4 курс / Медицина катастроф / Руководство_по_скорой_медицинской_помощи_Для_врачей_фельдшеров

https://t

78

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

Продолжение табл.

1

2

3

1. Обеспечить наступление медикаментозного сна, с этой

Предупреждение/

Ошибки при оказании

целью:

купирование

помощи:

— при отсутствии судорог, ясном сознании и адекватном само-

приступа судорог,

— ингаляция закиси

стоятельном дыхании: ингаляция закиси азота (в соотношении

наступление ме-

азота во время приступа

с кислородом 1:1);

.

дикаментозного

судорог;

— во время приступа судорог: диазепам (сибазон, реланиум)

сна. Снижение АД

— акцент на гипотен-

0,5% 2–4 мл в/в.

me/medknigi

до 140/90 мм рт.

зивной и седативной

2. Гипотензивная терапия (при преэклампсии и эклампсии

ст., достижение

терапии при введении

проводится одинаково):

насыщения крови

недостаточной дозы

— обеспечить надежный венозный доступ;

кислородом более

сульфата магния;

— магния сульфат 25% 20 мл в 200 мл 0,9% раствора натрия

90%.

— отсутствие надежно-

хлорида в/в капельно за 20 минут;

го венозного доступа;

— при недостаточном гипотензивном эффекте магния суль-

— применение фуро-

фата — в/в введение одного из гипотензивных препаратов:

семида;

урапидил (эбрантил) 0,5% 5–10 мл или клонидин (клофе-

― попытка оспитали-

лин) 0,01% 0,5–1,0 мл в/в или дроперидол 0,25% 0,5–2,0 мл

зации до купирования

или раствор нитроглицерина или изосорбида динитрата

судорог, стабилизации

(изокет) в/в через инфузомат или в/в капельно (для этого

АД и дыхания.

10 мл 0,1% раствора разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия

Госпитализация на но-

хлорида, инфузию начинают с 2–4 кап/мин, постепенно по-

силках в состоянии ме-

вышая скорость введения до купирования боли, но не более

дикаментозного сна и

30 кап/мин) под мониторным контролем АД.

в положении на боку в

3. Оказание помощи по протоколу «Гестоз: преэклампсия и

акушерский стационар.

эклампсия».

Предупредить прием-

ное отделение

https://t

стационара о госпита-

лизации больного.

При отказе от госпита-

лизации — актив через

2 часа, при повторном

отказе — актив в ЛПУ.

Гипертонический криз, осложненный отслойкой сетчатки глаза

Опорные симптомы: симптоматика ГК + внезапное нарушение или потеря зрения.

me/medknigi79

Дифференциальная диагностика и установление.точного диагноза возможны только в специализирован-

ном стационаре.

Гипотензивная терапия одним из препаратов:

Снижение АД до

Госпитализация на но-

— раствор нитроглицерина или изосорбида динитрата (изо-

«привычных»

силках в офтальмоло-

кет) в/в через инфузомат или в/в капельно (для этого 10

значений.

гический стационар.

мл 0,1% раствора разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия

При отказе от госпи-

хлорида, инфузию начинают с 2–4 кап/мин, постепенно по-

тализации — актив в

вышая скорость введения до купирования боли, но не более

ЛПУ.

30 кап/мин) под мониторным контролем АД;

— урапидил (эбрантил) 0,5% 5–10 мл в/в;

— клонидин (клофелин) 0,01% 0,5–1,0 мл в/в.

Острый коронарный синдром

https://t

80

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

Продолжение табл.

1

2

3

снижение или полное отсутствие эффекта от нитратов, снижение переносимости физических нагрузок,

сочетание боли с удушьем, нарушением ритма сердца.

Наиболее точный диагностический критерий ОКС на этапе СМП — динамика ЭКГ в виде изменения положе-

ния конечной части желудочкового комплекса (ST-T) во время ангинозного приступа при сравнении с преды-

дущими ЭКГ. В связи с этим больному необходимо записать ЭКГ во время приступа боли и после ее купирова-

ния, а затем сравнить эти ЭКГ с ранее зарегистрированными пленками вне приступа боли, если они доступны.

me/medknigi

Острый коронарный.синдром без подъема сегмента ST (I20–I22)

Термин «острый коронарный синдром без подъема сегмента ST» включает в себя нестабильную стенокар-

дию и субэндокардиальный ИМ.

1. Обеспечить больному положение сидя, надежный венозный

Уменьшение/

После полного ку-

доступ, при насыщении крови кислородом менее 90% — окси-

устранение ише-

пирования болевого

генотерапия (кислород 40–50 об%).

мии миокарда.

синдрома и оказания

2. Антитромбоцитарные препараты: АСК 250 мг внутрь

Полное купирова-

помощи в полном

(предварительно разжевать), тикагрелор (брилинта) 180 мг

ние болевого син-

объеме — госпитали-

внутрь (2 табл. по 90 мг), при наличии противопоказаний

дрома. Поддержа-

зация в стационар на

или отсутствии тикагрелора — клопидогрел (плавикс) 300 мг

ние АД в пределах

носилках.

внутрь (4 табл. по 75 мг).

120/80 мм рт. ст.

При отказе от госпи-

3. Нитроглицерин или изосорбида динитрат (изокет) по

(для «нормотони-

тализации — актив в

1–2 дозы аэрозоли под язык, при сохраняющемся болевом син-

ков»).

ЛПУ.

дроме и отсутствии артериальной гипотонии нитропрепараты

применяют 3 раза через 5 минут.

Абсолютным противопоказанием для применения нитро-

препаратов при ОКС является предшествующий прием сил-

денафила (виагра)!

https://t

4. Полноценное обезболивание:

— морфин 1% по 0,5 мл в/в медленно до купирования боли

или общей дозы 2 мл;

— если боль не купирована введением морфина, вводят рас-

твор нитроглицерина или изосорбида динитрата (изокет)

в/в через инфузомат или в/в капельно (для этого 10 мл 0,1%

раствора разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида,

инфузию начинают с 2–4 капмин, постепенно повышая

.

скорость введения до купирования боли, но не более 30 кап/

мин) под мониторным контролем АД

me/medknigi81

5. Антикоагулянты: гепарин 5.000 ЕД в/в или эноксапарин

натрия (клексан) п/к (в толстую складку кожи на передней

брюшной стенке) из расчета 0,1 мл на 10 кг веса больного.

6. Метопролол с целью достижения ЧСС 50–60 уд. в 1 мину-

ту при синусовом(!) ритме и отсутствии абсолютных проти-

вопоказаний: 25–50 мг внутрь или под язык.

При фибрилляции предсердий требуется более осторожное

применение метопролола, т.к. значительное урежение ЧСЖ не-

избежно приведет к увеличению дефицита пульса и развитию

сердечной недостаточности.

7. В случае развития ОКС на фоне ГК — гипотензивная те-

рапия по протоколу «Гипертонический криз, осложненный

ОКС».

Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (I20–I22)

Термином «острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST» обозначают трансмуральный ИМ лю-

бой локализации.

КАРДИОЛОГИЯ

https://t

82

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

Продолжение табл.

1

2

3

1. Помощь по протоколу «ОКС без подъема сегмента ST».

Полное купирова-

После полного ку-

2. ТЛТ (с учетом показаний, относительных и абсолютных

ние болевого син-

пирования болевого

противопоказаний) одним из препаратов:

дрома. Поддержа-

синдрома и оказания

— альтеплаза (актилизе): 15 мг в струйно в течение 1 ми-

ние АД в пределах

помощи в необходи-

.

120/80 мм рт. ст.

мом объеме — госпи-

нуты, затем в/в инфузия 50 мг в течение 30 минут с последу-

ющей инфузией 35 мг в течение 60 минут;

(для «нормотони-

тализация в стационар

me/medknigi

— тенектеплаза (метализе): препарат дозируется в соответ-

ков»).

на носилках.

ствии с массой тела пациента (от 30 мг при массе тела 60 кг

При проведении

Во время или после

и до максимальной дозы 50 мг при массе тела свыше 95 кг),

ТЛТ — восстанов-

проведения ТЛТ до

необходимая доза препарата вводится в/в в течение 5–10 се-

ление коронарного

момента передачи

кунд;

кровотока (оценку

больного врачу ста-

— проурокиназа (пуролаза): 2.000.000 МЕ в/в болюс +

эффективности

ционара — монитори-

4.000.000 МЕ в/в инфузия в течение 60 минут.

ТЛТ проводят

рование сердечного

через 90 минут

ритма и АД.

после введения

При отказе от госпи-

фибринолитика

тализации — актив в

в том отведении

ЛПУ.

ЭКГ, где подъем

сегмента ST был

максимальным).

Пароксизм наджелудочковой тахикардии (I47.1)

Пароксизм наджелудочковой тахикардии — пароксизм тахикардии, при которой водитель ритма сердца

расположен в миокарде предсердий.

Согласно классификации наджелудочковая тахикардия включает в себя три вида нарушений ритма:

— синоатриальная тахикардия;

Верапамил (изоптин) 0,25% 2–4 мл в или трифосаденин

Восстановление

Госпитализация при:

(АТФ) 1% 1–2 мл в/в болюсом или прокаинамид (новокаи-

синусового ритма.

— впервые возникшем

https://t

пароксизме (даже если

намид) 10% 5–10 мл в/в.

Развитие пароксизма наджелудочковой тахикардии у че-

ритм восстановлен на

.

этапе СМП);

ловека молодого возраста может являться проявлением

синдрома WPW (особенно если ЧСЖ превышает 220 в 1 ми-

— отсутствии эффекта

нуту). В этом случае верапамил противопоказан (!), препара-

от проведенной анти-

тами выбора являются трифосаденин или прокаинамид.

аритмической терапии;

― развитии осложнений

(аритмический шок,

отек легких), требовав-

ших восстановлении

ритма электроимпульс-

ной терапией.

При отказе от госпита-

лизации — актив в ЛПУ.

Пароксизм фибрилляции предсердий (I48)

me/medknigi

83

Приhttps://tЧСЖ более 120 в 1 минуту и продолжительности

При пароксизме

Противопоказания для

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

84

Продолжение табл.

1

2

3

На ЭКГ: множественные волны f, постоянно меняющиеся по амплитуде и конфигурации при абсолютной

нерегулярности интервалов R-R.

Пароксизмальная форма ФП характеризуется возможностью восстановления синусового ритма самостоя-

тельно, с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии.

.

продолжительно-

восстановления ритма:

пароксизма менее 2 суток возможна попытка восстановле-

me/medknigi

ния сердечного ритма в/в введением прокаинамида (новока-

стью менее 2 су-

тяжелый онкологиче-

инамид) или амиодарона (кордарон), выбор препарата опре-

ток — восстанов-

ский процесс, психиче-

деляется опытом его применения у конкретного больного и

ление синусового

ские расстройства (если

оснащением бригады СМП:

ритма.

человек не способен

— прокаинамид 10% 5–10 мл в/в (медленно, под контролем

При пароксизме

принимать антиарит-

ЧСЖ и АД), при ЧСЖ более 170 в 1 минуту введению про-

более 2 суток:

мические препараты

каинамида должнопредшествовать в/в введение верапамила

достижение

постоянно), нормали-

(изоптин) 0,25% 2 мл (верапамил противопоказан при раз-

ЧСЖ 60–100 в

зационные тромбоэм-

витии пароксизма ФП на фоне WPW-синдрома!).

1 минуту, преду-

болии в анамнезе; ЧСЖ

Для предупреждения дополнительного («лекарственного»)

преждение тром-

менее 60 в 1 минуту;

снижения АД при введении прокаинамида целесообразно

боэмболических

ПБЛНПГ, наличие би-

предварительное медленное в/в введение мезатона 1% 0,1—

осложнений.

или трифасцикулярных

0,3 мл в 0,9% растворе натрия хлорида.

блокад; непереноси-

— амиодарон (кордарон) 300–450 мг (5% 6—9 мл) в/в.

мость антиаритмиче-

При ЧСЖ менее 120 в минуту и продолжительности

ских препаратов.

пароксизма менее 2 суток антиаритмическая терапия на

Госпитализация при:

этапе СМП не проводится.

— впервые возникшем

При ЧСЖ более 120 в 1 минуту продолжительности парок-

пароксизме (даже если

сизма более 2 суток:

ритм восстановлен

https://t

на этапе СМП);

— верапамил (изоптин) 0,25% 2– 4 мл в/в (при отсутствии

признаков недостаточности кровообращения) или дигоксин

— отсутствии эффекта

0,025% 1–2 мл в/в (при наличии признаков недостаточности

от проведенной антиа-

кровообращения);

ритмической терапии;

― АСК 250 мг внутрь (предварительно разжевать);

― развитии осложнений

— гепарин 5.000 Ед. в/в.

(аритмический шок,

отек легких), требовав-

.

ших восстановления

ритма электроимпульс-

ной терапией;

me/medknigi85

― развитие пароксизма

ФП на фоне выражен-

ных электролитных на-

рушений или декомпен-

сации тиреотоксикоза.

При отказе от госпита-

лизации — актив в ЛПУ.

Постоянная форма фибрилляции предсердий (I48)

Постоянная форма ФП характеризуется невозможностью восстановления синусового ритма.

При ЧСЖ менее 60 в 1 минуту: атропин 0,1% 1 мл в/в,

Достижение ЧСЖ

Госпитализация при:

при необходимости повторно через 5 минуту до достижения

60–100 в 1 ми-

― брадиформе с разви-

ЧСС более 60 в 1 минуту или общей дозы 3 мл.

нуту.

тием приступа МЭС;

При ЧСЖ 60–100 в 1 минуту: медикаментозная терапия

― тахисистолии с

не требуется.

развитием острой ле-

При ЧСЖ 100–120 в 1 минуту возможно использование

вожелудочковой недо-

одного из препаратов под контролем ЧСЖ:

статочности.

https://t

86

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

Продолжение табл.

1

2

3

— при наличии признаков недостаточности кровообращения

При отказе от госпита-

дигоксин 0,025% 1–2 мл в/в;

лиации — актив в ЛПУ.

— при отсутствии признаков недостаточности кровообраще-

ния: анаприлин 40 мг внутрь или метопролол 50 мг внутрь

.

или метопролол (беталок) 0,1% 5 мл в 3 раза с интервалом

5 минут или верапамил (изоптин) 0,25% 2–4 мл в/в.

При ЧСЖ более 120 в 1 минуту:

me/medknigi

― при наличии признаков недостаточности кровообраще-

ния: дигоксин 0,025% 1–2 мл в/в;

― при отсутствии признаков недостаточности кровообраще-

ния: метопролол (беталок) 0,1% 5 мл в/в 3 раза с интерва-

лом 5 минут или верапамил (изоптин) 0,25% 2–4 мл в.

Пароксизм трепетания предсердий (I48)

Трепетание предсердий (ТП) — разновидность наджелудочковых аритмий, в основе которых лежит меха-

низм повторного входа волны возбуждения внутри предсердий по механизму re-entry. Принято различать

2 формы ТП: согласованная и несогласованная.

Дифференцировать ТП от других нарушений ритма сердца можно только по ЭКГ.

При согласованной форме ТП: волны F одинаковой ширины, высоты (2—5 мм) и формы с частотой около

300 в 1 минуту; интервал R-R одинаковый (за счет фиксированной степени AV-блокады); комплекс QRS

обычной формы или уширен (за счет замедления внутрижелудочкового проведения). При ТП с блокадой

проведения 2 : 1 ЧСЖ обычно составляет 150 в 1 минуту, 3 : 1 — 100 в 1 минуту.

При несогласованной форме ТП: волны F одинаковой ширины, высоты (2–5 мм) и формы с частотой

200–400 в 1 минуту; интервал R-R разный (за счет изменяющейся степени AV-блокады); комплекс QRS

обычной формы или уширен (за счет замедления внутрижелудочкового проведения).

https://t

Восстановле-

Госпитализация при:

1. При ТП с проведением 3 : 1 или 4 : 1 и ЧСЖ менее 120 в 1 ми-

нуту антиаритмическое лечение на этапе СМП не требуется.

ние синусового

— впервые возникшем

При ЧСЖ более 140 в 1 минуту с целью замедления AV-

ритма (однако

пароксизме (даже если

проведения: верапамил (изоптин) 0,25% 2—4 мл в/в.

медикаментозная

ритм восстановлен на

Верапамил (изоптин) абсолютно противопоказан при разви-

антиаритмическая

этапе СМП);

тии пароксизма ТП на фоне WPW-синдрома!

терапия на этапе

— отсутствии эффекта

2. При развитии аритмического шока или отека легких в

СМП чаще всего

от проведенной антиа-

результате пароксизма ТП: обеспечить надежный венозный

оказывается неэф-

ритмической терапии;

.

фективной).

― развитии осложнений

доступ, премедикация (фентанил 0,005% 1—2 мл в/в и диа-

зепам [сибазон, реланиум] 0,5% 1—2 мл в/в или мидазолам

(аритмический шок,

me/medknigi87

[дормикум] 0,5% 1—3 мл в/в), после наступления медика-

отек легких), требовав-

ментозного сна — синхронизированная электрическая кар-

ших восстановления

диоверсия (энергия разряда 100 Дж).

ритма электроимпульс-

ной терапией;

― развитие пароксизма

ТП на фоне выражен-

ных электролитных

нарушений.

При отказе от госпита-

лизации — актив в ЛПУ.

Пароксизм желудочковой тахикардии (I47.2)