния больного допустимо иметь указанные нарушения хотя бы по одному из параметров. Например, выявление сопора даже при отсутствии или мягкой выраженности нарушений по витальному и очаговому параметрам, или выявление гемиплегии (или слепоты на оба глаза, или тотальной афазии и др.) даже при умеренном оглушении достаточно для оценки состояния как тяжелого.

Крайне тяжелое состояние диагностируется, если больной находится в состоянии умеренной или глубокой комы. Жизненно важные функции характеризуются грубыми нарушениями одновременно по нескольким параметрам. Очаговые симптомы: стволовые – выражены грубо (рефлекторный парез или плегия взора вверх, грубая анизокория, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси, тоничный спонтанный нистагм, резкое ослабление реакций зрачков на свет, двухсторонние патологические знаки, децеребрационная ригидность и др.); полушарные и краниобазальные – выражены резко, вплоть до двухсторонних и множественных парезов.

Терминальное состояние характеризуется следующими критериями: состояние сознания – запредельная или терминальная кома; жизненно важные функции – критические нарушения; очаговые симптомы: стволовые – двухсторонний фиксированный мидриаз, отсутствие зрачковых и роговичных рефлексов; полушарные и краниобазальные – перекрыты общемозговыми и стволовыми нарушениями.

Таким образом, диагностика черепно-мозговых травм требует применения целого комплекса различных методов для правильной, всесторонней клинической оценки состояния больного, определения степени выраженности последствий травмы головного мозга, правильного определения реабилитационного потенциала пострадавшего и определения прогноза в плане восстановления нарушенных функций, восстановления трудоспособности возвращения к ведению обычного образа жизни в полном объеме или с ограничениями.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/