4 курс / Медицина катастроф / Руководство_по_скорой_медицинской_помощи_Для_врачей_фельдшеров

https://t

68

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

Продолжение табл.

1

2

3

экссудацию, способствуют развитию буллезных и геморраги-

ческих форм рожи, а также поверхностных некрозов, вызыва-

ют аллергические реакции и замедляют процессы репарации.

ВИЧ-инфекция и СПИД (В20–В24)

.

ВИЧ-инфекция — болезнь, вызываемая вирусом иммунодефицита человека, хроническое заболевание,

Объем неотложной помощи определяется причиной неотлож-

Коррекция нару-

Четкие показания по

ного состояния и проводится по соответствующим протоколам.

шений жизненно

экстренной госпитали-

важных функций.

зации ВИЧ-инфициро-

https://t

ванных не разработа-

ны, однако госпитали-

зация нецелесообразна

в следующих случаях:

― терминальная ста-

дия ВИЧ-инфекции,

характеризующаяся

.

одновременным или

последовательным раз-

витием на фоне глубо-

me/medknigi

кого иммунодефицита

69

нескольких оппортуни-

стических инфекций,

не поддающихся эти-

отропной терапии;

― длительное реци-

дивирующее течение

оппортунистического

заболевания с разви-

тием обширного пора-

жения различных ор-

ганов, без эффекта от

проводимой терапии и

имеющего необрати-

мый характер;

― деменция;

― морфологически

подтвержденный

ИНФЕКЦИОННЫЕ И ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ

https://t

кальному противоопу-

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

70

Окончание табл.

1

2

3

диагноз распростра-

ненного злокачествен-

ного новообразования,

.

не подлежащего ради-

холевому лечению;

me/medknigi

― декомпенсирован-

ный цирроз печени, не

поддающийся патоге-

нетической терапии;

― сердечно-легочная

недостаточность при

инфекционном эндо-

кардите и отсутствии

возможности опера-

тивного лечения;

― длительно текущий

сепсис с некупируемой

полиорганной недо-

статочностью;

― отказ больного от

медицинского вме-

шательства, офор-

мленный юридически

заблаговременно.

https://t

Кардиология

Медицинская помощь

Предполагаемый

Тактика

результат

1

2

3

Артериальная гипертензия, ухудшение; гипертонический криз, неосложненный (I10–I15)

.

Артериальную гипертензию, ухудшение диагностируют в случаях относительно постепенного и умерен-

ного повышения АД (по сравнению с привычными для пациента значениями) с наличием умеренной

головной боли.

me/medknigi71

Неосложненный ГК — состояние, при котором отмечают выраженное повышение АД, сопровождающееся

появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения АД

с целью предупредить повреждение органов-мишеней.

Неосложненный ГК протекает без явных клинических симптомов поражения органов-мишеней.

При АД ниже 200/120 мм рт. ст.

Снижение АДсист

Чрезмерное медикамен-

Применяют таблетированные гипотензивные препараты:

не более чем на

тозное снижение АД мо-

клонидин 0,00015 (0,5–1,0 табл.), каптоприл 0,025 (0,5–2,0

25% от исходного

жет быть потенциально

табл.), нифедипин 0,01 (1,0 табл.), моксонидин 0,0004

в течение 1 часа.

опасным опасным у

(0,5–1,0 табл.).

больных с гемодинами-

Способ применения указанных препаратов (внутрь или

чески значимыми сте-

сублингвально), дозировка, комбинация из 2 препаратов

нозами церебральных

зависят от уровня АД, возраста пациента и других факторов,

и коронарных артерий

поэтому должны определяться индивидуально в каждом

и при наличии ЭКС с

конкретном случае.

фиксированной часто-

той ритма.

КАРДИОЛОГИЯ

принимающихhttps://tиАПФ, развивается «эффект ускользания», ко-

не требуется. Передать

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

72

Продолжение табл.

1

2

3

С целью снижения АД таблетированными препаратами наи-

После снижения АД

более эффективна комбинация моксонидина и нифедипина.

(купирования неослож-

Нежелательная комбинация: нифедипин + каптоприл.

ненного ГК) госпитали-

Важно! У больных длительно (в течение 6 и более месяцев),

зация пациента обычно

торый проявляется отсутствием гипотензивного эффекта этих

актив в ЛПУ.

me/medknigi

препаратов, в том числе эффекта каптоприла.при ГК.

Показания к госпита-

При АД более 200/120 мм рт. ст.

лизации:

Таблетированные гипотензивные препараты малоэффективны,

― невозможность купи-

начинать оказание помощи с этих препаратов неоправданно.

ровать ГК стандартной

1. Парентеральное введение одного из гипотензивных пре-

терапией на этапе

паратов: клонидин (клофелин) 0,01% 1,0–1,5 мл в/м, в

СМП;

или урапидил (эбрантил) 0,5% 5–10 мл в/в или эналаприлат

― развитие ГК вне

(энап Р) 0,125% 1 мл в/в.

места проживания

2. При повышении АД на фоне тяжелой психотравмирую-

больного.

щей ситуации: диазепам (сибазон, реланиум) 0,5% 2 мл в/в

При отказе от госпи-

или феназепам 0,1% 1 мл в/м, в/в.

тализации — актив в

Применение анальгетиков для купирования головной боли

ЛПУ.

при повышении АД не является обязательным мероприяти-

ем на этапе СМП и требуется не более чем у 10% больных.

Рекомендации для больных, оставленных дома:

После купирования гипертонического криза необходимо

соблюдение постельного режима не менее 2 часов с целью

предупреждения развития ортостатической гипотонии.

1.

Обеспечить надежный венозный доступ.

Снижение АД до

Госпитализации в ста-

2.

Гипотензивная терапия одним из препаратов:

«привычных»

ционар на носилках.

— нитроглицерин или изосорбида динитрат (изокет) по

цифр.

При отказе от госпи-

1–2 дозы аэрозоли под язык 3 раза с интервалом 5 минут

тализации — актив в

или в/в через инфузомат или в/в капельно (для этого 10 мл

ЛПУ.

0,1% раствора разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия

хлорида, инфузию начинают с 2–4 кап/мин, постепенно по-

вышая скорость введения до купирования боли, но не более

30 кап/мин) под мониторным контролем АД.

https://t

74

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

Продолжение табл.

1

2

3

Абсолютным противопоказанием для применения нитратов при

ОКС является предшествующий прием силденафила (виагра)!

— урапидил (эбрантил) 0,5% 5 — 10 мл в/в;

— клонидин (клофелин) 0,01% 1 мл в

.

3. Оказание помощи по протоколу «ОКС»

Гипертонический криз, осложненный ОЛЖН (сердечной астмой или отеком легких)

me/medknigi

Опорный диагностический признак: сочетание клинической картины ГК с выраженным приступом уду-

шья с затрудненным вдохом, а при отеке легких — появлением влажных хрипов в легких.

1. Придать больному положение сидя с опущенными вниз

Снижение АД до

Отек легких никогда не

руками и ногами, обеспечить надежный венозный доступ.

«привычных»

купируется быстро.

2. При насыщении крови кислородом менее 90% — оксиге-

цифр (у «нормо-

Отсутствие немед-

нотерапия (кислород 40–50 об%).

тоника» до АДсист

ленного эффекта от

3. Гипотензивная терапия одним из препаратов:

100—110 мм рт.

терапии не является

— нитроглицерин или изосорбида динитрат (изокет) по

ст. в течение 20

основанием для уве-

1–2 дозы аэрозоли под язык 3 раза с интервалом 5 минут

минут от начала

личения количества

или в/в через инфузомат или в/в капельно (для этого 10 мл

лечения. Дости-

применяемых препа-

0,1% раствора разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия

жение насыщения

ратов или чрезмерного

хлорида, инфузию начинают с 2–4 кап/мин, постепенно по-

крови кислородом

увеличения их доз!

вышая скорость введения до купирования боли, но не более

более 90%.

Госпитализации в ста-

30 кап/мин) под мониторным контролем АД;

ционар на носилках (в

— урапидил (эбрантил) 0,5% 5–10 мл в/в или эналаприлат

положении сидя).

(энап Р) 0,125% 1 мл в/в или клонидин (клофелин) 0,01%

При отказе от госпи-

1 мл в/в;

тализации — актив в

4. С целью уменьшения ОЦК: фуросемид (лазикс) 1% 4 мл в/в,

ЛПУ.

https://t

при отсутствии мочеиспускания повторить в той же дозе

через 15–20 минут.

5.

Купирование «дыхательной паники»: морфин 1% 0,5 мл

в/в медленно (под контролем ЧД) при необходимости вве-

дение в той же дозе повторить через 15 минут.

Гипертонический криз, осложненный острой гипертонической энцефалопатией

Острая гипертоническая энцефалопатия — это фильтрационный отек головного мозга на фоне ГК.

.

Опорный диагностический признак: выраженная общемозговая симптоматика (головная боль, рвота, на-

рушение сознания, судороги) на фоне очень высоких цифр АД.

1.

me/medknigi75

Обеспечить надежный венозный доступ

Снижение АД

Госпитализации в ста-

2.

Купирование судорог (при их наличии): диазепам (сиба-

до 160–180/90–

ционар на носилках.

зон, реланиум) 0,5% 2–4 мл в/в или вальпроат натрия (депа-

100 мм рт. ст.,

При отказе от госпи-

кин) 400–800 мг в/в, при отсутствии эффекта — мидазолам

купирование су-

тализации — актив в

(дормикум) 0,5% 1–3 мл в/в.

дорог.

ЛПУ.

3.

Гипотензивная терапия:

— урапидил (эбрантил) 0,5% 5–10 мл в/в или эналаприлат

(энап Р) 0,125% 1 мл в/в или клонидин (клофелин) 0,01%

1 мл в/в;

— магния сульфат 25% 10 мл в/в;

4.

Фуросемид (лазикс) 1% 4 мл в/в.

1.

Обеспечить надежный венозный доступ.

При ишемическом

2.

Гипотензивная терапия:

инсульте сниже-

https://t

76

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

Продолжение табл.

1

2

3

— при АД менее 180/100 мм рт. ст. гипотензивная терапия

ние АД до 160–

Следует избегать чрез-

не проводится;

180/90–100 мм рт.

мерного снижения АД

— при АДсист 200 мм рт. ст. и/или АДдиаст 120 мм рт. ст. капто-

ст.; при геморра-

(возможно дополни-

прил (капотен) 25 мг под язык, а при угнетении сознания у

гическом инсуль-

тельное ухудшение

.

те — до 160/90 мм

мозгового кровотока).

больного — урапидил (эбрантил) 0,5% 2–10 мл в/в;

— при АДсист

более 220 мм рт. ст. или АДдиаст более 120 мм рт.

рт. ст.

Госпитализации в ста-

me/medknigi

ст. урапидил (эбрантил) 0,5% 5—10 мл в/в или эналаприлат

ционар на носилках.

(энап Р) 0,125% 1 мл в/в.

При отказе от госпи-

3. Базисные лечебные мероприятия и нейропротекция по

тализации — актив в

протоколу «ОНМК».

ЛПУ.

Гипертонический криз, осложненный расслоением или разрывом аорты

Расслоение аорты — дефект внутренней оболочки стенки аорты с образованием внутристеночной гема-

томы и продольным расслоением стенки аорты. Разрыв аорты — нарушение целостности стенки аорты с

развитием полостного кровотечения.

На этапе СМП не существует ни одного патогномоничного симптома расслоения или разрыва аорты.

Диагноз расслоения аневризмы аорты может являться обоснованным при ранее диагностированной анев-

ризме аорты.

Гипотензивная терапия на этапе СМП при расслоении аорты направлена на остановку прогрессирования

расслаивающей гематомы.

1. Обеспечить надежный венозный доступ

Цель введения

Госпитализации в ста-

2. Обезболивание (важнейшее направление симптоматиче-

метопролола (или

ционар на носилках.

ской терапии):

верапамила) —

Предупредить прием-

― при АД сист выше 90 мм рт. ст. морфин 1% 0,5–1,0 мл

достижение ЧСС

ное отделение стацио-

в/в;

60–80 в 1 минуту.

нара о госпитализации

https://t

Цель гипотензив-

больного. При отказе

― при наличии противопоказаний к введению морфина или

при АДсист ниже 90 мм рт. ст. фентанил 0,005% 2 мл в/в.

ной терапии —

от госпитализации —

3. С целью уменьшения ЧСС и величины пульсирующего

достижение АДсист

актив через 2 часа, при

давления:

100–120 мм рт. ст.

повторном отказе —

― метопролол (беталок) 0,1% 5 мл (5 мг) в/в в течение 2 минут

в течение несколь-

актив в ЛПУ.

с повторением (после контроля АД и ЧСС) каждые 5 минут до

ких минут.

общей дозы 0,1% 15 мл (15 мг);

Купирование

― при наличии у больного противопоказаний к применению

(уменьшение) бо-

.

левого синдрома.

метопролола — верапамил (изоптин) 0,25% 2 мл в/в.

4. Гипотензивная терапия (при сохраняющейся артериаль-

me/medknigi77

ной гипертензии после введения вышеуказанных препа-

ратов): нитроглицерин или изосорбида динитрат (изокет)

1–2 дозы аэрозоли под язык каждые 5 минут или в/в через

инфузомат или в/в капельно (для этого 10 мл 0,1% раствора

разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида, инфузию

начинают с 2–4 кап/мин, постепенно повышая скорость

введения до купирования боли, но не более 30 кап/мин) под

мониторным контролем АД.

Нитраты используют только после урежения ЧСС метопро-

лолом или верапамилом, т.к. нитраты вызывает рефлектор-

ную тахикардию.

Гипертонический криз, осложненный преэклампсией и эклампсией