4 курс / Медицина катастроф / Руководство_по_скорой_медицинской_помощи_Для_врачей_фельдшеров

https://t

128

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

Продолжение табл.

1

2

3

6. С целью быстрого охлаждения пострадавшего проводят

или двигательно-

орошение его тела водой с температурой 20—25°С, в зоны

го возбуждения,

максимального теплообмена (паховые области, подмышеч-

регидратация.

ные впадины, грудная клетка, область печени) положить

.

пакеты с холодной водой. Если пострадавший способен пить

(у него не возникает рвота) — употребление холодной воды с

me/medknigi

добавлением натрия хлорида внутрь.

7. Для снижения внутричерепного давления: дексаметазон

0,4% 25 мл (100 мг) в/в.

8. При развитии КС — комплекс СЛР по протоколу «Клини-

ческая смерть».

Утопление (T75.1)

Начальный период. Пострадавшим, извлеченным из прес-

Максимально бы-

Все пострадавшие

ной воды, в начальный период:

строе восстановле-

подлежат госпитали-

1. Снять мокрую одежду, согреть пострадавшего, при наличии

ние проходимости

зации, во время тран-

возможности дать горячее питье.

ВДП и достижение

спортировки обеспе-

2. При наличии только кашля (при аускультации легких пато-

насыщения крови

чивают мониторинг

логические дыхательные шумы не выслушиваются) медика-

кислородом более

жизненно важных

ментозная терапия не требуется.

90%.

функций (ЭКГ,

https://t

В случае КС —

пульсоксиметрия) и

3. Симптоматическая терапия:

— при насыщении крови кислородом менее 90%: оксигенотера-

восстановление

оксигенотерапию.

пия (кислород 40—50 об%) до момента доставки в стационар;

жизненно важных

При отказе от госпи-

― при выявлении влажных хрипов при аускультации легких, если

функций.

тализации — актив в

АДсист более 90 мм рт. ст. фуросемид (лазикс) 1% 4—6 мл в/в;

ЛПУ.

― при брадикардии: атропин 0,1% 0,5—1,0 мл в/в или в/м;

― при возбуждении: диазепам (сибазон, реланиум) 0,5% 2 мл в/в.

Агональный период и период клинической смерти

.

1. Немедленно освободить полость рта от инородных тел (пе-

сок, водоросли, ил) пальцем, обернутым какой-либо материей

me/medknigi

(если это не было сделано до СМП) или электроотсасывателем.

2. Комплекс СЛР по протоколу «Клиническая смерть».

3. В случае развития утопления при нырянии или использова-

нии технических средств для отдыха на воде (катера, водные

мотоциклы, водные лыжи) необходимо подозревать у постра-

давшего повреждение спинного мозга и иммобилизировать

шейный отдел позвоночника (наложить воротник Шанца).

Поражения электрическим током (Т75.4)

РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

129

https://t

130

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

Продолжение табл.

1

2

3

В первую очередь убедиться в том, что действия спасателя не

Купирование

Все пострадавшие

ставят его самого под угрозу воздействия тока, только в этом

возбуждения,

подлежат госпитали-

случае приступают к оценке состояния пострадавшего и ока-

судорог, боле-

зации на носилках.

занию помощи!

.

вого синдрома;

При отказе — актив

нормализация

через 2 часа, при по-

При продолжающемся воздействии на пострадавшего техни-

ческого электричества немедленно отключить его от источни-

АД, устранение

вторном отказе — актив

me/medknigi

в ЛПУ.

ка тока (любым доступным способом: выключить рубильник

тахикардии/тахи-

и т.п.).

аритмии;

1. Симптоматическая терапия:

устранение гипок-

— купирование судорог или возбуждения (при их наличии):

сии (достижение

диазепам (сибазон, реланиум) 0,5% 2 мл в/в;

сатурации более

― обезболивание в зависимости от выраженности болевого

90%); воспол-

синдрома: кеторолак (кеторол) 3% 1 мл или трамадол (тра-

нение ОЦК (при

мал) 5% 2 мл или морфин 1% 1 мл в/м или в/в;

электроожогах).

― при артериальной гипертензии и тахикардии/тахиарит-

мии: метопролол (беталок) 0,1% 5—15 мл в/в;

― восстановление проходимости дыхательных путей: инту-

бация трахеи или введение трубки «Combitube» или ларин-

геальной маски; оксигенотерапия (кислород 40—50 об%),

при ЧД менее 10—12 в 1 минуту или сатурации менее 85% на

фоне оксигенотерапии — ВВЛ, при апноэ — ИВЛ.

2. Обеспечить надежный венозный доступ.

3. Инфузионная терапия (при наличии электроожога или по-

дозрении на электроожог):

раствор Рингера (или его модификации) 800—1000 мл в/в.

но важных органов медиаторами агрессии

https://t

более чем на 30–50 мм рт. ст.

Опорные диагностические признаки: контакт с аллергеном, снижение АДсист

от исходного уровня, уртикарная сыпь на коже, удушье, тошнота, рвота, нарушение сознания (в тяжелых

.

случаях), аллергические реакции в анамнезе

1.

Уложить больного на спину, поднять ноги до угла 70°, опу-

Восстановление

Все больные подлежат

стить головной конец.

гемодинамики

госпитализации на

2.

Адреналин 0,1% 0,3—0,5 мл в/м (в переднюю или лате-

и микроцирку-

носилках.

ральную часть бедра). При сохранении симптомов шока на

ляции, устране-

При отказе от госпи-

фоне дальнейшей противошоковой терапии адреналин вводят

ние гипоксии,

тализации — актив

еще 2 раза в/м в той же дозе с интервалом 20 минут либо пе-

объективными

через 2 часа, при

реходят на его в/в введение.

критериями этого

повторном отказе —

3.

Оксигенотерапия (кислород 40—50 об%).

являются: АДсист

актив в ЛПУ.

4.

Обеспечить надежный венозный доступ.

более 90 мм рт.

5.

Инфузионная терапия: 0,9% раствор натрия хлорида или

ст., ЧСС 60—100

раствор Рингера (или его модификации) в общем объеме

в 1 минуту, адек-

500—1000 мл в/в в течение 10 минут, затем переходят на в/в

ватное сознание,

капельное введение одного из этих растворов.

дыхание.

6.

При АДсист менее 70 мм рт. ст. в/в введение адреналина:

1 мл 0,1% раствора разводят в 200 мл 5% раствора глюкозы,

РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

me/medknigi

131

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

132

Продолжение табл.

1

2

3

инфузию начинают с 30 кап/мин (для больного весом 70 кг),

регулируя скорость в зависимости от уровня повышения АД.

7. ГКС: преднизолон 120 мг (3% 4 мл) в.

8. При АШ с нарастающим отеком ВДП и развитием тяжелой

.

ОДН, несмотря на проводимую терапию, — интубация трахеи.

9. Приhttps://tбрадикардии (сохраняющейся на фоне применения

me/medknigi

1. Надежная остановка наружного кровотечения.

Восполнение

Все больные подлежат

2.

Уложить больного на спину, поднять ноги до угла 70°, опу-

ОЦК. При оста-

госпитализации на

стить головной конец.

новленном кро-

носилках.

3.

Оксигенотерапия (кислород 40—50 об%).

вотечении —

При неостановленном

4.

Обеспечить надежный венозный доступ.

восстановление

кровотечении оказание

5.

Инфузионная терапия:

гемодинамики и

помощи не должно

— шок I: раствор Рингера (или его модификации) 800 мл за 10

микроциркуляции,

задерживать госпита-

минут (затем капельное введение);

объективными

лизацию.

— шок II: раствор Рингера (или его модификации) 800 мл за

критериями этого

При отказе от госпита-

10 минут, затем раствор ГЭК (рефортан или аналоги) 800 мл

являются:

лизации — актив через

https://t

АДсист более 90

или декстран-60 (полиглюкин) 800 мл за 10 минут (затем

2 часа, при повторном

капельное введение);

мм рт. ст., ЧСС

отказе — актив в ЛПУ.

— шок III–IV: раствор Рингера (или его модификации) и

60—100 в 1 мину-

декстран-60 (полиглюкин) или раствор ГЭК (рефортан или

ту, адекватное со-

аналоги) одновременно в 2 вены! Соотношение коллоидных

знание, дыхание.

и кристаллоидных растворов 1 2. Скорость инфузии долж-

на быть максимальной (какую может обеспечить венозный

доступ) и может составлять 250—500 млмин, всего в первый

.

час может быть введено 2—4 литра растворов

6. Применение глюкокортикостероидов:

— шок I стадии ГКС не применяют;

me/medknigi

— шок II–III стадии: преднизолон не менее 300 мг в/в;

— шок IV стадии: преднизолон из расчета до 30 мг/кг (3% 1 мл

на 1 кг веса больного) в/в капельно за 45—60 минут.

7. Профилактика и лечение фибринолиза: транексамовая кислота

(транексам) в/в из расчета 10 мг/кг (0,2 мл 5% раствора на 1 кг

веса больного) со скоростью 1 мл/мин со скоростью 1 мл.мин

Дегидратационный шок (R57.1)

3-я стадия: дефицит жидкости в организме более 4 литров, АДсист ниже 70 мм рт. ст.

1. Обеспечить надежный венозный доступ.

Восполнение ОЦК,

Все больные подлежат

2. Регидратация: подогретый до 38ºС раствор Рингера (или его

восстановление

госпитализации на

модификации) за первые 15 минут не менее 1,5 л

гемодинамики

носилках.

РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

133

https://t

сист

134

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

Продолжение табл.

1

2

3

(примерно 100—120 мл/мин) независимо от стадии

и микроциркуля-

При отказе от госпи-

шока.

ции, объектив-

тализации — актив

При 2—3-й стадии за следующие 45 минут — 3,5–4,0 л (при-

ными критериями

через 2 часа, при

мерно 70–90 кап/мин). За второй час терапии вводят все

этого являются:

повторном отказе —

.

АД 90 мм рт. ст.,

актив в ЛПУ.

количество, что осталось от расчетного ввести для полного

восполнения потерь, имевших место до начала лечения.

ЧСС 60–100 в 1 ми-

me/medknigi

нуту, адекватное со-

знание, дыхание.

1.

Оксигенотерапия (кислород 40–50 об%).

Увеличение сокра-

Все больные (за

2.

Обеспечить надежный венозный доступ.

тительной способ-

исключением больных,

3.

Полное купирование болевого синдрома при инфаркте

ности миокарда,

находящихся в терми-

миокарда: фентанил 0,005% 2 мл в/в (при сохранении боли

купирование боли,

нальном состоянии)

повторно в той же дозе через 5 минут) или морфин 1% 1 мл

восстановление

подлежат госпитализа-

в/в дробно (по 0,3—0,5 мл), медленно.

гемодинамикии

ции на носилках.

https://t

микроциркуляции,

При отказе от госпи-

4. При отсутствии признаков застойной сердечной недоста-

точности (симптомов сердечной астмы, отека легких): натрия

объективными

тализации — актив

хлорид 0,9% 200—400 мл в/в.

критериями этого

через 2 часа, при

5. Инфузия вазопрессоров в зависимости от уровня АД:

являются: АДсист

повторном отказе —

― добутамин (при АДсист 90—100 мм рт. ст);

более 90 мм рт.

актив в ЛПУ.

— дофамин (при АДсист от 70 до 90 мм рт. ст.);

ст., ЧСС 60—100

— норадреналин или адреналин (при АДсист менее 70 мм рт. ст.).

в 1 минуту, адек-

Скорость инфузии вазопрессоров постепенно повышают под

ватное сознание,

.

контролем ЧСС до достижения АДсист более 90 мм рт. ст.

дыхание.

6. Оказание помощи по протоколам ОКС с подъемом или без

подъема сегмента ST.

me/medknigi

7. Купирование жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма

(при аритмическом КШ выбор метода определяется оснащением

бригады СМП и видом аритмии).

Ожоговый шок (R57.9)

РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

135

https://t

136

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

Продолжение табл.

1

2

3

1.

Немедленное прекращение воздействия термического

Купирование

Все больные подлежат

агента.

болевого син-

госпитализации на

2.

Восстановление проходимости дыхательных путей и адек-

дрома, сатурация

носилках.

ватной вентиляции легких (при ингаляционной травме).

более 90%, вос-

При отказе от госпи-

3.

Оксигенотерапия (кислород 40—50 об%)

полнение ОЦК.

тализации — актив

4. Охлаждение ожоговой раны и наложение асептических по-

через 2 часа, при

me/medknigi

повторном отказе —

вязок (см. протокол «Термические ожоги»).

5.

Обеспечить надежный венозный доступ.

актив в ЛПУ.

6.

Полноценное обезболивание:

― морфин 1% 1—2 мл в/в;

― с целью устранения эмоционального компонента боли

и потенцирования действия морфина: дроперидол 0,25%

1—2 мл или диазепам (сибазон, реланиум) 0,5% 2 мл в;

― при отсутствии надежного обезболивающего эффекта от

введения морфина и/или выраженном психомоторном воз-

буждении: пропофол (диприван) в/в по схеме (болюс 2 мг/кг,

затем введение поддерживающей дозы 9 мг/кг/час).

7.

Инфузионная терапия: раствор Рингера (или его модифи-

кации) 800–1000 мл в/в.

В первые 8 часов после ожога инфузию проводят только рас-

твором Рингера (или его модификациями). Через 8 часов и

более после ожога в объем инфузионной терапии включают

декстран-60 (полиглюкин) 200—400 мл или декстран-40

https://t

(реополиглюкин) 200–400 мл или ГЭК (рефортан или анало-

ги) 200–400 мл.

8. Коррекция нарушений метаболизма:

— витамин С 5% 20 мл, витамин В1 5% 5 мл, витамин В6 5%

5 мл в/в;

— гепарин 5.000 ЕД в/в.

9. При ожоговом стенозе гортани: фенотерола гидробромид +

.

ипратропия бромид (беродуал) 1—2 мл (20—40 кап) через

небулайзер.

Септический шок (R57.8)

me/medknigi

Септический шок — сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии и артериальной гипотонией,

не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения вазопрессоров.

Опорные диагностические признаки:

— наличие тяжелого генерализованного инфекционного процесса;

1.

Оксигенотерапия (кислород 40–50 об%).

Восстановление

Все больные

2.

Обеспечить надежный венозный доступ.

гемодинамики и

подлежат госпитали-

3. Инфузионная терапия: ГЭК (рефортан или аналоги) 600 мл

микроциркуля-

зации на носилках.

или декстран 40 (реополиглюкин) 600 мл в/в,затем раствор

ции, объектив-

Рингера (или его модификации) 400 мл или реамберин 1,5%

400 мл в/в.

РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

137