4 курс / Медицина катастроф / Руководство_по_скорой_медицинской_помощи_Для_врачей_фельдшеров

https://t

188

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

Продолжение табл.

1

2

3

При боли — ненаркотические анальгетики (анальгин, кеторо-

лак) внутрь. В течение всего времени пока сохраняется боле-

вой синдром — ношение ортеза.

Гемартроз коленного сустава (S83)

.

Гемартроз — скопление крови в полости сустава.

me/medknigi

Гемартроз часто сочетается с повреждением внутрисуставных структур. Самая частая локализация гемар-

троза — коленный сустав.

Опорные диагностические признаки гемартроза коленного сустава: факт травмы; сустав полусогнут; боль,

усиливающаяся при осевой нагрузке и попытке разогнуть ногу в коленном суставе; отек области сустава.

1. Обезболивание: кеторолак (кеторол) 3% 1 мл или трама-

Купирование бо-

Госпитализация на

дол (трамал) 5% 2 мл в/в, в/м.

левого синдрома,

носилках.

2. Шинирование от пальцев стопы до ягодичной складки и

иммобилизация

При отказе от госпи-

удобном для пострадавшего сгибании конечности в колен-

поврежденного

тализации — актив в

ном суставе.

сустава.

ЛПУ.

Вывихи

Вывих — стойкое смещение суставных концов сочленяющихся костей, за пределами их физиологической

подвижности, вызывающее нарушение функции сустава.

Абсолютные признаки вывиха: вынужденное положение конечности с пружинящей фиксацией вывихну-

той кости, при пальпации (иногда и визуально) определяется пустая суставная сумка, вывихнутая головка

кости находится в нетипичном для нее месте.

При вывихе необходимо проверить пульсацию артерий, кожную чувствительность и двигательную функ-

цию нижележащего отдела конечности, т.к. возможно повреждение нервно-сосудистого пучка.

Случай с подозрением на вывих следует расценивать как вывих с соответствующей лечебной тактикой!

https://t

Купирование

При первичном выви-

1. Обезболивание: при вывихах костей стопы, кисти или

нижней челюсти — кеторолак (кеторол) 3% 1 мл в/в, при

(уменьшение) бо-

хе или невозможности

первичных вывихах трубчатых костей — морфин 1% 1 мл

левого

вправления привычно-

в/в или трамадол (трамал) 5% 2 мл в/в; при вывихах бе-

синдрома, транс-

го вывиха — госпита-

дра — морфин 1% 1 мл в/в с последующим введением про-

портная иммоби-

лизация или доставка в

пофола (диприван) в/в по схеме.

лизация повре-

травмпункт.

2. Иммобилизация путем фиксации положения конечности

жденного сустава.

При отказе от госпи-

(без попыток вправления) с иммобилизацией поврежденно-

При привычных

тализации — актив в

.

вывихах — вправ-

ЛПУ.

го сустава, наложением транспортной шины или фиксирую-

щей повязки, моделируемых по форме вывихнутой конеч-

ление и иммобили-

При привычном вывихе

me/medknigi

в случае его вправления

ности. При этом необходимо иммобилизовать как минимум

зация сустава.

три сустава: поврежденный и два близлежащих (дистальный

на этапе СМП — обес-

и проксимальный).

печить иммобилиза-

3. При привычных вывихах нижней челюсти или плеча —

цию сустава и рекомен-

обезболивание, последующее вправление по принятой мето-

довать пострадавшему

дике, иммобилизация сустава.

обратиться в ЛПУ.

ТРАВМАТОЛОГИЯ

189

― деформацияhttps://tв области травмы.

190

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

Продолжение табл.

1

2

3

Относительные (косвенные) признаки перелома:

― боль;

― усиление боли в области травмы при осевой нагрузке;

― нарушение функции;

.

― вынужденное положение больного или поврежденной конечности;

Случай с подозрением на перелом следует расценивать как перелом с соответствующей лечебной тактикой!

me/medknigi

Переломы костей верхних конечностей (S42, S52, S62)

Перелом плеча:

Купирование

Переломы плеча,

— обезболивание: морфин 1% 1 мл или трамадол (трамал) 5%

(уменьшение)

костей предплечья —

2 мл в/м или в/в;

болевого синдро-

госпитализация. Пере-

― шинирование;

ма, транспортная

лом «луча в типичном

― при развитии травматического шока оказание помощи по

иммобилизация,

месте», костей кисти —

протоколу «Травматический шок».

восстановление

доставка в травмпункт.

Перелом костей предплечья, кисти:

гемодинамики.

При отказе от госпи-

— обезболивание: трамадол (трамал) 5% 2 мл или кеторолак

тализации — актив в

(кеторол) 3% 1 мл в/м или в/в;

ЛПУ.

― шинирование.

Переломы костей таза (S32.1—S32.5)

Симптоматика переломов костей таза определяется их локализацией и характером, а также сопутствую-

щими повреждениями.

Опорные диагностические симптомы:

— симптом Вернеля — усиление боли в области перелома при сдавлении гребней подвздошных костей в

поперечном направлении;

1. Обезболивание в зависимости от предполагаемого перело-

Купирование

Все больные подле-

ма: кеторолак (кеторол) 3% 1 мл или трамадол (трамал) 5%

(уменьшение) боле-

жат госпитализации

2 мл или морфин 1% 1 мл в/м или в

вого синдрома, вос-

на носилках или

.

намики, устранение

матрасе.

зационного матраца (при его наличии) При использовании

me/medknigi

жестких (непрогибающихся) носилок: придание постра-

гипоксии, объектив-

При отказе от госпи-

давшему положения Волковича («положение лягушки») с

ными критериями

тализации — актив в

подложенными под оба коленных сустава плотных валиков

этого являются:

ЛПУ.

высотой 50–60 см каждый (положение Волковича не обес-

АДсист более 90 мм

печивает иммобилизацию таза при переломах с нарушением

рт. ст., ЧСС 60—100

непрерывности тазового кольца, а лишь равномерно распре-

в 1 минуту, адек-

деляет нагрузку на мышечные группы).

ватное сознание и

3. При травматическом шоке оказание помощи по протоколу

дыхание, сатурация

«Травматический шок».

более 90%.

Переломы костей нижних конечностей (S72, S82, S92)

Перелом диафиза бедра:

Купирование

Переломы диафиза

― обезболивание: морфин 1% 1 мл или трамадол (трамал)

(уменьшение) бо-

бедра, диафиза голе-

5% 2 мл в/в;

левого синдрома,

ни, переломы обеих

― иммобилизация с помощью транспортных шин или ваку-

иммобилизация,

лодыжек, перелом

умного иммобилизационного матраса (при его наличии);

восстановление

внутренней лодыжки,

гемодинамики.

таранной кости,

ТРАВМАТОЛОГИЯ

191

https://t

192

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

Продолжение табл.

1

2

3

― при развитии травматического шока оказание помощи по

пяточной кости —

протоколу «Травматический шок».

госпитализация на

Перелом диафиза костей голени:

носилках или им-

― обезболивание: морфин 1% 1 мл или трамадол (трамал)

мобилизационном

5% 2 мл в/в;

.

матрасе. При отказе

― иммобилизация с помощью транспортных шин или ваку-

от госпитализации —

me/medknigi

актив в ЛПУ.

умного иммобилизационного матраса (при его наличии);

― при развитии травматического шока оказание помощи по

Перелом наружной

протоколу «Травматический шок».

лодыжки, костей

Переломы наружной или внутренней лодыжки, костей

предплюсны, плюсны,

стопы:

пальцев — доставка в

— обезболивание: трамадол (трамал) 5% 2 мл или кеторолак

травмпункт.

(кеторол) 3% 1 мл в/в;

― шинирование.

Перелом шейки бедра (S72.0)

Термин «перелом шейки бедра» подразумевает три вида переломов: переломы в области шейки, головки

или большого вертела бедренной кости.

Опорные диагностические признаки: факт травмы, боль в паховой области, наружная ротация стопы, уко-

рочение конечности.

1. Обезболивание: кеторолак (кеторол) 3% 1 мл или тра-

Купирование

Госпитализация на но-

мадол (трамал) 5% 2 мл в/м или в/в (выбор препарата

(уменьшение) бо-

силках при отсутствии

определяется выраженностью болевого синдрома, возрастом

левого синдрома.

противопоказаний к

больного и сопутствующими заболеваниями).

оперативному лече-

нию (риск анестезио-

https://t

логического пособия

и операции не может

превышать разумных

пределов) и согласии

больного на опера-

тивное лечение.

При наличии про-

.

тивопоказаний или

отказе больного от

me/medknigi

оперативного лече-

ния — актив в ЛПУ.

Множественные переломы ребер (S22.4)

1.

Удобно усадить (уложить) пострадавшего.

Купирование

Госпитализация в

2.

Наложение тампонирующей повязки (при наличии ран в

(уменьшение)

травматологический

области грудной клетки и наружного кровотечения).

болевого синдро-

стационар.

3.

Оксигенотерапия (кислород 40—50 об%).

ма, достижение

При отказе от госпи-

4.

Обезболивание: кеторолак (кеторол) 3% 1–2 мл в/в;

насыщения крови

тализации — актив в

при развитии или угрозе развития плевропульмонально-

кислородом более

ЛПУ.

го шока — фентанил 0,005% 2–4 мл или трамадол (трамал)

90%, восстановле-

5% 2 мл в/в, для потенцирования аналгезии — ингаляция

ние гемодинамики.

закиси азота в соотношении с кислородом 1:1 (при тяжелой

травме груди с дыхательной недостаточностью и цианозе

кожи [насыщение крови кислородом менее 90%] проведение

ингаляции закиси азота противопоказано).

ТРАВМАТОЛОГИЯ

193

https://t

194

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

Продолжение табл.

1

2

3

5. При травматическом шоке — оказание помощи по прото-

колу «Травматический шок».

6. При наличии реберного клапана с целью его фиксации на

время транспортировки — наложение давящей повязки.

.

Ушиб и разрыв легкого (S27.3)

me/medknigi

Ушиб легкого — кровоизлияние в легочную ткань (нередко под «реберным клапаном» при множественных

переломах ребер) с отеком и обструкцией бронхиол и нарушением газообмена.

Опорными симптомами ушиба легкого являются: факт травмы, кровохарканье (выделение алой, пенистой мо-

кроты с кашлем); нарастание ОДН (при отсутствии подкожной эмфиземы, признаков пневмо- и гемоторакса).

Разрыв легкого — разрыв легочной ткани.

Часто провести полный осмотр таких пострадавших невозможно из-за беспокойства (при отсутствии

шока может развиваться психомоторное возбуждение), резкой болезненности грудной клетки в области

переломов, одышки, подкожной эмфиземы.

Опорными симптомами разрыва легкого являются: факт травмы, легочное кровотечение (при кашле выде-

ляется одномоментно [«полным ртом»] примерно 50 мл крови и более); гемопневмоторакс, кровохарканье

(для постановки диагноза достаточно 1 из этих признаков).

1. Оксигенотерапия (кислород 40–50 об%).

Достижение на-

Максимально быстрая

2. При переломах костей грудной клетки обезболивание: ке-

сыщения крови

доставка в стационар,

торолак (кеторол) 3% 1–2 мл в/в, при развитии или угрозе

кислородом более

при наличии легочного

развития плевропульмонального шока — фентанил 0,005%

90%, купирование

кровотечения — на но-

2–4 мл в/в.

(уменьшение) бо-

силках с приподнятым

3. Наложение тампонирующей повязки (при наличии ран в

левого синдрома,

ножным концом. При

области грудной клетки и наружного кровотечения).

стабилизация ге-

отказе от госпитали-

4. Профилактика и лечение фибринолиза: транексамовая

модинамики.

зации — актив в ЛПУ.

ставляет угрозу для жизни и здоровья пострадавшего.

https://t

1. Выполнение жизненно важных лечебных мероприятий:

Купирование

Выполнение жизнен-

— восстановление проходимости ВДП: эвакуация слизи

болевого синдро-

но важных лечебных

.

ма, достижение

мероприятий на месте

и/или рвотных масс из полости рта, введение воздуховодов

(трубка «Combitube» или ларингеальная маска);

насыщения крови

происшествия и мак-

— устранение гипоксии: при сатурации менее 90% — окси-

кислородом более

симально быстрая до-

генотерапия (кислород 40–50 об%), при ЧД менее 10–12 в

90%, стабилизация

ставка пострадавшего

1 минуту или сатурации менее 85% на фоне оксигенотера-

гемодинамики.

в травматологический

пии — ВВЛ; при апноэ — ИВЛ;

центр на носилках,

— остановка наружного кровотечения.

иммобилизационном

На проведение этих мероприятий должно быть затрачено не

матрасе или спиналь-

более 3–4 минут! Эти мероприятия проводят одновременно

ном щите. Во всех

с диагностическими!

случаях сообщить в

2. Обеспечить надежный венозный доступ.

приемное отделение

3. Обезболивание, инфузионная терапия, применение ГКС

стационара о тран-

по протоколу «Травматический шок».

спортировке постра-

4. Иммобилизация мест переломов с помощью спинального

давшего с политрав-

щита, транспортных шин или вакуумного иммобилизацион-

мой!

ного матраса (при его наличии).

ТРАВМАТОЛОГИЯ

me/medknigi

195

https://t

196

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

Продолжение табл.

1

2

3

5. Профилактика и лечение фибринолиза: транексамовая

кислота (транексам) в/в из расчета 10 мг/кг (0,2 мл 5% рас-

твора на 1 кг веса больного) со скоростью 1 мл/мин.

.

Травма живота (S36)

Все травмы живота делят на:

me/medknigi

— травмы без повреждения внутренних органов;

— травмы с повреждением полых органов (желудок, кишечник, мочевой пузырь, желчный пузырь);

— травмы с повреждением паренхиматозных органов (печень с нарушением и без нарушения целостности

капсулы, селезенка с нарушением и без нарушения целостности капсулы, поджелудочная железа, почки);

— травмы с повреждением кровеносных сосудов (магистральные артерии и вены, сосуды брыжейки, саль-

ника, забрюшинного пространства).

Диагностика травмы живота с повреждением паренхиматозных органов или кровеносных сосудов осно-

вывается на информации о механизме травмы и клинической картине внутрибрюшного кровотечения.

Диагностика травмы с повреждением полых органов основывается на информации о механизме травмы и

клинической картине перитонита (однако клиника перитонита не всегда отчетлива сразу после травмы даже

при изолированной травме живота и, тем более, при сочетанной, на фоне шока или острой кровопотери).

1. В случае удовлетворительного состояния пострадавшего

Восполнение ОЦК,

На этапе СМП эф-

медикаментозная терапия на этапе СМП не требуется.

дезинтоксикация.

фективно восполнить

2. При развитии геморрагического шока — оказание помощи

ОЦК у пострадавших

по протоколу «Геморрагический шок».

с кровотечением при

3. При выраженном болевом синдроме: фентанил 0,005%

повреждении паренхи-

2 мл в/в.

матозных органов не-

4. При перитоните:

возможно, поэтому

https://t

задерживать госпита-

— обеспечить надежный венозный доступ;

— инфузионная дезинтоксикационная терапия: раствор

лизацию с целью про-

Рингера (или его модификации) 400–800 мл или реамберин

ведения инфузионной

1,5% 400–800 мл и/или декстран-60 (полиглюкин) 400 мл

терапии недопустимо.

или ГЭК (рефортан или аналоги) 400 мл в/в.

Госпитализация на

носилках.

При отказе от гос-

.

питализации — актив

через 2 часа, при по-

me/medknigi

вторном отказе — ак-

тив в ЛПУ.

1. При ранениях брюшной стенки обработка раны на этапе

Профилактика

Все пострадавшие с

СМП проводится по протоколу «Раны».

вторичного инфи-

ранениями передней

2. В случаях выпадения из раны частей сальника или петель

цирования раны.

брюшной стенки

кишечника их обкладывают стерильными салфетками,

Купирование бо-

подлежат госпитали-

обильно пропитанными стерильным 0,9% раствором натрия

левого синдрома,

зации. При отказе от

хлорида), сверху закрывают стерильной салфеткой. При

коррекция АД.

госпитализации — ак-

кровотечении из выпавших наружу органов брюшной

тив в ЛПУ.

ТРАВМАТОЛОГИЯ

197