4 курс / Медицина катастроф / Черепно_мозговая_травма_клиника,_лечение,_экспертиза
.pdf50 |
Клиника основных форм черепно-мозгового травматизма |
Для диффузных очагов УГМ характерно наличие множественных мелких очагов некроза и кровоизлияний преимущественно по ходу распространения ударной волны [13].
УГМ клинически характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель. При этом прогноз восстановления обратно пропорционален длительности потери сознания: чем она продолжительнее, тем меньше вероятность благоприятного исхода. Иногда она переходит в кому с последующим летальным исходом или преобразуется в постоянное вегетативное состояние с утратой понимания окружающей ситуации, контроля за физиологическими отправлениями и собственными поведенческими реакциями [7].
Вслучае благоприятного исхода у больных имеет место длительная ретроградная и/или антероградная амнезия.
На фоне глубокого угнетения сознания часто развиваются угрожающие расстройства дыхания и сердечной деятельности, нарушения глоточного рефлекса, проходимости дыхательных путей, что трубует неотложных мероприятий в реанимационном отделении или палате интенсивной терапии.
Вневрологической картине нередко преобладают стволовые симптомы: плавающие движения глазных яблок, парезы взора, тонический нистагм, двусторониий мидриаз или миоз, расхождение глазных яблок в горизонтальной или вертикальной плоскости, меняющийся мышечный тонус, двусторонние патологические знаки, горметония и др. В первые часы или сутки после травмы эти стволовые нарушения могут перекрывать признаки локального поражения полушарий мозга. Могут выявляться парезы конечностей (вплоть до параличей), подкорковые нарушения мышечного тонуса, рефлексы орального автоматизма. Иногда отмечаются генерализованные или фокальные эпилептические припадки.
Для тяжелых ушибов мозга характерны выраженные вегетативные, метаболические и трофические расстройства (гипертермия, гипергликемия, гипоальбуминемия, расстройства кислочно-щелочного и электролитного балансов, дистрофические изменения кожи и внутренних органов). Как правило, они встречаются при переломах свода и основания черепа, массивном субарахидальном кровоизлиянии, которое возникает как результат разрыва сосудов мягкой мозговой оболочки, вен, впадающих в синусы, и внутрикорковых сосудов, особенно при ушибах мозга, реже – в связи с разрывом сосудов и синусов твердой мозговой оболочки [9].
Глава III |
51 |
Симптоматика субарахноидальных кровоизлияний разнообразна и зависит от места поражения оболочек.
Неврологическая картина УГМ мозга тяжелой степени зависит от клинической формы, выделяют четыре: экстрапирамидную, диэнцефальную, мезэнцефальную и мезэнцефальнобульбарную.
Эстрапирамидная форма наблюдается при поражении преимущественно полушарий головного мозга и подкорковых образований. В клинической картине – повышение мышечного тонуса, нередко сменяющегося гипотонией, иногда двигательным возбуждением, гиперкинезы, оскуднение мимики.
При диэнцефальной форме имеют место отчетливые признаки поражения гипоталамуса: на фоне угнетения сознания до сопора или комы отмечается устойчивая гипертермия, тахипноэ, артериальная гипертензия, тахикардия, нейродистрофические изменения кожи и внутренних органов.
Мезэнцефальная форма диагностируется при сочетанном поражении больших полушарий и мезэнцефальных отделов ствола и ножек головного мозга. В клинической картине – различной степени выраженности угнетение сознания, полушарные очаговые симптомы, признаки поражения системы заднего продольного пучка. Имеют место угнетение реакции зрачков на свет, расходящееся косоглазие по вертикали, анизокория, офтальмоплегия, двусторонние патологические знаки.
Мезенцефальнобульбарная форма ушиба головного мозга име-
ет место при наличии бульбарной симптоматики как следствие поражения моста мозга и продолговатого мозга, т.е. нижних отделов ствола мозга. Клиническая картина характеризуется угнетением сознания вплоть до комы, выраженной стволовой симптоматикой, дыханием по типу Чейна-Стокса, нарушением терморегуляции в виде гипотермии.
Клиническая картина всех форм ушиба головного мозга тяжелой степени зависит от локализации, размеров контузионного очага, выраженности отека мозга, наличия дислокации мозга и степени вовлечения в процесс стволовых структур [13].
Ликвор при ушибах головного мозга тяжелой степени может содержать значительную примесь крови, санация его наступает на вто- рой-третьей неделе после травмы. На КТ картина обширных очагов неоднородной плотности мозгового вещества, которые обусловлены размозжением тканей (мозговой детрит), скоплением жидкой крови и ее сгустков, отеком. ЖС мозга часто грубо деформирована. К 30-40
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
52 |
Клиника основных форм черепно-мозгового травматизма |
суткам после травмы эти изменения преобразуются в участки атрофии и кистозные полости.
3.3. Диффузное аксональное повреждение мозга
Одной из клинических форм тяжелой черепно-мозговой травмы является диффузное аксональное повреждение мозга, которое обусловлено действием интенсивного углового или ротационного ускорения – замедления и приводит к натяжению и многочисленным разрывам аксонов в белом веществе полушарий и стволе мозга.
Данный вид травматизма характеризуется длительной утратой сознания, разнообразными симптомами тяжелого поражения мозга, парезами конечностей, нарушением тонуса (от диффузной гипотонии до горметонии – рефлекторных приступов тонического сокращения мышц с преобладанием в разгибателях и пронаторах конечностей), явлениями децеребрации и декортикации, глазодвигательными расстройствами, нарушениями дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. У больных имеет место стойкий менингеальный синдром, двигательные нарушения имеют характер тетрапарезов пирамидноэкстрапирамидного типа.
Характерен переход из длительной комы в стойкое или транзиторное вегетативное состояние, проявляющееся открыванием глаз (спонтанно или в ответ на раздражение), сменой периодов бодрствования более длительными промежутками сна. У больных, находящихся в вегетативном состоянии глазные яблоки неподвижны или совершают плавающие движения; слежение, фиксация взора и выполнение инструкций невозможно. При этом дыхание, системный кровоток и сердечная деятельность стабильны. Как указывают Ю.В. Алексеенко и Р.Н. Протас (1995) «подобный разительный контраст между полной утратой психических функций и сохранностью вегетативных является определяющим для этого клинического феномена. Он характеризуется особым состоянием функционального или анатомического разобщения больших полушарий и подкорково-стволовых отделов мозга. При угнетении функций коры наблюдается растормаживание подкорковых, стволовых и спинальных автоматизмов. Спонтанно или в ответ на раздражение развиваются некоординированные защитные двигательные реакции» [1].
При компьютерно-томографическом исследовании выявляются диффузные изменения, характерные для увеличения мозга: сдавление
Глава III |
53 |
желудочков, подпаутинных цистерн. Позднее развивается диффузный атрофический процесс.
3.4. Сдавление головного мозга
Сдавление головного мозга (compressio cerebri) – синдром, развивающийся вследствие различных внутричерепных патологических процессов – новообразований, воспалительных процессов, кровоизлияний, а также при черепно-мозговой травме, чаще при вдавленных переломах костей черепа и внутричерепных гематомах.
Как следствие черепно-мозговой травмы синдром сдавления головного мозга представляет собой полифакторный патологический процесс, в основе которого лежит скопление в полости черепа вследствие травмы дополнительного объемного патологического субстрата, вызывающего компрессию вещества мозга, деформацию желудочковой системы, внутричерепную гипертензию, дислокацию и ущемление ствола [1].
Сдавление головного мозга характеризуется быстрым нарастанием симптомов поражения мозга, в первую очередь его стволовых отделов, и предствляет непосредственную угрозу жизни больного. В зависимости от фона, на котором развивается травматическое сдавление мозга, светлый промежуток может быть развернутым, стертым либо вообще отсутствует. Чаще всего сдавление мозга обусловлено формированием внутричерепных гематом.
Причинами сдавления головного мозга могут быть также отек мозга, вдавленные переломы костей черепа, субдуральные гигромы, пневмоцефалия, другие причины.
Острое и подострое сдавление головного мозга чаще всего обусловлено повреждением сосудов мозговых оболочек или самого мозга с последующим образованием эпидуральных, субдуральных или внутримозговых гематом, острым нарушением циркуляции ЦСЖ с образованием гигром, ушибом-размозжением вещества мозга с последующим локальным или диффузным его отеком, который на определенной фазе своего развития может играть роль объемного образования.
К хроническому локальному сдавлению головного мозга приводят костные отломки черепа, вдавившиеся в его полость в момент травмы, хронические субдуральные гематомы и гигромы.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
54 |
Клиника основных форм черепно-мозгового травматизма |
Клиническая картина острого и хронического сдавления мозга различна. Учитывая тот факт, что при ЧМТ сдавление головного мозга в большинстве случаев развивается на фоне его ушиба, начальным проявлением может быть потеря сознания продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов. Эта первоначальная посстравматическая потеря обусловлена непосредственной травмой мозга. Само сдавление головного мозга может выявиться позже, спустя несколько минут, часов и даже суток. Поэтому у ряда больных отмечается так называемый светлый промежуток, когда сознание больного полностью восстанавливается. Затем больной вновь теряет сознание уже вследствие непосредственного воздействия фактора, сдавливающего мозг. Острое сдавление головного мозга характеризуется бурным началом, а хроническое – нарастающей симптоматикой, а именно: неуклонное нарастание через тот или иной промежуток времени после травмы общемозговых (нарушение сознания, головная боль, повторная рвота и т.д.), очаговых (гемипарез, односторонний мидриаз, парциальные судорожные приступы и др.) и стволовых (брадикардия, повышение артериального давления, нарушение ритма дыхания, ограничение взора вверх, двусторонние патологические знаки и др. симптомов.
Клинически сдавление головного мозга имеет фазовое течение. Различают фазу клинической компенсации, когда сознание сохраненно полностью, общемозговые симптомы отсутствуют, вторичные очаговые симптомы не выявляются. Эта фаза наблюдается преимущественно при хроническом сдавлении головного мозга.
Фаза клинической субкомпенсации соответствует светлому промежутку.
На фоне удовлетворительного или средней тяжести состояния больной жалуется на головную боль различной интенсивности, отмечаются нарушения сна, нерезкое психомоторное возбуждение.
В фазе умеренной клинической декомпенсации состояние больного средней тяжести или тяжелое. Сознание нарушено от оглушения до сопора, отмечаются психомоторное возбуждение, резкая головная боль, повторная рвота. Нарастают или появляются двигательные, речевые, чувствительные нарушения (гемипарезы, гипестезии), нарушения психики по «лобному типу», иногда анизокория. Изменяется мышечный тонус, выпадают брюшные рефлексы, появляются односторонние, редко двусторонние патологические стопные знаки.
Фаза грубой клинической декомпенсации характеризуется нарушением сознания от сопора до выраженной комы, грубыми нару-
Глава III |
55 |
шениями стволовых функций на фоне выраженных очаговых поражений мозга: пареза взора, анизокории, нарушения конвергенции, снижения реакции зрачков на свет, двусторонних патологических знаков, резкого нарушения мышечного тонуса, нарушения витальных функций – дыхания, сердечно-сосудистой деятельности.
Очаговые симптомы выявляются в виде выраженных гемипарезов или гемиплегий на противоположной сдавлению мозга стороне, а при выраженных явлениях дислокации – гомолатерально. При глубокой коме и выраженных дислокационных нарушениях может развиться тетрапарез.
Терминальное состояние характеризуется глубокой комой, атонией мышц, отсутствием всех рефлексов, катастрофическим состоянием витальных функций (дыхания, кровообращения).
Сдавление головного мозга не обязательно проходит все перечисленные фазы. В зависимости от интенсивности и скорости сдавления, а также предпринятого патогенетического лечения отдельные фазы могут выпадать или не наступать.
Исследование ЦСЖ не дает точных данных о наличии внутричерепной гематомы; жидкость может быть как бесцветной, так и окрашенной кровью, ликворное давление бывает повышенным, реже нормальным или пониженным [6].
3.4.1. Травматические внутричерепные кровоизлияния
Травматические внутричерепные кровоизлияния часто возникают при переломах и трещинах костей черепа, в результате чего возникают так называемые внутричерепные гематомы, представляющие собой ограниченное скопление крови в месте приложения механической энергии или в зоне противоудара.
По времени формирования гематомы делятся на первичные, формирующиеся сразу после травмы и отсроченные, образующиеся спустя 24 часа и позже.
Кроме того, по темпу клинического проявления внутричерепные гематомы делят на острые (формирующиеся в течение 1-3 суток), подострые (клинически проявляются на 4-14 сутки) и хронические (выявляются спустя 2 недели и более). Другими критериями сдавления головного мозга могут быть отек мозга, вдавленные переломы костей черепа, субдуральные гигромы, пневмоцефалия, другие причины.
Е.Н. Кондаков и В.В. Кривецкий (2002) приводят несколько иную временную градацию:
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
56Клиника основных форм черепно-мозгового травматизма
-о с т р ы е, проявляющиеся в течение первых трех суток после травмы;
-п о д о с т р ы е, клинико-неврологическая симптоматика проявляется в сроки от 3 суток до 3 недель;
-х р о н и ч е с к и е, признаки сдавления головного мозга выявляются в сроки свыше трех недель после травмы.
По объему излившейся крови выделяют гематомы:
-м а л ы х о б ъ е м о в – до 50 мл.;
-с р е д н и х об ъ е м о в – 50-100 мл.;
-б о л ь ш и х о ъ е м о в – 150-200 мл.
Корреляции между объемом гематомы и временем развития дислокационного синдрома не отмечается. Гематомы больших объемов могут длительное время не давать сколь-нибудь значимых клинических проявлений. В то же время гематомы малых размеров на фоне отека головного мозга могут дебютировать бурно с расстройством витальных функций [13].
В зависимости от локализации гематомы подразделяются на эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые и множественные. Л.Б. Лихтерман указывает, что данные виды внутричерепных гематом соотносятся по частоте примерно следующим обра-
зом: 4:8:3:1:5 [14].
3.4.1.1. Эпидуральные гематомы
Данный вид гематом представляет собой ограниченное травматическое кровоизлияние, располагающиеся между внутренней поверхностью костей черепа и твердой мозговой оболочкой.
Источниками формирования эпидуральных гематом чаще всего являются поврежденные стволы и ветви оболочечных сосудов (в большинстве a. meningea media); диплоические сосуды; синусы твердой мозговой оболочки; пахионовы грануляции.
В зависимости от локализации эпидуральной гематомы (лобновисочная, теменно-височно-затылочная, базально-височная) выявляются различные симптомы. При сдавлении ножки мозга появляются: расходящееся косоглазие, птоз, плавающие движения глазных яблок, сужение или расширение зрачков, иногда анизокория, нередко отсутствует реакция зрачков на свет. При сдавлении продолговатого мозга замедляется пульс и расстраивается дыхание. Сторона сдавления головного мозга определяется по поражению глазодвигательного нерва на стороне компрессии: расширение зрачков, опущение века, расходящееся косоглазие, снижение или утрата реакции зрачка на свет. Боль-
Глава III |
57 |
шое значение имеет быстрота развития гематомы. Характерно постепенное развитие пирамидной симптоматики и других симптомов сдавления головного мозга.
Постепенно нарастают очаговая симптоматика, анизокория. Иногда после светлого промежутка в несколько часов или 1-2 дня с момента травмы медленно нарастают общемозговые симптомы: появляются сильные и распирающие боли. Пульс становится напряженным и редким, а затем частым и аритмичным. Выявляются очаговые симптомы сдавления головного мозга и медленно нарастающие стволовые нарушения.
СМЖ прозрачная или с небольшой примесью крови. Исчерпывающую информацию о локализации и размерах гема-
томы дает рентгеновская или МРТ и (или) КТ.
3.4.1.2. Субдуральные гематомы
Субдуральные гематомы располагаются между твердой мозговой оболочкой и поверхностью мозга. Они возникают при повреждении сосудов твердой мозговой оболочки и разрывах пиальных вен у места впадения их в синусы. Возникать данный вид гематом может как следствие травмы головного мозга различной степени тяжести, чаще тяжелой.
Клиническая картина характеризуется головными болями давящего характера, тошнотой, рвотой. Часто имеет место спутанное сознание, сонливость или колеблющийся уровень сознания. Возникают мидриаз на стороне компрессии, анизокория, моноили гемипарез. Неврологическое исследование в динамике является основой своевременной диагностики. Следует помнить, что клиника субдуральной гематомы характеризуется трехфазным изменением сознания. Первичная утрата в момент травмы сменяется некоторым прояснением. Вслед за светлым промежутком, который при острой гематоме может длиться минуты, часы или даже сутки, усиливается оглушение, появляется психомоторное возбуждение, неадекватность поведения, дезориентация, сопор и, наконец, кома. Параллельно угнетению сознания развивается вторичный стволовой синдром с брадикардией, повышением артериального давления, изменением ритма дыхания, вестибу- лярно-глазодвигательными нарушениями и тоническими судорогами.
В целом выделяют следующие особенности субдуральной гематомы: быстрое развитие сопорозно-коматозного состояния в течение первых суток, стволовые нарушения, иногда припадок джексоновской эпилепсии, менингеальные симптомы, нарушение функции глазодвигательного и отводящего нервов, асимметрия рефлексов, позже угне-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
58 |
Клиника основных форм черепно-мозгового травматизма |
тение сухожильных рефлексов. В других случаях бывает продолжительный светлый период между травмой и сопорозно-коматозным состоянием. Общемозговые симптомы развиваются медленно. Очаговые симптомы – парезы, расстройства речи, атаксия, нарушение чувствительности выражены нерезко.
Острые субдуральные гематомы возникают чаще при тяжелой ЧМТ с переломами костей черепа, в то время как подострые и хронические – при среднетяжелой и даже легкой травме головного мозга. При хронических субдуральных гематомах относительно удовлетворительное состояние может длиться от нескольких недель и месяцев до нескольких лет после травмы. В дальнейшем у больного нарастают общемозговые явления, которые обусловлены наличием гипертензионного синдрома и очаговые симптомы. То есть, по своим проявлениям хроническая субдуральная гематома может напоминать симптоматику внутричерепной опухоли.
3.4.1.3. Внутримозговые кровоизлияния и гематомы
Внутримозговые кровоизлияния и гематомы возникают вследствие разрывов внутримозговых сосудов в момент травмы и могут сочетаться с субдуральными и эпидуральными гематомами и очагами контузии мозга, располагаясь при этом преимущественно в зоне подкорковых узлов.
Выделяют три формы внутримозговых гематом:
1.Гематомы, связанные с конвекситальными контузионными очагами, состоящие из сгустков и жидкой крови. Этот вид гематом содержит незначительное количество мозгового детрита.
2.Гематомы без четких контуров, представляющие собой скопление различного количества сгустков крови среди размягченного белого вещества. Этот вид гематом может занимать значительные объемы больших полушарий и проникать в боковые желудочки.
3.Гематомы, возникающие в результате разрыва одиночных сосудов по принципу раздвигания мозговой ткани. Этот вид гематом может достигать стенок желудочков и проникать в них, вызывая тампонаду.
3.4.1.4.Внутрижелудочковые кровоизлияния и гематомы
Внутрижелудочковые кровоизлияния и гематомы возникают в результате воздействия ликворной волны на стенки желудочков и сосудистые сплетения.
Глава III |
59 |
В зависимости от степени кровоизлияния различают три вида внутрижелудочковых кровоизлияний:
1.Диффузное внутрижелудочковое кровоизлияние – окрашивание кровью ликвора, содержащегося в желудочковой системе;
2.Частичная гематоцефалия – часть желудочка или один из желудочков заполнены сгустками крови, в ликворе имеется примесь крови;
3.Тампонада желудочков или тотальная гематоцефалия – вся желудочковая система заполнена сгустками крови.
Клинически при внутримозговых кровоизлияниях у больных имеет место глубокое угнетение сознания, тахипноэ, гипертермия, гипергидроз, горметония, глазодвигательные нарушения, выраженный менингеальный синдром, артериальная гипертензия.
3.4.1.5.Множественные гематомы
Множественные гематомы как следствие перенесенной черепномозговой травмы могут быть как односторонние, так и двусторонние, как эпидуральные, так и субдуральные. Клинические проявления соответствуют описанным в разделах 3.4.1.1. и 3.4.1.2. Однако, следует учитывать, что у большинства больных с двусторонними гематомами клинически превалирует только одна, которая имеет больший объем и сильнее компримирует полушарие [13]. Поэтому, клинико-неврологическое обследование обязательно должно быть дополнено другими методами диагностики: каротидной ангиографией КТи др.
3.4.1.Субдуральная гигрома
Одной из причин сдавления мозга может быть субдуральная гигрома, которая представляет собой скопление цереброспинальной жидкости в субдуральном пространстве вследствие разрыва паутинной оболочки. Клинические проявления субдуральной гигромы схожи
спроявлениями субдуральных гематом.
3.4.2.Пневмоцефалия
Как результат ЧМТ, сопровождающейся переломами основания черепа, повреждением решетчатого лабиринта и ликвореей, является так называемая пневмоцефалия. Она представляет собой проникновение воздуха в полость черепа – субдурально, субарахноидально, в мозговое вещество или желудочки мозга. Пневмоцефалия сопровождается головной болью и ощущениями жидкости при поворотах головы. Воздух хорошо заметен на обычных рентгенограммах черепа.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/