4 курс / Медицина катастроф / Черепно_мозговая_травма_клиника,_лечение,_экспертиза

В генезе комы большое значение имеют нарушения клеточного дыхания и обмена энергии в головном мозге. В основе этих нарушений лежит гипоксемия, анемия, расстройства мозгового кровообращения с вторичной клеточной гипоксией; нарушение всех видов метаболизма, прежде всего окислительного фосфорилирования с уменьшением уровня АТФ и фосфоркреатина, нарастание количества АДФ, молочной кислоты и аммиака; нарушение баланса электролитов с изменением клеточных потенциалов и процессов поляризации мембран нейронов, изменения осмотических отношений в клеточном и межклеточном пространствах, нарушение обмена калия, натрия, кальция и магния в сочетании с кислотно-основным дисбалансом, развитие ацидоза; нарушение образования и выделения медиаторов в синапсах центральной нервной системы. Большую роль играет изменение физико-химических свойств, структуры головного мозга и внутричерепных образований, набухание и отек мозга и мозговых оболочек, повышение внутричерепного давления; нарушение регуляции вегетативных функций, приводящее к дополнительным изменениям метаболизма в мозге и во всем организме, что создает порочный круг в патогенезе комы [10].

Классификация. По происхождению различают три основных варианта коматозных состояний:

●тяжелое одноили двустороннее очаговое поражение больших полушарий головного мозга (гематома, инфаркт, абсцесс, опухоль) с влиянием на диэнцефально-стволовые структуры;

●значительное первичное повреждение ствола мозга (инфаркт, гематома, опухоль) или его вторичное повреждение вследствие давления различных образований мозжечка;

●диффузная двусторонняя дисфункция коры больших полушарий и ствола головного мозга (различные виды метаболических и гипоксических энцефалопатий, воспалительные заболевания головного мозга и его оболочек).

По тяжести коматозного состояния Н.К. Боголепов предлагал выделять 4 степени комы: легкую, выраженную, глубокую и терминальную или «запредельную» [2]. Сегодня чаще используют три градации комы по тяжести: умеренную, глубокую и терминальную [12, 15, 16] характеристика которых приводится ниже.

Кома умеренная - характеризуется полным выключением сознания, отсутствием признаков психической деятельности. В ответ на болевые раздражители появляются некоординированные защитные двигательные реакции по типу сгибательных или разгибательных движе-

ний в конечностях. Отсутствие открывания глаз на боль. Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены, брюшные угнетены, сухожильные вариабельны, чаще повышены. Положительные рефлексы орального автоматизма и патологические стопные знаки. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сравнительно стабильны.

Кома глубокая – характеризуется выключением функций среднего мозга и моста мозга. Зрачки обычно сужены, на свет не реагируют, корнеальные рефлексы отсутствуют, отмечается гипотония круговых мышц глаза, диффузное снижение сухожильных рефлексов и тонуса скелетных мышц. Снижаются температура тела и артериальное давление, дыхание нарушено, часто выражен цианоз.

Кома терминальная – глубокие нарушения функции продолговатого мозга с прекращением спонтанного дыхания и прогрессирующим снижением артериального давления. Определяются двусторонний мидриаз, тотальная арефлексия, диффузная мышечная атония. Жизнь больного поддерживается только специальными лечебными мероприятиями.

За терминальной комой следует смерть мозга. Как указывают Г.А. Акимов и А.Н. Кузнецов [11]. Смерть мозга является чрезвычайно важным, с юридической точки зрения, понятием, поскольку это состояние считают критерием смерти человека. Однако при этом может не наступать остановка сердца, его деятельность, наряду с дыханием, можно длительно искусственно поддерживать. Распознавание смерти мозга приобретает особое значение в связи с высокой стоимостью искусственного поддержания жизни, а также в связи с возможностью получения донорских органов для трансплантации. Диагноз смерти мозга устанавливает врач на основании совокупности клинических признаков, свидетельствующих о прекращении функционирования головного мозга (включая ствол) [11]. Критерии смерти мозга представлены в таблице 6.1.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

112 Глава VI

6.1.3. Оценка состояния жизненно важных функций

Оценка состояния жизненно важных функций пострадавшего также является одним из ключевых факторов в общей оценке состояния больного в процессе его комплексного клинического обследования. Еще на месте происшествия необходимо пристальное внимание уделить параметрам сердечной деятельности (уровень артериального давления, частота и наполняемость пульса), дыхание (частота и эффективность дыхания, проходимость дыхательных путей). Исследование жизненно-важных функций необходимо проверить как на месте происшествия после получения пострадавшим травмы головного мозга, так и при доставке его в приемный покой больницы до принятия

решения о дальнейшей тактике ведения больного. Безусловно, при общем осмотре пострадавшего обращают внимание на наличие повреждений тела, включая раны черепа, кровотечение из носа и ушей, наличие периорбитальных отеков и др.

Неврологический осмотр предполагает определение нарушений сознания (см. выше), классическое исследование неврологического статуса (черепные нервы, сухожильные рефлексы, сила и тонус мышц, выявление нарушений чувствительности, патологических рефлексов и т.д.). Врач-невролог или нейрохирург уточняют по возможности биомеханику полученной черепно-мозговой травмы (так как механизм ускорения – замедления обуславливает преобладание диффузного поражения мозга, а ударно-противоударный механизм характерен для ограниченных очаговых форм ушиба мозга), выявляет симптомы очагового поражения головного мозга, определяет наличие и степень выраженности менингеального синдрома, а также другие важные признаки повреждения черепа и головного мозга. Следует помнить, что характер неврологических расстройств определяется областью поражения. Если имеется обширное поражение подкорковых областей – клиническая картина характеризуется глубокими центральными гемипарезами, иногда тетрапарезами с неравномерным повышением мышечного тонуса, сочетанием пирамидных и экстрапирамидных расстройств, нарушением чувствительности по гемитипу, гемианопсией. Если у больного имел место ушиб и сдавление ствола мозга клиническая картина характеризуется альтерирующими и бульбарными параличами. При повреждении теменной доли у больных возникают расстройства чувствительности в одной из конечностей противоположной стороны, а ушиб лобной доли доминантного полушария приводит к формированию моторной афазии. Сенсорная афазия возникает у больных, получивших повреждение височной доли. При ушибе затылочной доли у пострадавших возникает гомонимная или квадрантная гемианопсия.

6.1.4. Консультации других специалистов

Подразумевается осмотр пострадавшего терапевтом, офтальмологом, оториноларингологом, хирургом, психиатром, психологом и другими специалистами в зависимости от выявленной патологии и клинического состояния больного.

Особое значение имеет осмотр офтальмолога, так как изменения со стороны органа зрения как в раннем, так и в отдаленном периоде ЧМТ, отличаются большим полиморфизмом и встречаются, по данным различных авторов, в 19-50% случаев. Поэтому все больные, пе-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ренесшие ЧМТ, должны быть обследованы окулистом. В остром периоде ЧМТ наличие патологии органа зрения, ее динамика должны учитываться при определении сроков временной нетрудоспособности. В отдаленном периоде ЧМТ гемианопсия, сужение полей зрения, зрительная агнозия могут быть основными причинами стойкого снижения трудоспособности. Необходимо помнить, что изменения на глазном дне при ЧМТ наступают спустя 20-24 часа после травмы. Следовательно осмотр офтальмолога проводят на вторые сутки даже при отсутствии жалоб на нарушения зрения.

Существенное значение для уточнения диагноза в раннем и отдаленном периодах ЧМТ приобретает отоневрологическое обследование. Оно включает исследование слуха, обоняния, вкуса, вестибулярного аппарата, дает возможность дифференцировать повреждение периферического и центрального отделов указанных анализаторов и определять степень выраженности стволовых, гипертензивных синдромов, их динамику, что имеет существенное значение для уточнения диагноза и определения трудоспособности больных [20].

6.1.5.Выявление нейропсихологических, эмоционально-волевых

иповеденческих нарушений

Одним из наиболее частых и значимых в плане инвалидизации больного, перенесшего черепно-мозговую травму, является нарушение когнитивных, или высших психических функций. К этим функциям относятся восприятие, активные движения и действия, память, речь, мышление [17].

Нарушения когнитивных функций при ЧМТ связаны либо с локальным повреждением корковых центров высших мозговых функций (речи, праксиса, гнозиса и др.), либо с диффузным аксональным повреждением (натяжение и разрывы аксонов в белом веществе полушарий и ствола мозга вследствие резкого ускорения – замедления). Локальные очаги повреждения наиболее часто обнаруживаются в лобной (полюс и орбитофронтальные отделы) и височной (передняя височная извилина) долях. Повреждения могут возникать как по механизму непосредственной травмы, так и в результате вторичного поражения коры вследствие гипоксии, отека мозга, сдавления гематомой [1].

Поэтому, при ЧМТ могут наблюдаться, как количественные и качественные отклонения в сферах праксиса, гнозиса, памяти, речи, мышления, так и изменения так называемых нейродинамических характеристик психических процессов – колебания или снижение умственной работоспособности и внимания, быстрая истощаемость, снижение скорости и продуктивности психических процессов. Различные когнитивные

функции при ЧМТ обычно страдают в разной степени. Наиболее характерны нарушения ясности сознания, внимания, памяти [30].

6.1.5.1. Расстройства сознания

Расстройства сознания в виде характеристики понятий: ясное сознание, оглушение, оглушение умеренное, оглушение глубокое, сопор, кома – проводятся в данной главе выше.

6.1.5.2. Расстройства внимания

Данное понятие не рассматривается обычно в нейропсихологии как самостоятельный психический процесс, это фактор обеспечения селективности, избирательности протекания любых психических процессов [23].

При этом имеется определенная градация компонентов данной функции, которая предполагает сохранность всех нижележащих уровней внимания при адекватном функционировании более высших его уровней [30].

К более низким уровням внимания относят ориентировочную реакцию (автоматическое, непроизвольное фокусирование внимания на внешнем стимуле), селективное внимание (произвольное фокусирование внимания на том или ином стимуле), переключение внимания (произвольное переключение внимания с одного стимула на другой), поддержание внимания (поддержание необходимого для выполнения задания уровня внимания без утомления). К более высоким уровням внимания относят объем внимания (количество информации, одномоментно удерживаемой в сознании), устойчивость к интерференции (способность восстановить в сознании старую информацию после выполнения короткого, от 10 до 20 секунд, задания), умственные манипуляции (способность удерживать информацию в сознании, манипулировать ею, продуцировать результат).

По мере восстановления сознания при тяжелой травме головного мозга постепенно появляется возможность поддерживать должный уровень внимания, переключать его с одного стимула на другой. Однако, следует помнить, что расстройства внимания, особенно его высоких уровней, характерны не только для тяжелой, но и для легкой ЧМТ.

Для изучения концентрации внимания используются таблицы Анфимова (рис. 6.1) со строчками однообразно изображенных букв, расположенных в произвольном порядке. Испытуемый за 4 мин. должен вычеркнуть максимальное количество заданных знаков. При анализе оценивается число просмотренных знаков и число правильно и

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ошибочно зачеркнутых. По результатам рассчитываются два показателя: коэффициент точности выполнения задания А и коэффициент умственной продуктивности Р по формулам

А=M×N,

где М – количество вычеркнутых букв; N – общее количество букв, которое нужно вычеркнуть в просмотренном тексте;

P=A×S,

где Р – коэффициент умственной продукции; S – общее количество просмотренных знаков.

СХ А В С Х Е В И А Х Н А И С Н Х В Х В К С Н А Н С В Х В Х Е Н А Н В Н Х И В С Н А В С А В С Н А Е К Е А Х В К Е Х С В С Н А И С А Н С Н Х И С Х В Х Е К В Х И В Х Е Н С Н Е И Н А И Е Н К Х К И К Х Е К Е Х А К Н Х С К А Н С В Е К В Х Н А Н С Н Х Е К Х И С С Н А К С К В Х И С Н А Н Х А Е Х К И С Н А Х Е К Е Х Е И С Н А Х К Е К Е К Х В И С С Н А И С В Н К Х В А И С Н А Х К Е Х С Н А К С В Е Е В Е А И С Н А К Х К Е К Н В И С Н В Е Х С Н А И С К Е С И К Н А Е С Н К Х К В И Х А И С Н А Е Х К В Е Н Н Х В Е А И С Н К А И К Е В Н В Н К В Х А В Е К А Х В Е И И В Н А Х И Е Н А И К В И Е А К Е И В А К С В Е И К С В Н К Е С Н К

СВ Х И Е С В Х К Н К В С К В Е В К Н И Е С А В И Е Х Е К Е И В К А И С Н А С Н А И С Х А К В Н Н А К С Х А И Е Н А С Н А И Е В Х А К Х

СН Е И С Н А И С К В Н В К Х В Е К Е В К В Н А И С С Н А В С Н А К Х А С Е С Н А И С Е С Х К В А И С Н А С А Р К Х С Н Е И В И К В Е Н А И Е Н Е К Х А В И Х Н В И Х К Х Е Х Н В И С Н В С А Е Н К Е Х В И В Н А Е В И С Н В И А Е Н Х В Х В И С Н А Е И Е К А Н В К Е И Н С Н Е С А Е И Х В К Е В И С Н А Е А И С Н К В Х И К Х Н К Е С А К А Е К Х Е В С К Х Е К Х Е А И С Н К А В Е В Е С Н А И С Е К Х И С Н Е Н С Н В И Е Х К В Х Е И В Н А К И С Х А И Е В К Е К И Е Х Е В Х В А К С Н С Н А И А И Е Н А К С Х К И В Х Н И К С Н А И В Е С Н С Н А И К В Е Х К Х В Е

СК Н С Х И А С Н А К С Х К В Х В Х Е А Е С Е К Х Е К Н А И В К В К Х Е И К Х И С Н А И К Х А К Е Н А И Е Н В К И С Н А И Е И К Х А К Е Н И В А И Е В К И Х В А Н В Х Е Н И Х В И К Х В Е К К С Н К Е Х А Н Е К С Н А И И Е Х С Е Х С К Е Н И С В Н Е К А В Е Н А Х И А К В Е И В Е А И К В А В И Х Н А В Х К С Е В Х Х Е К С И А В Е С К В Х Е К С Н А К Х В С Н Х С В Е Х К А С Н В Х Н И С А К Е В С Х Н В И Х Н В К А И С Е Н К Х И А Н Е К А С И В С И И Х А К К И С Н Н Е К Н В И С Х Х А И В Е Н Н А Н А И Х Н И Х К В Х А И Е Н К И С Н К Е Н К Х А И Н А В И С И В Е Н К А И С Х А И С Е Н А В Н А И С К А И В К Х А К И Н Е И В И

СК Х А И Х В К А И С Х В В С К В Е Н А И С И Х С К В К И С Н А И Е Н Х Н А И С В Е Х В Е К А И С Х И В

Рис. 6.1. Таблица Анфимова для изучения концентрации внимания

Объем и скорость переработки зрительной информации исследуется с помощью таблицы Ландольта (рис. 6.2): в 22 рядах содержится 660 колец с разрывами из восьми возможных направлений (по циферблату часов – на 13, 14, 16, 17, 19, 20, 22 и 23ч.), расположенными в случайной последовательности. Испытуемый должен в течение 5 мин. вычеркнуть все кольца с каким-то одним местом разрыва. Результат работы оценивается в качественном и количественном отношении с последующей математической обработкой. Объем зрительной информации, бит, определяется по формуле:Q=0,5936N, где 0,5936 бит – средний объем информации. приходящий на один знак; N число просмотренных знаков.

Скорость переработки информации. бит/с, рассчитывается по формуле: S=(2,807Qn)×T где, 2,807 бит-потеря информации на каждый пропущенный знак; n – число пропущенных знаков; Т – время выполнения задания, мин.

Рис. 6.2. Таблица Ландольта для исследования объема и скорости переработки зрительной информации.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

6.1.5.3. Расстройства памяти

Память – свойство живой материи, благодаря которому живые организмы, воспринимая воздействия извне, способны закреплять, сохранять и воспроизводить полученную информацию. В наиболее привычном смысле понятие «память» определяет одну из важнейших функций центральной нервной системы, на основе которой организм может использовать свой прошлый опыт для построения поведения в настоящем. Память присуща всем организмам, однако степень ее выраженности зависит от уровня эволюционного развития [5].

Памятью называется сохранение информации о раздражителе, после того как его действие уже прекратилось [Хомская Е.Д., 1987].

В зависимости от времени удержания информации выделяют кратковременную и долговременную память. Каждая из них реализуется на основе различных механизмов, обладает различной емкостью и хранит особую форму информации.

Кратковременная память имеет малую емкость и обеспечивает хранение информации в пределах 30-60 сек., т.е. на время, достаточное для опознания и соответствующей интерпретации сигналов. Повторением удается несколько увеличить длительность сохранения информации, но ее емкость при этом не меняется. Эта форма памяти характеризуется повышенной чувствительностью к внешним помехам. Долговременная память обеспечивает хранение информации практически на протяжении всей жизни.

Исключительно большое значение при реализации почти всех психических процессов и поведения имеет оперативная память – разновидность кратковременной памяти. Она предназначена для удержания информации по ходу извлечения ее из долговременной памяти в процессе осуществления тех или иных видов деятельности. Оперативная память удерживает промежуточные результаты реализации различных звеньев запланированной целостной операции.

Все виды кратковременной и долговременной памяти вовлечены в становление и реализацию механизма условного рефлекса. По существу этот механизм представляет собой аппарат правильной последовательности извлечения памятных следов. Афферентация от раздражителя извлекает памятный след сигнала, который на фоне соответствующей мотивации и обстановочной афферентации извлекает памятный след результата памяти о результате, сопровождаемая эмоциональным компонентом, провоцирует реализацию моторной

программы, обеспечивающей достижение запланированного результата.

Таким образом, в основе памяти лежат три психологических механизма запоминание, хранение информации и воспроизведение. При травме головного мозга могут возникать расстройства памяти так называемая «амнезия», которая относится к наиболее частым проявлениям нейропсихических функций [28].

Амнезия (греч. amnesia – забывчивость, потеря памяти) – нарушение памяти с утратой способности сохранять и воспроизводить приобретенные знания. В клинической медицине термин «амнезия» употребляется обычно как сборное понятие и в случаях генерализованных расстройств памяти, и в более узком смысле для обозначения ограниченного пробела воспоминаний, отсутствия памяти на определенный отрезок времени.

При органических заболеваниях мозга нередко рано нарушается способность запоминать, фиксировать новые сведения – фиксационная амнезия. При этом нарушении ослабевает или отсутствует память на текущие, недавние события при сохранности ее на приобретенные в прошлом знания.

Кроме фиксационной, существует еще несколько видов амнезий, которые встречаются именно у больных перенесших черепномозговую травму. К ним относятся транзиторная глобальная амнезия, конградная амнезия, ретроградная амнезия, антероградная амнезия.

Транзиторная глобальная амнезия – характеризует состояние,

промежуточное между измененным и ясным сознанием и проявляется вслед за кратковременной утратой сознания при легкой и среднетяжелой ЧМТ. Обычно продолжается от нескольких минут до суток. Больные в этот период не помнят своего имени, не могут воспроизвести никаких сведений о себе, о своем местоположении, о том, что с ними случилось. Пациенты быстро осознают факт дезориентации и начинают целенаправленные вопросы по выяснению ситуации. Транзиторная глобальная амнезия имеет благоприятный прогноз (быстрое восстановление всех видов памяти) [1].

Конградная амнезия – это выпадение воспоминаний о событиях, происходивших вокруг больного и в нем самом в тот промежуток времени, когда пациент находился в состоянии комы, сопора или оглушения. Может быть полной (на период комы или сопора) или частичной (на период оглушения). Возникшие выпадения памяти обычно

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/