4 курс / Медицина катастроф / Руководство_по_скорой_медицинской_помощи_Для_врачей_фельдшеров

https://t

238

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

Продолжение табл.

1

2

3

— панкреатогенный перитонит.

.

1. Спазмолитики: дротаверин (но-шпа) 2% 2–4 мл в/в или

Уменьшение боли

Все больные подлежат

me/medknigi

госпитализации (при

платифиллин 0,2% 1–2 мл в/м. Возможно применение нитра-

и рвоты, коррек-

тов (в качестве «универсальных спазмолитиков»): нитрогли-

ция АД.

панкреонекрозе и/

церин или изосорбида динитрат (изокет) 1–2 дозы под язык.

или наличии осложне-

При полной уверенности в диагнозе с целью умень-

ний — госпитализация

шения выраженности болевого синдрома: метамизол

на носилках). При

натрия+питофенон+фенпивериния бромид (баралгин) 5 мл

отказе от госпитализа-

в/в или кеторолак (кеторол) 3% 1 мл в/в.

ции — актив в ЛПУ.

2. Купирование рвоты: метоклопрамид (церукал) 0,5%

2–4 мл в/в.

3. При панкреатите средней степени тяжести, тяжелом пан-

креатите, осложнениях панкреатита:

― обеспечить надежный венозный доступ;

― раствор Рингера (или его модификации) 400–800 мл в/в

во время транспортировки;

― с целью купирования делирия (при его развитии): диазе-

пам (сибазон, реланиум) 0,5% 2–4 мл в/в.

Оказаниеhttps://tмедицинской помощи не должно задерживать го-

отказе — актив в ЛПУ.

Опорные диагностические симптомы (триада Мондора): «кинжальная» боль, «доскообразный» живот,

язвенный анамнез.

1.

Обеспечить надежный венозный доступ.

Коррекция ОЦК,

Все больные подлежат

2.

При выраженном болевом синдроме: фентанил 0,005%

уменьшение выра-

госпитализации на

2 мл в/в или ингаляция закиси азота (в соотношении с кис-

женности болевого

носилках.

лородом 1:1).

синдрома.

При отказе от госпита-

3.

Инфузионная терапия: раствор Рингера (или его модифи-

лизации — актив через

кации) 400 мл в/в.

2 часа, при повторном

спитализации больного!

me/medknigi

Пищеводно-желудочно.-кишечное кровотечение (I85.0; K25.0; K26.0; K92.2)

1. При кровотечении из варикозно-расширенных вен пище-

Восполнение ОЦК,

Все больные подлежат

вода с целью снижения портальной гипертензии (при АДсист

коррекция АД, по-

госпитализации на

более 100 мм рт. ст.): инфузия нитроглицерина или изо-

давление секреции

носилках.

сорбида динитрат (изокет) в/в капельно или через

соляной кислоты.

ХИРУРГИЯ

239

колуhttps://t«Геморрагический шок».

240

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

Продолжение табл.

1

2

3

инфузомат (скорость в/в введения зависит от степени сни-

При отказе от госпи-

жения АД).

тализации — актив в

2. При рвоте (при синдроме Мэллори-Вейса): метоклопра-

ЛПУ.

мид (церукал) 0,5% 2–4 мл мв или в

.

3. При геморрагическом шоке — оказание помощи по прото-

me/medknigi

Ущемленная грыжа (K40—K46)

1. При отсутствии осложнений ущемленной грыжи медика-

—

Все больные (в т.ч.

ментозная терапия на этапе СМП не проводится.

с самопроизволь-

2. При развитии острой кишечной непроходимости — ока-

но вправившейся

зание помощи по протоколу «Острая кишечная непроходи-

грыжей) подлежат

мость».

госпитализации на

3. При флегмоне грыжевого мешка или перитоните:

носилках.

— обеспечить надежный венозный доступ;

При отказе от госпи-

— инфузионная дезинтоксикационная терапия: раствор

тализации — актив

Рингера (или его модификации) 400–800 мл или реамберин

через 2 часа, при

1,5% 400–800 мл в/в.

повторном отказе —

актив в ЛПУ.

периодическим тромбозом, воспалением, выпадением из анального канала и кровотечениями.

Термин «острый геморрой» включает 3 синдрома:

— перианальный геморроидальный тромбоз;

— ущемление выпавших геморроидальных узлов;

— профузные геморроидальные кровотечения с угрозой развития геморрагического шока.

https://t

1. При выраженном болевом синдроме на фоне ущемле-

Купирование

Больные с острым

ния выпавших геморроидальных узлов: метамизол натрия

(уменьшение)

геморроем подлежат

.

боли, восполнение

госпитализации на

(анальгин) 50% 2 мл или кеторолак (кеторол) 3% 1 мл в/м.

2. При геморрагическом шоке — оказание помощи по прото-

ОЦК, коррекция

носилках.

колу «Геморрагический шок».

АД.

При отказе от госпи-

3. При развитии гангрены узлов, расплавлении тканей про-

тализации — актив в

межности, парапроктите:

ЛПУ.

― обеспечить надежный венозный доступ;

― инфузионная дезинтоксикационная терапия: раствор

Рингера (или его модификации) 400–800 мл или реамберин

1,5% 400–800 мл в/в.

Рекомендации для больных, оставленных дома:

Консервативное лечение в амбулаторных условиях вклю-

чает 2 направления: общее и местное лечение.

Основой общего консервативного лечения является приме-

нение:

— флеботропных (детралекс, флебодиа 600) и капилляро-

стабилизирущих (венорутинол) препаратов;

ХИРУРГИЯ

me/medknigi

241

https://t

242

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

Продолжение табл.

1

2

3

— слабительных средств смягчающего и осмотического

(форлакс, дюфалак) действия.

При наличии сопутствующих заболеваний ЖКТ необходимо

назначение ферментных препаратов (фестал, вобэнзим),

.

пребиотиков (эубикор), прокинетиков (мотилиум).

Местное лечение направлено на ликвидацию болевого син-

me/medknigi

дрома, тромбоза или воспаления геморроидальных узлов, а

также их кровоточивости.

Для устранения болевого синдрома, который связан с ущем-

лением тромбированного геморроидального узла применя-

ют ненаркотические анальгетики (кеторолак, диклофенак и

др.) и местные комбинированные препараты: гепатромбин

Г, прокто-гливенол, релиф адванс и др.

Пальцевое вправление выпавших геморроидальных узлов

недопустимо: выпадение не устраняется, но усиливается

боль, возможно повреждение узла и развитие кровотечения.

1. При выраженном болевом синдроме спазмолитики: дротаве-

Уменьшение боли,

Госпитализация на

рин (но-шпа) 2% 2–4 мл в/в или платифиллин 0,2% 1–2 мл в/м.

восполнение ОЦК,

носилках. При отказе

2. При обильной рвоте ввести назогастральный зонд для посто-

коррекция АД.

от госпитализации —

янной аспирации желудочного содержимого.

актив в ЛПУ.

3.

Обеспечить надежный венозный доступ.

4.

Инфузионная терапия раствором Рингера (или его моди-

фикациями), скорость и объем инфузии зависят от степени

обезвоживания и уровня АД.

Острые нарушения мезентериального кровообращения (K55.0)

заболевания сердца (пороки сердца, аневризма, нарушения ритма) и сосудов.

me/medknigi

С целью повышения

При отсутствии артериальной гипотонии

Улучшение ми-

1.

Обеспечить надежный венозный доступ.

кроциркуляции в

АД не оправдано при-

2.

Инфузионная терапия: раствор Рингера (или его модифи-

мезентериальных

менение вазопрессо-

кации) 400 мл или декстран-40 (реополиглюкин) 400 мл в/в.

(брыжеечных)

ров в связи с возмож-

3.

При выраженном болевом синдроме спазмолитики: дро-

сосудах, дезинток-

ностью усугубления

таверин (но-шпа) 2% 2–4 мл в/в или платифиллин 0,2%

сикация.

ишемии кишечника.

1–2 мл в/м.

Восстановление

Госпитализация на

При артериальной гипотонии

системной гемо-

носилках.

1.

Оксигенотерапия (кислород 40–50 об%).

динамики (дости-

При отказе от госпита-

2.

При выраженном болевом синдроме: ингаляция закиси

жение АДсист более

лизации — актив через

азота (в соотношении с кислородом 1:1).

90 мм рт. ст., ЧСС

2 часа, при повторном

3.

Обеспечить надежный венозный доступ.

60–100 в 1 минуту).

отказе — актив в ЛПУ.

ХИРУРГИЯ

243

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

244

Продолжение табл.

1

2

3

4. Инфузионная и дезинтоксикационная терапия: раствор

Рингера (или его модификации) или декстран-40 (реопо-

лиглюкин) и/или ГЭК (рефортан или аналоги). Выбор пре-

парата и скорость инфузии определяются уровнем АД.

https://t

Острый парапроктит (K61)

1. При температуре тела 38–39,0ºС вопрос о необходимости

Снижение темпе-

Госпитализация на

применения жаропонижающих препаратов решается индиви-

ратуры тела (до

носилках.

дуально с учетом вида лихорадки («бледная» или «розовая»),

38,0ºС), коррекция

При отказе от госпи-

сопутствующих заболеваний, общего состояния больного.

АД.

тализации — актив в

При температуре тела выше 39,0˚С: парацетамол (панадол,

ЛПУ.

тайленол) 500–1000 мг внутрь или АСК 500–1000 мг внутрь или

метамизол натрия (анальгин) 50% 2 мл в/м.

me/medknigi

2.

https://t

Обеспечить надежный венозный доступ.

3.

Инфузионная дезинтоксикационная терапия: раствор Рин-

гера (или его модификации) 400–800 мл или реамберин 1,5%

400–800 мл в/в.

4.

При развитии септического шока — оказание помощи по

протоколу «Септический шок».

Инородные тела желудочно-кишечного тракта (Т18)

При отсутствии у пациента каких-либо жалоб на здоровье

—

Госпитализация пока-

медикаментозная помощь не требуется.

зана в случаях:

При развитии осложнений (кишечная непроходимость,

― проглатывания

перфорация, воспаление, перитонит и др.) оказание помощи

остроконечных ино-

проводят по соответствующим протоколам.

родных тел (иглы,

Рекомендации для пациентов, оставленных дома:

булавки, гвозди, круп-

В случаях проглатывания мелких предметов округлой

ные рыбные кости

формы, отсутствии каких-либо жалоб на здоровье, удов-

и т.д.), при которых

летворительном состоянии пациента (в том числе ребенка),

велика опасность раз-

отсутствии показаний для госпитализации необходимо

вития перфорации;

рекомендовать диету богатую клетчаткой (яблоки, кабачки,

— проглатывания

морковь, фасоль и др.) и контроль дефекации с целью выяв-

крупных (более 5 см)

ления проглоченного инородного тела в каловых массах.

предметов;

ХИРУРГИЯ

me/medknigi

245

https://t

246

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

Продолжение табл.

1

2

3

― проглатывания ино-

родного тела с целью

суицида;

.

— при развитии

осложнений.

me/medknigi

При отказе от госпи-

тализации — актив в

ЛПУ.

1. Купирования болевого синдрома: кеторолак (кеторол) 3%

Предупреждение

Больной может быть

1 мл или метамизол натрия (анальгин) 50% 2 мл в/в или в/м.

нарастания тром-

оставлен дома, если:

2. Антиагреганты: АСК 250 мг внутрь (предварительно раз-

боза и его рас-

― нет признаков тром-

жевать).

пространения по

боза глубоких вен;

3. При локализации тромбофлебита на бедре или при подо-

венозному руслу.

― воспалительный

зрении на тромбоз глубоких вен — антикоагулянты: гепарин

процесс локализуется

5.000 ЕД в/в или эноксапарин натрий (клексан) п/к (в тол-

ниже коленного су-

стую складку кожи на передней брюшной стенке) из расчета

става;

0,1 мл на 10 кг веса больного.

https://t

― нет значительного

Рекомендации для больных, оставленных дома:

1. Режим пациента с острым тромбофлебитом должен быть

повышения темпера-

активным.

туры тела и интокси-

2. С первых дней заболевания показано постоянное ношение

кации;

компрессионного трикотажа или бинтование эластическим

― больной достаточно

бинтом средней растяжимости от стопы до верхней трети

активен и обучаем.

бедра.

Показания для госпи-

3. С целью купирования болевого синдрома — НПВС: кето-

тализации:

.

— первичная локали-

профен (кетонал 5%, дексалгин 2,5%) мв по 2 мл 1–2 раза

в сутки или диклофенак (вольтарен, ортофен) в/м по 3 мл 1

зация тромбофлебита

раз в сутки. НПВС вводят в/м в течение 3 дней, в последую-

на бедре;

me/medknigi

— первичная локали-

щем переходят на прием препарата внутрь

4. Флебопротекторы курсом не менее 2 месяцев:

зация тромбофлебита в

― Детралекс по 2 таблетки 3 раза в день первые 4 дня, затем

верхней трети голени;

по 2 таблетки 2 раза в день следующие 3 дня, затем по 1 таб-

— развитие восходя-

летке 2 раза в день;

щего тромбофлебита

или

из дистальных отде-

― Флебодиа 600 по 1 таблетке утром 1 раз в день.

лов на верхнюю треть

5. Местное лечение: мази с гепарином (например, лиотон-

голени или бедро;

гель) и мази с НПВС (например, диклофенак).

— подозрение на тром-

Мази, содержащие гепарин, и мази, содержащие НПВС, раз-

боз глубоких вен ниж-

умно чередовать в течение дня, по два раза применяя одно и

них конечностей.

другое.

Госпитализация на

носилках (в положении

больного сидя или

лежа). При отказе от

госпитализации — ак-

тив в ЛПУ.

ХИРУРГИЯ

247